Evaluación frustrada de dos intervenciones educativas sobre la prescripción de coxib en un área de salud

Sr. Director:

Quienes hemos desarrollado intervenciones educativas con el objetivo de mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en atención primaria conocemos las limitaciones para la evaluación de su efectividad que encontraron Rosich et al¹, en la evaluación de una intervención de mejora de la utilización de los coxib. En nuestro caso, y ante el rápido incremento en el consumo de coxib en nuestro Departamento Sanitario, que hacía sospechar una importante sobreutilización, desarrollamos en junio de 2001 una intervención educativa, mediante el método de sesiones grupales, en los centros de salud del actual Departamento 14 de la Agencia Valenciana para la Salud. La evaluación prevista de la misma fue imposible, al publicarse en septiembre las alertas de diversas agencias de medicamentos, incluida la de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), que produjeron una caída en el consumo de coxib (fig. 1) similar a la descrita para el Sector del Alt Penedés-Garraf¹ o para el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS)².

El repunte en el consumo de coxib a los pocos meses (presumiblemente motivado por la labor «educativa» de los delegados de la industria farmacéutica en respuesta a la alerta y la caída del consumo) nos llevó a desarrollar una segunda intervención de características similares a la primera en abril de 2002. La evaluación de la efectividad de esta segunda intervención se frustró de nuevo, en esta ocasión por la implantación del visado de estos fármacos en julio, que fue seguida de un brusco descenso en su consumo (fig. 1), como se describe en el comentario de Peiró² que acompañaba el citado artículo.

Aunque, como señala Peiró², hay otros modos de evaluar la efectividad de las intervenciones, que pueden incluir la presencia de un grupo control, en la práctica habitual de los servicios de farmacia de atención primaria (y al margen de los problemas de la aleatorización, el enmascaramiento, el número de centros, la contaminación, etc.), práctica que forma parte de la gestión cotidiana del SNS, no suele ser factible excluir de una intervención de mejora de la prescripción a algunas poblaciones. Eso puede realizarse en un proyecto de investigación concreto³, pero en ese caso el resultado no necesariamente será extrapolable a la efectividad de la intervención en condiciones reales, que es más fácil de valorar -salvo que coincidan otras intervenciones importantes, como ha sucedido en este caso- mediante estudios evaluativos antes-después (obviamente, y si es posible, usando un grupo control no intervenido que puede proceder de otro departamento de salud).

A este respecto, en el comentario al artículo² se utiliza como grupo control el territorio intervenido, los datos de prescripción de coxib para el conjunto del SNS, datos que incluyen los de intervenciones como la de Rosich et al¹, y la realizada por nosotros. Cabe especular sobre cuántas intervenciones educativas -aun de distinta índole- se estaban realizando sobre los coxib en el SNS en el período previo a la alerta de la AEMPS. En aquel momento muchos boletines informativos sobre novedades terapéuticas recomendaban limitar el uso de coxib por la escasa evidencia científica que les daba soporte y su poca experiencia de uso y, probablemente, los servicios de farmacia de atención primaria centraron buena parte de sus actividades educativas sobre estas moléculas. Es posible que el conjunto de estas «intervenciones» creara el entorno necesario para limitar el crecimiento de los coxib y favorecer el impacto de la alerta de la AEMPS.

La eficacia de las intervenciones educativas para mejorar la práctica clínica ha sido examinada en algunas revisiones sistemáticas^4,5. La conclusión de estos trabajos podría ser que, aun no habiendo ninguna receta mágica, hay una amplia gama de intervenciones que, usadas adecuadamente, pueden aportar mejoras importantes en la práctica profesional y en los resultados. Adicionalmente, y más allá de que en el trabajo concreto de Rosich et al¹ se haya podido atribuir o no parte de los cambios en la prescripción de coxib a la intervención educativa desarrollada, la descripción de la experiencia de intervención tiene un importante valor para los que trabajamos en este campo. En nuestro caso, nos permite ver que dos territorios diferentes, con similar volumen de población, tenían un perfil de prescripción muy parecido, y respondieron también de forma muy parecida a las diferentes intervenciones (educativas, alertas, visados) que se sucedieron en el caso de los coxib, aspectos que sugieren que un conjunto de intervenciones permite reconducir unos elevados niveles de prescripción -que en agregado sugieren inadecuación- a cifras más razonables.

Bibliografía

1. Rosich I, Soler M, Tomàs R, Crusat MD. Utilización de coxibs: una estrategia de intervención en la atención primaria. Gac Sanit. 2005;19:229-34.

2. Peiró S. Comentario: complejidades en la evaluación de intervenciones complejas. Gac Sanit. 2005;19:234-7.