ABSTRACT

Objectives: Most studies on the costs of assisted reproductive technologies (ART) identify the total cost of the procedure with the direct cost, without considering important items such as overhead or intermediate costs. The objective of this study was to determine the cost per ART procedure in a public hospital in 2003 and to compare the results with those in the same hospital in 1998.
Methods: Data from the Human Reproduction Unit of the Virgen de las Nieves University Hospital in Granada (Spain) from 1998 and 2003 were analyzed. Since the total costs of the unit were known, the cost of the distinct ART procedures performed in the hospital was calculated by means of a methodology for cost distribution.
Results: Between 1998 and 2003, the activity and costs of the Human Reproduction Unit analyzed evolved differently. Analysis of activity showed that some techniques, such as intracytoplasmic sperm injection, were consolidated while others, such as stimulation without assisted reproduction or intracervical insemination were abandoned. In all procedures, unit costs per cycle and per delivery decreased in the period analyzed.
Conclusions: Important changes took place in the structure of costs of ART in the Human Reproduction Unit of the Virgen de las Nieves University Hospital between 1998 and 2003. Some techniques were discontinued, while others gained importance. Technological advances and structural innovations, together with a «learning effect», modified the structure of ART-related costs.

Keywords: Cost per procedure. Assisted reproduction. Health technology.

Introducción

La esterilidad se define como la incapacidad para concebir tras un año de relaciones sexuales sin uso de anticoncepción. La Organización Mundial de la Salud la considera una enfermedad, desde el punto de vista de una «alteración de la normalidad en el proceso reproductivo de una pareja». La incidencia aproximada es de un 10-15%, estimándose¹ que en España afecta a unas 600.000 parejas en edad reproductiva. Las técnicas de reproducción asistida (TRA) son un conjunto de procedimientos en los cuales el equipo médico colabora en la fecundación, que sustituyen o complementan al contacto sexual para que la fecundación ocurra cuando ésta no puede producirse naturalmente. El desarrollo de estas técnicas ha aumentado las posibilidades de tratamiento efectivo y constituyen una opción fundamental para las parejas estériles, con indicaciones cada vez mayores, por lo que se utiliza con mayor frecuencia. En la actualidad, en España se realizan aproximadamente 30.000 ciclos anuales de reproducción asistida, de los que cerca de un 75% se lleva a cabo en el sector privado, de forma que son los pacientes los que pagan el coste total de los procedimientos médicos y la medicación².

Las TRA no han sido ajenas a la tendencia general del contexto sanitario actual, caracterizado por la constante introducción y adopción de costosas innovaciones tecnológicas, por lo que el análisis de los aspectos económicos relacionados con estos tratamientos ha recibido un elevado interés en los últimos años^3-9. Pero en la mayoría de los estudios sobre costes de TRA se identifica el coste total del procedimiento con el coste directo, sin considerar otros importantes elementos, como los costes estructurales o intermedios¹⁰.

Actualmente, la contabilidad analítica de los hospitales permite identificar sin dificultad los costes por proceso de la práctica totalidad de la actividad realizada en los hospitales. No obstante, aún persisten lagunas en la información proporcionada, concretamente las actividades de carácter mixto, donde intervienen centros diagnósticos y clínicos, quedan excluidas de estos sistemas de contabilidad analítica. Las TRA, que suponen gran parte de la actividad de la unidad de reproducción, presentan esta peculiaridad, lo que hace necesaria la aplicación de una metodología específica del cálculo de coste por proceso de las TRA⁵ no catalogadas en el sistema de contabilidad analítica en un hospital público.

Finalmente, asumiendo que tanto la cartera de servicios como los costes de las prestaciones se encuentran determinados por la tecnología y sus avances, y que el elevado dinamismo del proceso de incorporación de nuevas tecnologías tiene una repercusión directa en la estructura de costes de la asistencia sanitaria, el análisis de éstos se debe entender como un proceso recursivo.

Así, el objetivo del presente trabajo es el cálculo de costes por proceso de las TRA en un hospital público de Andalucía en el año 2003 y su comparación con los resultados de 1998⁵, mediante la exploración de la repercusión de los cambios tecnológicos en la estructura de costes.

- Costes indirectos de centros centrales: quirófano, medicina preventiva, análisis clínicos. No se considera el coste de farmacia porque en estos procesos no es un coste hospitalario, soportado por la seguridad social con copago de los pacientes.

- Costes indirectos de centros básicos: limpieza, mantenimiento, seguridad, personal subalterno, lavandería, admisión, administración y formación.

Las fuentes de datos son el sistema de contabilidad analítica, COAN-HyD, y el catálogo de Unidades Relativas de Valor (URV) de pruebas analíticas del hospital.

Procedimiento: metodología de cálculo de costes

Partiendo del coste total de la URH proporcionado por el COAN-HyD (tabla 1), calculamos el coste por proceso de las TRA no catalogadas en el sistema de contabilidad analítica. Para ello, en primer lugar diferenciamos entre consumos realizados de forma genérica por la Unidad de Reproducción Asistida y consumos imputables a procesos concretos, que serán distribuidos de forma diferente.

Los costes genéricos incluyen costes de personal, algunos fungibles (en adelante fungibles genéricos), medicina preventiva y centros básicos, mientras los costes específicos son otros fungibles (en adelante fungibles específicos), pruebas, quirófano y semen de donante fácilmente asignables a cada proceso. La metodología de asignación de costes se representa de forma esquemática en la figura 1.

Los costes unitarios aplicados a cada uno de los conceptos de costes están expresados en unidades monetarias corrientes, es decir, a los costes del año correspondiente según la contabilidad analítica del centro. Por lo tanto, los valores reflejados en las tablas y los comentarios efectuados en los apartados de Resultados y Conclusiones están referidos a dichos valores. En la discusión final comentaremos las repercusiones de convertir los costes de 1998 a precios constantes de 2003 mediante la aplicación de la tasa de variación acumulada del IPC en el período estudiado. Las tablas 2 y 3 ofrecen la comparación entre ejercicios con los costes expresados en unidades monetarias corrientes y en unidades monetarias constantes de 2003.

Distribución de costes genéricos

Se realiza en los siguientes pasos:

1. Diferenciar la actividad de la URH clínica y de laboratorio. La actividad clínica de la URH incluye consultas, cirugía, controles, punciones y transferencia. La actividad de laboratorio incluye pruebas (seminogramas, test hormonales), congelación y descongelación de semen y embriones, preparación de cultivos e inseminación. La actividad de la URH se distribuye entre clínica y de laboratorio según coeficientes estimados y consensuados por el personal de la URH del HUVN. El personal dedicado a la actividad clínica estima en 1/5 de jefe de servicio, 1/5 de supervisora, 3 FEA, 2,5 enfermeras, 1,5 auxiliares y 1 secretaria. En cuanto al personal de laboratorio se ha incluido 1/10 de jefe de servicio, 1 FEA, 1,5 enfermeras y 2,5 auxiliares.

Los costes de centros básicos (limpieza, mantenimiento, seguridad, personal subalterno y formación) se asignan 3/4 a la actividad clínica y 1/4 a laboratorio. Los costes de admisión se han repartido 2/3 a clínica y 1/3 a laboratorio. Los costes de lavandería se imputan por completo a la actividad clínica. Los costes de medicina preventiva de asignan en 3/4 y 1/4 a actividad clínica y de laboratorio, respectivamente. Los costes de amortización de los equipamientos y del resto del inmovilizado no se han incluido en este estudio debido a que no aparecen registrados en la contabilidad analítica del centro. Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta, especialmente a la hora de comparar los costes unitarios calculados con los de otros estudios o centros hospitalarios. No obstante, al objeto de comparar la evolución de la estructura de costes entre 1998 y 2003, la no inclusión de los costes de amortización no supone una limitación, puesto que no se incluyen en ninguno de los períodos analizados.

2. A partir de la clasificación anterior, se distribuye la actividad clínica y de laboratorio total entre los procesos considerados según el porcentaje de actividad que cada una de ellas supone sobre la actividad total de la unidad.

La actividad clínica se ha distribuido mediante una ponderación del tiempo dedicado por el personal clínico a las diferentes actividades de la Unidad de Reproducción, para lo cual se ha tenido en cuenta el tiempo de cada actividad y el número de actividades realizadas (tabla 4).

Para el cálculo de la actividad del laboratorio se utilizó el sistema propuesto por la Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos (SEDIGLAC)¹² basado en el cálculo de unas unidades genéricas de reparto de costes de personal denominadas UPAL (Unidad de Proceso Asistencial de Laboratorio), que resultan de la suma de la actividad asistencial facultativa (AF) orientada a resultados de pacientes y de la actividad de proceso técnico (UPT) que incluye toda la actividad propia del personal técnico, y la parte de la actividad del facultativo orientada a las técnicas (validación de controles, revisión de problemas, etc.) (tabla 5).

Distribución de costes específicos

Los costes específicos (quirófano, pruebas y semen congelado) se imputaron a los procesos de forma directa. Partiendo del coste por unidad de consumo (fungible utilizado, prueba realizada o unidad de semen) y conociendo el número de procesos realizados, obtenemos el coste total por proceso. Los costes de fungibles específicos que se utilizan en procesos concretos se imputan según la actividad de cada proceso. Las pruebas previas a la inclusión en el tratamiento, comunes a todos los procesos (dos seminogramas con test de selección de espermatozoides móviles, serologías a los dos miembros de la pareja, analítica básica, cultivos cervicovaginales, histerosalpingografía y cariotipo) se realizan una vez por pareja, por lo que su coste se distribuye entre todos los ciclos realizados. Los costes de semen congelado se asignan por ciclo de IAD realizado, y los costes de quirófano por ciclo de FIV e ICSI, es decir, las TRA que hacen uso de estas instalaciones.

En el año 2003, los costes específicos de las TRA (fungible específico, pruebas, semen y quirófano) suponen un 56,24% sobre el total, frente al 42,69% que representan los costes genéricos. Por tipo de gasto, el mayor porcentaje corresponde al de personal, con un 36,03%, seguido del fungible específico, con un 16%.

Los costes totales que suponen las técnicas de reproducción asistida (TRA) en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves en el año 2003 ascienden a 960.808,77 € (tabla 2), lo que supone un incremento del 14,89% respecto a 1998, correspondiendo los mayores aumentos a fungible (250,16%) y costes indirectos (medicina preventiva y centros básicos con aumentos del 192,46 y el 58,12%, respectivamente). Los costes de quirófano, pruebas y semen se reducen en 2003 respecto a 1998 (-45,42; -35,08 y -26,65%, respectivamente).

Por proceso, ICSI supone la mayor parte del total de TRA, con un coste agregado de 605.570,31 € (63,03% sobre el total), seguido de IAC, FIV y, finalmente, IAD. Respecto a 1998, el mayor incremento en los costes totales se observa en la técnica ICSI (572,85%), con un aumento también en el coste total de IAD-IU, aunque de forma más moderada (172,63%). El resto de procesos analizados ha seguido una tendencia contraria, con una disminución en su coste total.

En cuanto a la actividad, globalmente, el número de ciclos realizados ha aumentado en un 17,24%, correspondiendo los mayores aumentos a la técnica ICSI (885,42%) y a IAD-IU (196,55%). Por su parte, ha disminuido la actividad en IAC y FIV (-14,72 y -56,16%, respectivamente), desapareciendo las técnicas ciclo sin RA e IAD del catálogo de actividad realizadas por la URH-HUVN. En cuanto al número de partos , se observa un incremento del 67% para el conjunto de TRA, con un aumento en el número de partos en todas las técnicas excepto en FIV, que disminuye. El mayor incremento en número de partos se observa en la técnica ICSI, que pasa de solamente 8 partos al año en 1998 a 85 partos en 2003 (tabla 3).

2. La metodología de cálculo de costes utilizada permite identificar las causas de la diferencia de costes entre los años considerados. Los principales cambios los podemos clasificar en organizativos y tecnológicos. Entre los primeros podemos destacar dos: la disminución en los costes de quirófano, debido a la sustitución del uso de estas instalaciones por unas salas acondicionadas para la realización de estas intervenciones, y menos costosas que los quirófanos; y la supresión de la figura del jefe de sección. El cambio técnico tiene su reflejo en las diferencias en actividad por TRA entre ambos años, observándose que las técnicas de estimulación sin reproducción asistida y de IAD-IC, en uso en 1998, no se realizan en 2003, debido a la sustitución por las técnicas IAC e IAD-IU, respectivamente, de mayor efectividad que las anteriores. El desuso de la técnica IAD-IC responde a evidencias sobre mejores resultados, en el donante, de la inseminación intrauterina respecto a la cervical²¹. Razones organizativas también respaldan este cambio de estrategia: en la inseminación intrauterina se realiza un máximo de 4 ciclos, mientras que en la intracervical se realizan hasta 6²², lo que, junto con la escasez de semen de donante por falta de donantes en nuestro medio, ha llevado a considerar que la estrategia más ahorradora de semen es la IAC-IU, manteniendo la misma efectividad. También se ha producido un aumento en el número de ciclos ICSI realizados, que han sustituido en gran parte la actividad en ciclos de FIV. Probablemente, esta sustitución se deba a que en 1998 la técnica ICSI estaba en fase de introducción, mientras que en la actualidad ya es una técnica ampliamente consolidada.

3. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, la variación acumulada del IPC durante el período 1998-2003 fue del 17,3%. Si aplicamos esta tasa de actualización a los datos de coste de 1998, el coste total de este ejercicio (980.951,72 €) supera al coste total del año 2003 (960.808,77 € ). Lógicamente, este incremento derivado de la utilización de costes actualizados es de aplicación directa a los costes unitarios calculados tanto por ciclo (tabla 2) como por parto (tabla 3). Al operar con magnitudes monetarias equivalentes, las ganancias de eficiencia comentadas con anterioridad quedan notablemente amplificadas. La reducción del coste medio por parto pasa a ser de un 41,38% a lo largo del período, frente a la reducción del 31,24% resultante con los costes valorados en términos corrientes.

4. El caso de las TRA constituye un claro ejemplo de cómo los cambios en la estructura de costes de los servicios o unidades obedecen a la incorporación de nuevas tecnologías, bien de carácter técnico en la práctica clínica (nuevas técnicas) o bien de carácter organizativo (abandono del uso de quirófanos). Por lo tanto, desde un punto de vista retrospectivo, la evaluación de los costes totales de una unidad clínica requiere un análisis exhaustivo de los cambios (cuantitativos y cualitativos) producidos en su actividad. Desde la perspectiva planificadora, resulta sumamente útil estimar la repercusión en costes que tendrá la incorporación de una nueva técnica.

Dirección para correspondencia:
Dr. José Luis Navarro Espigares.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Avda. de la Fuerzas Armadas, 2.
18014 Granada. España.
Correo electrónico: josel.navarro.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido: 26 de octubre de 2005.
Aceptado: 7 de febrero de 2006.