REVISIÓN

 

Revisión estructurada de los cuestionarios y escalas que miden la actividad física en los adultos mayores y ancianos

Structured review of physical activity measurement with questionnaires and scales in older adults and the elderly

 

 

Josep Adolf Guirao-Goris^a, Julio Cabrero-García^b, J. Patricia Moreno Pina^c y Carmen Luz Muñoz-Mendoza^b

^aEscola Universitària d'Infermeria La Fe, Valencia, España
^bDepartament d'Infermeria, Universitat d'Alacant, Alicante, España
^cServicio Murciano de Salud, Murcia, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Conocer los diferentes cuestionarios y escalas que miden la actividad física, atendiendo a sus diferentes aspectos conceptuales, propiedades psicométricas y normas de aplicación.
Método: La revisión incluyó artículos originales que utilizaban algún cuestionario para valorar la actividad física en los adultos mayores y ancianos. Se consultaron las bases de datos CINAHL y MEDLINE de 1993 a 2007. Los estudios seleccionados debían aportar información sobre uso, desarrollo o propiedades psicométricas de la medida. Se seleccionaron instrumentos utilizados en población mayor de 45 años. Se excluyeron los que evaluaban actividad física mediante estimación directa, métodos complejos o medidas de desempeño físico.
Resultados: La búsqueda produjo 166 referencias y se identificaron 36 instrumentos. La mayoría cuantificaba la actividad física, y minoritariamente la autoeficacia y el estado de cambio de conducta. Los instrumentos son autoadministrados en la mitad de los casos. La fiabilidad más evaluada fue test-retest. En 14 instrumentos se estudió la validez de criterio, 11 con al menos dos métodos alternativos de medición. La validez de constructo fue evaluada en 26 instrumentos. Sólo tres instrumentos muestran sensibilidad al cambio (YPAS, CHAMPS y Exercise Stage of Change) además de fiabilidad y validez.
Conclusiones: El cuestionario Exercise Stage of Change, que mide la disposición al cambio, muestra sensibilidad al cambio y un índice de fiabilidad que permite su uso individual. Los cuestionarios 7Day PAR y la versión española del Modified Baecke Questionnaire, que estiman la actividad física, pueden usarse con fines individuales aunque no se estudió la sensibilidad al cambio en ninguno. En general, los instrumentos analizados no valoran las actividades de intensidad ligera.

Palabras clave: Actividad física. Actividad motora. Reproducibilidad de resultados. Cuestionarios. Escalas. Sedentarismo. Estilos de vida.

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ABSTRACT

Objective: To characterize the distinct questionnaires and scales used to measure physical activity, their conceptual frameworks, psychometric properties and application norms.
Method: The review included original articles that used questionnaires or scales to assess physical activity in older adults or the elderly. The CINAHL and MEDLINE databases were consulted for the years 1993 to 2007. The studies selected had to provide information on the use, development and psychometric properties of the instruments. Instruments used in the population aged more than 45 years old were included. Articles that assessed physical activity by direct estimation, complex methods, or physical performance were excluded.
Results: The search produced 166 references and 36 instruments were identified. Most of the studies quantified physical activity, and a minority assessed self-efficacy in physical activity performance and the stage of change. Half of the instruments were self-administered. The most frequently studied reliability was test-retest. Criterion validity was studied in 14 instruments, and 11 of these used at least two alternative methods of measurement. Construct validity was assessed in 26 instruments. Responsiveness was evaluated in only three instruments (YPAS, CHAMPS and Exercise Stage of Change) in addition to reliability and validity.
Conclusions: The Exercise Stage of Change questionnaire showed responsiveness and sufficient reliability to allow individual use. The 7Day PAR questionnaire and the Modified Baecke Questionnaire (Spanish version), which evaluate physical activity, can be used on an individual basis, although their responsiveness has not been studied. In general, the instruments analyzed do not assess mild intensity activities.

Key words: Physical activity. Motor activity. Reproducibility of results. Questionnaires. Scales. Sedentary lifestyle. Lifestyle.

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Introducción

La actividad física se ha mostrado como un hábito de vida que se relaciona con una menor incidencia de morbimortalidad cardiovascular^1,2. Otras investigaciones³ describen el enorme beneficio que pueden proporcionar la actividad y el ejercicio físico, tanto en las personas sanas como en aquellas con alguna enfermedad crónica, como hipertensión, diabetes mellitus y dislipidemias. También se ha asociado con la prevención del cáncer de colon, de mama y de los órganos reproductores femeninos. Además, psicológicamente, la actividad física alivia la ansiedad y la depresión, ayuda a mejorar la propia imagen y la autoestima, y mejora la calidad del sueño y la calidad de vida relacionada con la salud⁴.

La actividad física comprende cualquier actividad muscular que incremente el gasto energético de forma sustancial⁵. Esto incluye actividades habituales de la vida diaria que implican movimiento corporal, como caminar, ir en bicicleta, subir escaleras, hacer las tareas del hogar y comprar.

El ejercicio es un esfuerzo planificado e intencionado, al menos en parte, para mejorar la forma física y la salud. Puede incluir actividades como andar a paso ligero, bicicleta, aeróbic y quizás algunas aficiones activas como la jardinería y los deportes competitivos⁶. El concepto de deporte difiere entre Norteamérica y algunos países europeos. En Norteamérica, el deporte implica necesariamente competición, mientras que en Europa incluye además actividades de ocio como pasear o ir en bicicleta⁷.

Desde un punto de vista cuantitativo, la actividad física se ha definido como «al menos 150 min de actividad física moderada por semana»⁸. El sedentarismo se ha definido como la realización de actividad física, tal como caminar a paso rápido, realizar tareas en el jardín o tareas domésticas pesadas, menos de tres veces a la semana⁹. El sedentarismo ha sido incluido como diagnóstico de enfermería por NANDA - Internacional¹⁰. Este diagnóstico se define como un hábito de vida que se caracteriza por una actividad física baja (menos de 90min de actividad física moderada semanal) y que puede conllevar un riesgo para la salud^11,12.

La prevalencia del sedentarismo es alta en la Unión Europea¹³. En Latinoamérica¹⁴, más de dos terceras partes de la población no sigue las recomendaciones de los niveles de actividad física para obtener beneficios para la salud, y en España el hábito sedentario afecta a un 40,38% de la población española mayor de 16 años¹⁵. La proporción de españoles que presenta una mala actitud de cambio hacia la actividad física es superior a la del resto de la Unión Europea¹⁶. Estos patrones de actividad física no se distribuyen de forma homogénea en la población sino que se asocian a la clase social, los estudios realizados o los ingresos económicos¹⁷.

Los patrones de actividad se pueden determinar por diferentes vías de estimación directa o compleja: la calorimetría directa, el agua doblemente marcada, sensores de movimiento, acelerómetros, registradores del ritmo cardiaco, medidores de consumo de oxígeno, observación directa por observadores entrenados o valoraciones de la ingesta de alimentos⁷. De todos estos métodos, el de agua doblemente marcada (Double Labely Water [DLW]) se considera como un buen estimador del gasto energético¹⁸.

Estos métodos se consideran complejos y costosos, por lo que también se han desarrollado cuestionarios que estiman la actividad física de la persona. Por una parte encontramos un tipo de cuestionarios que podríamos denominar de detección de la actividad física, que identifican la actividad física realizada y cuyo resultado suele ser una clasificación global de los sujetos (activo-inactivo). Otro tipo de cuestionarios son los que cuantifican la actividad física identificando la intensidad, la frecuencia, la duración y la cantidad total de actividad física desarrollada¹⁹, y cuyo resultado suele ser un índice (unidades de ejercicio) o una variable continua en MET/min⁷. Un MET (equivalente metabólico) se define como la tasa de gasto energético necesaria para mantenerse sentado en reposo. Los MET equivalen a 1kcal por kilo de peso corporal y hora, o a 3,5ml de oxígeno por kilo de peso corporal y minuto²⁰.

Además de este grupo de cuestionarios, existen otros que miden también otros aspectos importantes de la conducta de actividad física. En un esfuerzo por entender mejor los factores que influyen en la realización de actividad física, desde la teoría social cognitiva se han descrito variables que influyen en esta conducta. Estas variables son la autoeficacia, la confianza en la propia capacidad para ser habitualmente activo, el apoyo social para realizar actividad física y las expectativas que se tienen sobre los efectos positivos o negativos de aumentar la actividad física²¹. Por otra parte, la predisposición para realizar actividad física es un constructo que se ha mostrado básico en las estrategias de intervención, además de correlacionarse directamente con el grado de actividad física realizada^22,23.

En el presente estudio se pretende revisar los diferentes cuestionarios y escalas utilizados para medir la actividad física y la predisposición a realizarla atendiendo a sus aspectos conceptuales, propiedades psicométricas y normas de aplicación. La evidencia sobre los contenidos y las propiedades métricas de estos instrumentos puede constituir una guía que oriente a los investigadores a la hora de decidir qué medida utilizar.

 

Método

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda fue diseñada para recuperar el mayor número de referencias relacionadas con la medida de la actividad física (cuantificación, disposición al cambio, expectativas y autoeficacia en su práctica) mediante cuestionarios. Para ello se utilizaron diferentes palabras clave (Physical activity, Exercise, Sport, Questionnaire, Scale, Assessment, Validity, Reliability, Reproducibility, Responsiveness).

Se consultó en CINAHL y MEDLINE por ser dos bases de datos que indexan un alto porcentaje de la producción mundial en ciencias de la salud. La consulta se realizó a través de Ovid y se incluyeron las revistas en texto completo de que dispone este proveedor. El periodo de búsqueda se planteó entre los años 1993 y 2007, lo suficientemente amplio para confiar en que los documentos y cuestionarios recuperados sean relevantes. Es muy dudoso que instrumentos sin evidencias psicométricas en un periodo más largo (anteriores a 1993) puedan informar del estado de la cuestión.

La estrategia de búsqueda se realizó en cualquier campo de registro combinando con el operador OR los términos Physical activity, Exercise y Sport; los términos Questionnaire, Scale y Assessment; y las palabras clave Validity, Reliability, Reproducibility y Responsiveness. Los resultados de estos tres grupos se combinaron por pares entre sí con el operador AND y los resultados de dicha operación se volvieron a combinar entre sí con el operador OR omitiendo los registros duplicados.

Procedimiento de selección

La selección de los registros que podían ser elegidos se realizó por dos de los revisores, de manera independiente, tras la lectura de los resúmenes obtenidos en la estrategia de búsqueda; era condición suficiente para la selección que cualquiera de los revisores lo hubiese elegido. La selección final de los documentos la realizó un revisor.

Se recuperaron los artículos originales que validaban cuestionarios relacionados con la actividad física. En los casos en que se localizaron instrumentos que habían sido desarrollados previamente a 1993, se recuperaron los estudios originales de validación.

Los artículos que podían ser elegidos fueron analizados por un revisor que finalmente decidía si el artículo cumplía los criterios de selección. En los casos dudosos, se decidió por consenso con un segundo revisor. Se incluyeron los artículos originales que utilizaban algún cuestionario o escala para valorar la actividad física en sus aspectos de cuantificación, disposición al cambio o autoeficacia, específicamente en adultos mayores y ancianos. Los estudios seleccionados debían aportar información sobre el uso, el desarrollo o las propiedades psicométricas de la medida. Operativamente se incluyeron aquellos instrumentos que habían sido aplicados en población mayor de 45 años. Se seleccionó esta franja de edad teniendo en cuenta la guía de promoción del ejercicio en ancianos²⁴. Se excluyeron de la revisión todos los artículos que evaluaban la actividad física mediante estimación directa o métodos complejos, o las medidas de desempeño físico. No se incluyeron los instrumentos que evaluaban varios constructos además de la actividad física.

La búsqueda se completó con la lectura y el rastreo de referencias de los documentos inicialmente seleccionados. Además, se consultaron revisiones de la literatura sobre ejercicio físico⁷ y un compendio de instrumentos y medidas de la actividad física²⁴.

Para averiguar si existía una versión en español de cada instrumento analizado se realizó una búsqueda en las bases de datos seleccionadas con el nombre que identificaba al cuestionario y la palabra clave Spanish.

Extracción de datos

Para realizar el análisis de los instrumentos seleccionados, uno de los revisores procedió a la lectura de los artículos escogidos. De dichos artículos se extrajeron los datos y se clasificó la información en tablas de evidencia. Para cada instrumento se consideró el tipo de variable que mide, la base conceptual o empírica para la generación de los ítems, las características de las personas en que el instrumento fue desarrollado o evaluado (ámbito y tamaño muestral, edad y en algunos casos la presencia de alguna enfermedad, tratamiento o condición especial), la descripción del instrumento y sus normas de aplicación (número de preguntas o ítems, tipo de actividades y nombre de las dimensiones o subescalas, tiempo de recuerdo, forma, tiempo de administración y medida obtenida) y las propiedades psicométricas (fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio).

Para medir la fiabilidad de un instrumento se utilizan generalmente tres criterios: la consistencia interna, la estabilidad test-retest y la fiabilidad interobservadores. La primera de ellas es, en esencia, el grado de congruencia con el cual mide el atributo que supuestamente debe medir, y se determina mediante el alfa de Cronbach, que mide la correlación de elementos dentro de una escala. La estabilidad test-retest se refiere al grado con que pueden obtenerse los mismos resultados en aplicaciones repetidas siempre que las condiciones no cambien. La fiabilidad interobservadores determina la medida en que la aplicación del instrumento por dos observadores diferentes obtiene un resultado similar. Estos dos últimos criterios se miden habitualmente usando el coeficiente de correlación intraclase (CCI) o de Pearson (r_s), y para la fiabilidad interobservadores se puede utilizar el índice kappa (k). En una escala grupal, se considera un nivel aceptable de fiabilidad cuando los coeficientes son superiores a 0,70 y 0,60. En el caso de uso individual del cuestionario, el nivel aceptable de fiabilidad es de 0,90 a 0,95^25,26.

La validez es el grado con que un instrumento mide lo que se supone que debe medir²⁵. Los aspectos considerados fueron la validez de contenido, de criterio y de constructo. La validez de contenido se suele determinar con la revisión de la literatura, la opinión de pacientes, un panel de expertos o el juicio de los clínicos. La validez de criterio mide la relación entre una variable externa, un índice o un indicador del concepto que se está midiendo y el instrumento que se considera. Por lo general se mide usando un patrón oro con el cual se compararán todos los nuevos instrumentos Se considera que existe validez de criterio concurrente cuando la correlación de la medida con el patrón oro es de al menos 0,70. La validez de constructo suele evaluarse mediante la correlación con otras medidas del mismo constructo (validez convergente), y en estos casos se considera que existe validez cuando las correlaciones son de al menos 0,60²⁷. Si se correlacionan constructos diferentes se debe considerar la formulación de hipótesis a priori y al menos el 75% de los resultados deben ser correspondientes con esas hipótesis, en grupos de al menos 50 participantes²⁸.

Otro método para determinar si existe validez de constructo es el análisis factorial (validez estructural)^25,26. El análisis factorial puede ser exploratorio o confirmatorio; en este último caso se puede realizar una prueba del modelo teórico mediante el uso del estadístico X², el índice de ajuste normalizado (NFI, de Normed Fit Index) y la residual de la raíz cuadrática media de aproximación (RMSEA, de Root Mean Square Error of Approximation)²⁶. Para evaluar el ajuste al modelo teórico, X² se divide entre el número de grados de libertad para que no se vea influenciado por el tamaño de la muestra. Cuando este índice (X²/gl) es<3 se considera que existe un buen ajuste al modelo teórico. El índice NFI somete a prueba al modelo hipotético frente a la línea base del mismo, y su puntuación debe ser cercana a 1,0. La prueba RMSEA ofrece una estimación del ajuste del modelo independientemente del tamaño muestral. Una puntación de la prueba RAMSEA por debajo de 0,10 se considera buena, y por debajo de 0,05 muy buena²⁹.

La sensibilidad al cambio se refiere a la capacidad de un instrumento para medir cambios en el estado de salud de las personas cuando han sido sometidas a algún tipo de intervención²⁵.

La valoración de la sensibilidad al cambio implica realizar una estimación estadística del efecto, es decir, una estimación medible del cambio en el estado de salud (esto supone identificar la distancia que existe entre la puntuación obtenida antes y después de la intervención). No existe un consenso sobre el estadístico a utilizar. Los estadísticos de estimación de la magnitud del cambio traducen el efecto en una unidad de medida estándar; esencialmente implica dividir las puntuaciones obtenidas antes y después entre las varianzas. En estos estadísticos, el numerador es siempre el cambio en la puntuación, pero el denominador difiere según el estadístico utilizado (promedio de respuesta general, estadístico de responsividad, error estándar de la media). Por otra parte, para evaluar el tamaño del efecto se pueden utilizar diversos métodos. Una aproximación común es comparar las puntuaciones de la escala antes y después de una intervención que se espere que afecte al constructo, y posteriormente comparar los cambios de las puntuaciones de la escala con los cambios en otras medidas relacionadas que se asume que se mueven en la misma dirección que la medida objetivo²⁶.

 

Resultados

Estrategia de búsqueda

La búsqueda inicial produjo 166 referencias, de las cuales 81 eran potencialmente elegibles según los criterios de selección. Finalmente se seleccionaron 64 artículos que se recuperaron por las diferentes vías plasmadas en el procedimiento de selección. Esta búsqueda documental permitió identificar y analizar 36 instrumentos.

Descripción conceptual

Mayoritariamente, los instrumentos identificados fueron diseñados para estimar la actividad física en sus aspectos de cuantificación (19) y de detección del tipo (4), y en menor medida para valorar la autoeficacia en la conducta de actividad física y el estado de cambio de conducta (10). Un instrumento valora la contraindicación de la actividad física y otros dos valoran de forma conjunta el grado de actividad física y la autoeficacia para realizarla (tabla 1).

Con respecto a la estructura conceptual, la mayor parte de los instrumentos de estimación de la actividad física han sido desarrollados para cuantificar el gasto energético mediante la valoración del tiempo y la frecuencia de actividad física, tomando como base el compendio de actividades físicas⁷³. Los instrumentos sobre autoeficacia se basan en la teoría social cognitiva⁶⁸ y el modelo transteórico de estados de cambio⁵⁹.

Características del ámbito y las personas

Los instrumentos fueron desarrollados o evaluados en ámbitos muy diversos, destacando la población general y las residencias comunitarias entre los años 1985 y 2007. La mayoría se desarrollaron con una finalidad epidemiológica. Con respecto a la edad, la mitad de los instrumentos estaban pensados para personas de 65 y más años, y la otra mitad abarca población joven, adulta y anciana. En cuanto al entorno cultural, los cuestionarios eran en su mayoría de Estados Unidos, y uno, el IPAQ³⁶, era internacional (tabla 1). Para tres instrumentos se localizaron estudios que los habían validado en población española (Minnesota Leisure Time Physical Activity^40,41, YPAS⁵⁴ y Modified Baecke Questionnaire⁴⁴).

Descripción de los instrumentos

Como se observa en la tabla 2, el número de items de los instrumentos de medición que estiman la actividad física varía entre los cuatro del Lipid Research Clinics Questionnaire (LRC)¹⁹ y los 41 del CHAMPS³¹. En diez de los instrumentos analizados no se informa del número de items, pero se interroga de forma abierta sobre la frecuencia y el número de horas de realización de cualquier actividad física en un periodo de tiempo determinado. En el grupo de instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con la conducta de actividad física varían entre los cinco items que tienen tres cuestionarios y los 43 que tiene el Exercise Benefit/Barriers Scale (EBBS)^62,65.

Los instrumentos analizados que estiman la actividad física cuantifican las actividades de forma detallada (siete instrumentos), por algún tipo de actividad (12 instrumentos; ocio, laboral, ejercicio.) o por la intensidad (cinco instrumentos, de los que sólo tres contemplan las actividades de intensidad ligera). El tiempo de recuerdo varía desde semanalmente (siete instrumentos) hasta toda la vida (cuatro instrumentos).

En relación a la forma de administración, en el caso de los instrumentos que estiman la actividad física la mayoría de los cuestionarios se administran mediante entrevista, mientras que en el grupo de instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con la conducta de actividad física la autoadministración es la forma de aplicación mayoritaria.

El tiempo de administración para los cuestionarios que estiman la actividad física sólo se indica de nueve instrumentos y varía desde los dos minutos del cuestionario RAPA⁵⁶ a los 30min del QAPSE⁴⁸. Ninguno de los cuestionarios que valoran la disposición al cambio o la autoeficacia en la conducta de actividad física informan sobre el tiempo de administración.

Propiedades psicométricas

En la tabla 3 se presentan las principales propiedades psicométricas de los instrumentos. En relación a la fiabilidad, la consistencia interna (dentro del grupo de cuestionarios que estiman la actividad física) es una característica medida con resultados satisfactorios (0,96) en el Modified Baecke Questionnaire en su versión española⁴⁴. En el grupo de cuestionarios que miden aspectos relacionados con la conducta de actividad física, la EBBS⁶² muestra una alfa de Cronbach de 0,95. En 21 instrumentos no se informa del coeficiente alfa.

La fiabilidad test-retest se valora en 26 de los 36 cuestionarios. En casi todos los instrumentos se estudia la fiabilidad test-retest mediante el coeficiente de Pearson, y en la mayoría es > 0,70. El instrumento que cuantifica la actividad con mayor coeficiente de Pearson es el cuestionario QAPSE (r_s=0,99), y entre los instrumentos que miden la disposición al cambio es el cuestionario Exercise Stage of Change^22,66 (r_s=0,92). Sólo en cinco cuestionarios los valores son<0,70^{47,49,50,52,53,61}. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) se estudió en seis instrumentos, y el que mejor puntuación obtuvo fue el 7-day PAR¹, que oscila entre 0,94 y 0,97. De los instrumentos con finalidad epidemiológica para estudiar la actividad física histórica de la persona, el instrumento que mayor puntuación obtiene es el Lifetime Physical Activity^39,82, cuyas puntuaciones oscilan entre 0,80 y 0,84 dependiendo del tipo de actividad estudiada.

Respecto a la fiabilidad interobservador, se tienen datos de seis instrumentos. El que mayor índice de kappa presenta es un instrumento sobre autoeficacia, el Stage of Change Questionnaire⁶⁴; y el cuestionario que cuantifica la actividad física y que mayor puntuación obtiene en este tipo de cuestionarios es el LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ)³⁸, con una puntuación que oscila entre 0,65 y 0,75 dependiendo de cada ítem.

Con respecto a la validez, dos de los cuestionarios hacen referencia a la validez de contenido en su desarrollo, el PASE^46,76 y la Self-efficacy for Exercise Scale (SEE)⁶⁴. Son tres los instrumentos que tienen en cuenta la opinión de los pacientes en el proceso de validación o adaptación: el cuestionario RAPA⁵⁶, el OEE-2⁶⁹ (que es la siguiente versión del cuestionario OEE⁶⁷, tras la incorporación de la opinión de los pacientes) y la versión española del Modified Baecke Questionnaire⁴⁴.

La validez de criterio sólo se ha estimado en un cuestionario de disposición al cambio respecto a la actividad física del total de 18 cuestionarios que evaluaban esta propiedad psicométrica. La validez de criterio se estimó comparando las medidas obtenidas en los cuestionarios, fundamentalmente con el método del agua doblemente marcada (DLW, por Doubly Labeled Water) y el volumen máximo de oxígeno tomado (VO_2max). También se han utilizado como patrón oro el acelerómetro Caltrac, el diario semanal de actividad física y el cuestionario 7-day PAR. De todos los instrumentos en que se analiza la validez de criterio, tres muestran correlación con DLW y VO_2max (Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire^40,41, 7-day PAR¹ y Stanford Usual Activity Questionnaire⁶⁰), y aunque la correlación con el patrón oro es significativa, lo es de forma moderada. El QAPSE⁴⁸ muestra correlación con el método DLW y siete cuestionarios muestran correlación con el acelerómetro. El cuestionario de disposición al cambio de conducta de actividad física que estimó la validez de criterio fue el Exercise Stage of Change^66,81.

En los cuestionarios que valoraban la conducta de actividad física, la validez de constructo se determinaba en tres instrumentos mediante el análisis factorial exploratorio, y en dos mediante análisis factorial confirmatorio (las dos versiones del Outcome Expectations for Exercise^69,71). En el resto de los instrumentos, la validez de constructo se ha investigado mediante la validez concurrente con otras medidas como la edad (Stanford Usual Activity Questionnaire, QAPSE), medidas de desempeño o de salud general (CHAMPS, PASE, YPAS), con otras subescalas o medidas del instrumento (CHAMPS, IPAQ, Physical Fitness and Exercise Activity of Older Adults Scale, QAPSE) o con la validez de grupos conocidos (CHAMPS, YPAS). Nueve cuestionarios no informan de la validez de constructo. Los cuestionarios que muestran validez de constructo son Modified Baecke Questionnaire⁴⁴, PASE⁴⁶, QAPSE³¹, 7 day PAR¹ y YPAS⁵³.

La sensibilidad al cambio se evaluaba en tres instrumentos de estimacíón de la actividad física (CHAMPS³¹, PASE⁴⁶ y YPAS⁵³) y un cuestionario de disposición al cambio de conducta (Exercise Stage of Change^64,66). Para el cuestionario CHAMPS, la sensibilidad al cambio fue moderada. La PASE mostró sensibilidad al cambio cuando la intervención era consejo médico, y no lo mostró en el caso de un programa de entrenamiento muscular. La YPAS⁵³ ha mostrado sensibilidad al cambio en un grupo de intervención en todos sus índices, excepto en el de estar sentado. El cuestionario Exercise Stage of Change^64,66 se mostró sensible al cambio en un estudio de intervención para la promoción de la actividad física.

Si analizamos los instrumentos por sus características psicométricas de forma conjunta, el YPAS^53,54 muestra fiabilidad test-retest, validez de criterio moderada, validez de constructo y sensibilidad al cambio. En segundo lugar se encontraría el cuestionario CHAMPS³¹, en el cual, con excepción de la validez de criterio, se estudian las mismas propiedades psicométricas.

De los cuestionarios que estudian la predisposición al cambio, el Exercise Stage of Change^64,66 muestra fiabilidad test-retest, validez de criterio, validez de constructo y sensibilidad al cambio.

Finalmente cabe apuntar que de los cuestionarios que han sido validados en población española, que son el Minnesota LTPA^40-42, el YPAS⁵⁴ y el Modified Baecke Questionnaire⁴⁴, sólo este último cumple los estándares establecidos para una adaptación cultural⁸³. Los tres instrumentos se han mostrado fiables y válidos, aunque la sensibilidad al cambio no se ha estudiado en nuestro contexto.

 

Discusión

La mayoría de los instrumentos recopilados y analizados valoran fundamentalmente la cuantificación de la actividad física, y algunos valoran la disposición a cambiar la conducta y la autoeficacia para realizar actividad física.

Un aspecto destacable es que casi todos los instrumentos que cuantifican la actividad física han sido desarrollados en población general con el objetivo de poder utilizar sistemas de medida comparables con fines epidemiológicos. Esta finalidad es importante, dado que para poder realizar una adecuada vigilancia epidemiológica⁸⁴ se requieren instrumentos fiables y válidos.

Por otra parte, se observa una gran variabilidad entre las medidas obtenidas por los instrumentos, específicamente en la valoración de los tipos de actividad. En la mayoría se valoran actividades de ocio, deporte y trabajo de intensidad vigorosa y moderada; sólo tres instrumentos valoran las actividades de intensidad ligera y de ellos únicamente el QAPSE muestra validez de constructo para este tipo de actividades. En general, los estudios indican que para las actividades físicas ligeras en las mujeres la reproducibilidad^30,47,50,51 es menor.

La dificultad para identificar las actividades físicas ligeras puede producir el denominado «efecto suelo», que es el fenómeno que se produce al agruparse un porcentaje de las respuestas a determinada pregunta en la parte inferior de la escala, o lo que es lo mismo, la menor puntuación disponible es demasiado alta para algunos entrevistados⁸⁵. Son pocos los estudios que han analizado estos efectos, y en el caso de los instrumentos validados en población española sólo el estudio de validación del Modified Baecke Questionnaire⁴⁴ hace referencia a ellos. Shepard⁷ indica que algunos estudios recientes sugieren que en ancianos frágiles y extremadamente sedentarios, las ventajas para la salud se pueden acumular con la realización de actividades muy ligeras que no inducen a la falta de aliento, la sudación ni el incremento del entrenamiento aeróbico, y que por tanto es importante identificar bien las actividades ligeras⁷⁵, por lo que es destacable que sólo tres de los instrumentos cuantifiquen estos tipos de actividad física. Ninguno de los instrumentos hace referencia a las normas de aplicabilidad ni de interpretabilidad.

La consistencia interna es una característica analizada en la mayoría de los instrumentos que valoran la autoeficacia, pero sólo es valorada en cuatro instrumentos que cuantifican la actividad física: PASE, 7-day PAR, Modified Baecke Questionnaire y Physical Fitness and Exercise Activity of Older Adults Scale. En los cuatro, el índice alfa alcanza los valores recomendados para estudios con grupos de pacientes, y en el caso de la versión española del Modified Baecke Questionnaire los valores recomendados para la aplicación en pacientes individuales. Respecto a la fiabilidad test-retest, se analiza en casi todos los instrumentos, tanto en los que cuantifican la actividad física como en los que miden la disposición al cambio o la autoeficacia, y en la mayoría se obtienen los valores recomendados para estudios con grupos de pacientes. Sin embargo, sólo el cuestionario 7-day PAR, que cuantifica la actividad física, y el cuestionario que mide la disposición al cambio Exercise Stage of Change^66,86, obtienen un coeficiente de fiabilidad o valor de Pearson recomendado para la aplicación en pacientes individuales.

Respecto a la validez de criterio, son 13 los instrumentos que cuantifican la actividad física y han mostrado este tipo de validez, y de ellos 10 con al menos dos métodos alternativos de medición. La validez de criterio se ha estudiado sólo en un instrumento que mide la disposición al cambio.

En los cuestionarios que cuantifican la actividad física, la validez de constructo se ha evaluado por varios métodos en cinco instrumentos. Por otra parte, la validez de constructo de los instrumentos que miden la autoeficacia y la disposición al cambio se ha estudiado mediante análisis factorial exploratorio, y sólo en un caso mediante análisis factorial confirmatorio^29,67,69,71.

La sensibilidad al cambio ha sido la propiedad psicométrica menos evaluada: sólo la muestran dos instrumentos que cuantifican la actividad física (YPAS⁵³ y CHAMPS³¹) y uno que mide la disposición al cambio (Exercise Stage of Change). Hay que apuntar que estos instrumentos han mostrado además fiabilidad y validez en alguna de sus perspectivas, y en el caso del cuestionario Exercise Stage of Change^66,86 sus propiedades permiten su uso individual.

Una limitación de esta revisión es que no reúne algunos de los estándares de una revisión sistemática: la búsqueda podría haber sido más exhaustiva (por ejemplo, incluir otras bases de datos como EMBASE, búsquedas manuales, literatura gris), la extracción de las evidencias fue realizada por un único revisor (aunque un segundo investigador consensuó con el primer revisor la información a extraer en los casos dudosos), y no se ha valorado metodológicamente la calidad de los estudios incluidos, pero sí se han analizado los principales atributos y estándares de calidad disponibles para valorar la calidad de los instrumentos incluidos^28,83. Téngase en cuenta que la unidad de análisis no ha sido tanto el estudio como el instrumento. Por último, algunos atributos relevantes para valorar la adecuación conceptual de un instrumento (efectos suelo y techo) y su aplicabilidad (tasa de respuestas, observaciones perdidas) no han sido escrutados sistemáticamente.

Al utilizar un cuestionario es importante conocer en qué medida está adaptado culturalmente. La mayoría de los instrumentos sobre actividad física se han desarrollado en otros países, pero para su utilización en España es necesario realizar una adaptación de la cultura de origen a la nuestra. Además de esta adaptación cultural, es importante conocer en qué tipo de población se han realizado los estudios de adaptación, porque se ha de ser cauteloso al utilizar un instrumento en otra población que no sea de características similares.

Es importante tener en cuenta que el proceso de validación de un cuestionario no finaliza con la realización de un estudio de investigación; son su uso y la investigación en diferentes contextos y poblaciones los que nos permiten documentar la validez de un instrumento.

Finalmente podemos afirmar que los instrumentos que cuantifican la actividad física y que permiten ser usados con fines individuales son el 7day PAR y la versión española del Modified Baecke Questionnaire, aunque en ambos no se ha estudiado su sensibilidad al cambio. Por otra parte, el cuestionario Exercise Stage of Change^66,86 mide la disposición al cambio en la actividad física con un índice de fiabilidad que permite el uso individual y que muestra sensibilidad al cambio. En general, los instrumentos analizados no valoran las actividades de intensidad ligera.

En futuras revisiones se debería considerar la utilización del cuestionario EMPRO⁸⁷, publicado con posterioridad a la realización de esta revisión, que permitiría una valoración estandarizada de los cuestionarios de actividad física. Con ello se contemplarían otros aspectos que no se plantearon como objetivos de la presente revisión, como son la aceptabilidad, que tiene especial importancia en el caso de los ancianos, o los efectos suelo y techo, que son criterios importantes para evaluar la calidad de un cuestionario y que, en el caso de la actividad física, tienen especial importancia al valorar las actividades de intensidad ligera.

 

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Dirección para correspondencia:
josep.guirao@uv.es
(J.A. Guirao-Gorris)

Recibido: 19 Marzo 2008
Aceptado: 4 Marzo 2009