Introducción
El desarrollo de las políticas, los programas y las actividades de salud pública orientadas a la reducción del riesgo y a la mejora de la calidad de vida colectiva viene condicionado por la interacción de los agentes públicos y privados que intervienen en un territorio.
En el marco del debate actual sobre la racionalización de la Administración pública, que busca eliminar duplicidades e ineficiencias y mejorar la eficacia y la efectividad de sus actuaciones, se ha aprobado la Ley 27/2013 de racionalización y sostenibilidad de la Administración local1, que prevé una reducción de las competencias básicas de los ayuntamientos y cuyo despliegue plantea un conflicto competencial con las comunidades autónomas. Si bien dicha ley limita al ámbito de la «salubridad pública» las competencias en salud que los entes locales tenían atribuidas2,3, en Cataluña el gobierno de la Generalitat aprobó el Decreto ley 3/20144 que mantiene vigentes las competencias de los entes locales en aquellas materias reguladas por leyes sectoriales autonómicas. En este sentido, la Ley 18/20095 de salud pública de Cataluña, que regula y organiza la prestación de servicios y actividades de salud pública, reserva para la Administración local una relación de competencias mínimas en el ámbito de la protección de la salud.
La desigual capacidad de los ayuntamientos para el desarrollo de estas competencias ha supuesto la intervención de Administraciones intermedias y superiores.
Hasta la fecha, los estudios publicados en España sobre la provisión de servicios de salud pública de competencia municipal han utilizado muestras poblacionales de municipios de más de 10.000 habitantes. El primer texto de referencia es el desarrollado por Líndez et al. (6, y siguen a este trabajo el de 2004 de la Diputación de Barcelona7, el de Llebaria et al.8 en 2010 y un nuevo estudio de la Diputación de Barcelona, coordinado por Pano y Viñas9 en 2011. Este último propicia la creación del «panel de políticas públicas de salud pública de Cataluña», presentado en 2012 por la Fundació Pi Sunyer10 con la colaboración de la Diputación de Barcelona.
Esta nota de campo contribuye a la literatura en el ámbito de la gestión de la salud pública en España, analizando las colaboraciones en la gestión de la provisión de los servicios y las actividades de competencia municipal en la provincia de Girona, incluyendo municipios con menos de 10.000 habitantes.
Desarrollo de la experiencia
Se trabaja con datos obtenidos mediante un cuestionario basado en el del estudio de la Diputación de Barcelona9 y adaptado por Alabert et al.11. Para la variable analizada en esta nota se obtuvo respuesta válida en el 93,7% de los municipios del universo de estudio, constituido por la totalidad de los municipios (221) de la provincia de Girona.
El ente de referencia mayoritario al que afirman dirigirse los ayuntamientos de la muestra para obtener asistencia en el desarrollo de las actividades de protección de la salud es la Diputación de Girona, a través de su organismo autónomo Dipsalut (75%). El 16,3% se dirigen a la Generalitat de Cataluña y el 8,7% a los Consejos Comarcales.
Ente de referencia según tramo poblacional
Un análisis más detallado muestra cómo el valor de las interacciones de los municipios de la muestra con los distintos entes puede variar en función del tramo poblacional (tabla 1).
En todos los tramos en los municipios menores de 10.000 habitantes, la Diputación es claramente el ente de referencia mayoritario, seguido de la Generalitat. El tradicional papel de asistencia y proximidad de las Diputaciones a los municipios en una gran variedad de ámbitos podría explicar esta preferencia.
En el siguiente tramo -municipios entre 10.001 y 20.000 habitantes- parece haber un cambio de tendencia: la Generalitat gana peso (representa un 22%) respecto a los tramos inmediatamente precedentes, para consolidarse en el último tramo (>20.000 habitantes), en el que se convierte en ente de referencia (57,2%), seguida de la Diputación (42,8%). La complejidad y la intensidad de las actividades de salud pública en entornos urbanos de alta densidad pueden explicar que los municipios de mayor tamaño poblacional tiendan a relacionarse con la Generalitat, dada la mayor tecnificación de sus estructuras.
La comparación entre municipios de menos y de más de 10.000 habitantes (tabla 2) muestra una diferencia estadísticamente significativa. En particular, se observa que en los municipios de más de 10.000 habitantes existe una probabilidad un 24% mayor de que se elija la Generalitat como ente de referencia en lugar de la Diputación (odds ratio: 1,24; intervalo de confianza del 95%: 1,12-1,37). Por otro lado, el tramo poblacional no es significativo para explicar la elección del Consejo Comarcal como ente preferente en relación a elegir la Diputación (p = 0,284). Los datos analizados sugieren que el tamaño de la población puede influir significativamente en la elección del ente de referencia por parte de los ayuntamientos.
Tramo de población (respecto a municipios de menos de 10.000 hab.) | Consejo comarcal | Generalitat |
---|---|---|
OR (IC95%) | OR (IC95%) | |
10.000 o menos habitantes | 1,0 | 1,0 |
Más de 10.000 habitantes | 0,9 (0,82-0,99)a | 1,24 (1,12-1,37)b |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratios obtenidas mediante dos regresiones logísticas, siendo las variables dependientes «Ente de referencia: Consejo comarcal» (1 y 0 otro caso) y «Ente de referencia: Generalitat de Catalunya (1 y 0 otro caso), y las independientes «Tramos poblacionales» (10.000 o menos habitantes, categoría de referencia, y más de 10.000 habitantes).
aDiferencias significativas al 90% (test de Wald, distribuido como una ji al cuadrado con un grado de libertad; hipótesis nula: no hay diferencia entre la OR y la unidad).
bDiferencias significativas al 95%.
Conclusiones
Los resultados identifican diferencias significativas entre el ente de referencia al que se dirigen los municipios y el tamaño poblacional de estos según tengan más o menos de 10.000 habitantes. En el caso de los últimos, el ente de referencia es la Diputación. Estos datos contrastan con los obtenidos en estudios anteriores6-10, cuyos resultados identifican a la Administración autonómica como principal ente de referencia, seguida de la Diputación y el Consejo Comarcal, siendo sus universos los municipios de Cataluña mayores de 10.000 habitantes.
Esta nota contribuye a ampliar el conocimiento sobre las interacciones administrativas con organismos supramunicipales en relación a los servicios de salud pública de competencia municipal, hasta ahora limitado a estudios sobre municipios con más de 10.000 habitantes.
El trabajo presenta una limitación clara: el ámbito geográfico de la muestra puede condicionar los resultados, dado que la Diputación de Girona ha sido proactiva en la asistencia a los municipios en esta materia. Sería interesante realizar estudios parecidos que incluyeran municipios de un ámbito territorial más amplio.