Introducción

Se estima que en 2050 el 31% de la población española será mayor de 65 años¹ y que el 70% del gasto sanitario se destinará a su atención², debido a la cronicidad y la multimorbilidad de este colectivo. Para profundizar en el estudio de la multimorbilidad se ha desarrollado el concepto de paciente pluripatológico³, que identifica mediante criterios objetivos un colectivo de características clínicas y asistenciales homogéneas con alta fragilidad y una gran complejidad en su manejo.

A pesar de que la pluripatología genera polimedicación e inadecuaciones, por riesgo de interacciones, duplicidades y contraindicaciones, no existen estudios sobre el uso inadecuado de medicamentos en estos pacientes. Dado que el uso inadecuado de medicamentos provoca efectos adversos, morbimortalidad y consumo de recursos^4,5, se hace necesario profundizar en este tema.

El objetivo del presente estudio es analizar el uso inadecuado de medicamentos en los pacientes pluripatológicos de edad avanzada y compararlo con el de los pacientes no pluripatológicos.

Método

Estudio multicéntrico, observacional y prospectivo con 672 pacientes de 75 años y más de edad, hospitalizados en Medicina Interna en siete hospitales españoles entre abril de 2011 y marzo de 2012, denominado estudio PUMEA, cuya metodología completa ya se ha descrito en otro lugar⁶.

Se recogió información sociodemográfica, comorbilidad según el índice Charlson, criterios de pluripatología³, valoración funcional mediante el índice de Barthel, valoración cognitiva mediante la Global Deterioration Scale (GDS) y el test de Pfeiffer, presencia de delirummediante el Confusion Assessment Method, consumo de servicios de salud atendiendo a visitas a urgencias, atención primaria y hospitalizaciones, y consumo de medicamentos (número, posología, vía de administración, prescriptor, duración y tipo de medicamentos durante el mes previo al ingreso). Al alta se recogió información sobre los días de estancia, el destino y el diagnóstico principal.

La información se obtuvo mediante entrevista al paciente y familiares, y consultando la historia clínica compartida entre atención primaria y el hospital.

Se consideró uso inadecuado de medicamentos si se cumplía al menos un criterio de Beers⁷, STOPP⁸, START⁹ o ACOVE¹⁰. Se clasificó como supramedicación cumplir al menos un criterio Beers o STOPP, y como inframedicación cumplir al menos un criterio START o ACOVE. Se consideró polifarmacia cuando existía una prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos.

Resultados

De 672 pacientes incluidos, 419 (62%) cumplían criterios de pluripatología. Los pacientes pluripatológicos presentaron mayor frecuencia de ingreso por agudización de enfermedad crónica (p <0,01), una media del índice de Charlson superior (p <0,001), peor puntuación en el índice de Barthel basal (p <0,001) y mayor deterioro cognitivo según GDS o Pfeiffer (p <0,001), en comparación con los no pluripatológicos. Se prescribió un mayor número de fármacos a los pacientes pluripatológicos, cuyo consumo medio fue de 11,8 medicamentos (± 4,5), frente a 8,6 (± 4,2) (p <0,001), y el 97,7% presentaba polifarmacia, frente al 84.4% de lo no pluripatológicos (tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas, clínicas y de uso inadecuado de medicamentos de los pacientes incluidos en función de la presencia o no de pluripatología 

DE: desviación estándar.

^aSupramedicación: cumplir al menos un criterio Beers o un criterio STOPP.

^bInframedicación: cumplir al menos un criterio START o un criterio ACOVE.

^cCoexistencia de supramedicación e inframedicación: cumplir al menos un criterio de supramedicación y a la vez al menos uno de inframedicación.

^dUso inadecuado combinando las cuatro herramientas: cumplir al menos un criterio de alguna de ellas.

Combinando las herramientas, el 89,3% de los pacientes pluripatológicos presentaba un uso inadecuado de medicamentos, frente al 79,4% de los no pluripatológicos (p <0,01). El uso inadecuado de medicamentos fue superior en los pacientes pluripatológicos con todas las herramientas empleadas, de forma estadísticamente significativa, según los criterios de Beers, START y ACOVE. El 40,3% de los pacientes pluripatológicos cumplían al menos un criterio Beers, el 62,8% algún criterio STOPP, el 62,3% algún criterio START y el 65,6% al menos un criterio ACOVE (tabla 1).

El criterio Beers más frecuente fue la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedente de caídas, seguido del uso de antagonistas del calcio o antidepresivos tricíclicos en presencia de estreñimiento crónico. Los criterios STOPP más frecuentes fueron, nuevamente, el uso de antagonistas del calcio en pacientes con estreñimiento crónico y el consumo de benzodiacepinas en propensos a caerse (tabla 2).

Tabla 2 Criterios de uso inapropiado de medicamentos más frecuentes en pacientes pluripatológicos frente a no pluripatológicos, según las diferentes herramientas utilizadas 

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA2: antagonistas del receptor de la angiotensina 2; CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

En cuanto a la inframedicación, el criterio START más frecuente fue la no prescripción de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en presencia de insuficiencia cardiaca (21% en pacientes pluripatológicos frente a 5,9% en no pluripatológicos; p <0,001), seguido de la no prescripción de warfarina en presencia de fibrilación auricular (15% frente a 8,3%; p <0,001) (tabla 2).

Los indicadores ACOVE más frecuentes fueron la presencia de fibrilación auricular sin recibir anticoagulación (12,4% frente a 7,5%; p <0,043) y presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin prescripción de un broncodilatador de acción corta (12,4% frente a 4,7%; p <0,001) (tabla 2).

Discusión

El presente estudio estima una prevalencia de uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos del 89,2%, superior a la de los no pluripatológicos. Analizando la supramedicación vemos que el 62,8% cumple criterios STOPP, porcentaje superior al 48% y el 36,2% descritos en otros trabajos^11,12, pero en el rango del 34,7% al 77,3% hallado en un estudio multicéntrico europeo¹³. El 40,3% cumple criterios Beers, cifras también superiores a las descritas, entre el 14% y el 38,5%, en diferentes países y ámbitos sanitarios, fundamentalmente en atención primaria, y superiores a las del resto de la población evaluada. Sin embargo, el principal problema de la inadecuación es la inframedicación, que afecta al 75%, un 62,3% según criterios START, acorde al 63% detectado por Dalleur et al.¹¹ y el 59,4% por Gallagher et al.¹³, y al 65,6% según criterios ACOVE, en este caso sin estudios previos para comparar, lo cual sugiere que estos indicadores pueden presentar mayor sensibilidad que los START.

Se pone de manifiesto que la polifarmacia es mayor en el grupo de pacientes pluripatológicos que en el resto de la población evaluada, lo cual es consecuencia natural de la multimorbilidad y refleja la complejidad del manejo de estos pacientes. Se ha visto que la adecuación disminuye al aumentar el número de diagnósticos¹⁴.

El hecho de que la infraprescripción sea muy frecuente en un colectivo polimedicado pone de manifiesto que el desafío es la adecuación. Un reciente estudio realizado en pacientes pluripatológicos de edad avanzada refleja que, a mayor polifarmacia, mayor supervivencia¹⁵, si bien esto contradice evidencias previas según las cuales la polifarmacia se relacionaba con mayor morbimortalidad, y parece indicar que una mayor adecuación mejoraría los resultados en salud de este colectivo a pesar de los riesgos derivados de la polifarmacia.

Las fortalezas de este estudio son la utilización de cuatro herramientas para detectar el uso inadecuado de medicamentos y el periodo de análisis de consumo farmacológico, de un mes previo al ingreso, lo que permite una mayor detección de medicamentos inadecuados y una información farmacológica rigurosa obtenida de tres fuentes (entrevista, historia clínica hospitalaria e historia de atención primaria).

Las limitaciones son la ausencia de estudios previos que utilicen los indicadores ACOVE para detectar inframedicación y la participación de hospitales de sólo dos comunidades autónomas, por lo que los datos podrían no ser extrapolables a toda la población nacional. Por último, señalar la reciente publicación de una actualización de los criterios Beers y STOPP/START.

En conclusión, los pacientes pluripatológicos de edad avanzada presentan mayor prevalencia de uso inadecuado de medicamentos según las diferentes herramientas que los pacientes no pluripatológicos, con mayor prevalencia tanto de supramedicación como de inframedicación, y así mismo presentan más polifarmacia (consumo medio de 11,8 fármacos).