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Introducción
El diagnóstico de salud comunitaria hace referencia tanto al proceso como a los productos que de él se derivan, tales como la descripción del estado de salud de la comunidad y de sus determinantes, o la naturaleza y el alcance de sus recursos o activos relacionados con la salud1. Mediante la participación comunitaria, individuos y entidades trabajan de forma colaborativa para identificar las necesidades y los activos en salud del barrio2.
El programa Barcelona Salut als Barris (BSaB) es una estrategia de salud comunitaria del Ayuntamiento de Barcelona desarrollada por la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB), orientada a mejorar la salud de los barrios en situación más desfavorecida respecto al conjunto de la ciudad. El programa utiliza como marco teórico el modelo de los determinantes de la salud a nivel urbano, que incluye aspectos del contexto físico y del contexto socioeconómico3. El desarrollo del programa consta de cinco fases: 1) búsqueda de alianzas y colaboraciones con los agentes del territorio y constitución de un grupo motor de salud comunitaria en el barrio; 2) elaboración de un diagnóstico de salud comunitaria, es decir, conocimiento de la situación a partir de la valoración de las necesidades en salud, sus determinantes y los activos o recursos disponibles; 3) plan de acción para la priorización, el diseño y la implantación de intervenciones; 4) seguimiento y evaluación de las actuaciones; y 5) mantenimiento de las actuaciones a lo largo del tiempo. En la web de la ASPB está disponible la información detallada del programa4.
El objetivo de este trabajo es dar a conocer la metodología utilizada durante el proceso de diagnóstico participativo de salud en un contexto urbano, a partir de la experiencia del programa BSaB (fase 2 del programa).
Metodología del proceso de diagnóstico
En el proceso de diagnóstico de salud del programa BSaB se utiliza una combinación de métodos cuantitativos y cualitativos5. Las diferentes fuentes y formas de recogida de datos que comporta el enfoque mixto otorgan mayor validez a los resultados, dado que se responde a la pregunta sobre la salud de las personas que viven en el barrio y sus determinantes desde diversas perspectivas, proporcionando una información más completa. La dimensión cualitativa es necesaria para recoger las perspectivas de la comunidad y para que las personas participen de forma activa en el proyecto, proporcionando información sobre sus necesidades y proponiendo estrategias para afrontarlas.
Métodos cuantitativos
Los datos cuantitativos provienen de registros de fuentes de información secundaria. A partir de estos registros se calculan indicadores sobre la población, su estado de salud y los factores que la determinan. Los indicadores actualmente incluidos en un diagnóstico son los que constan en la tabla 1. Los indicadores del barrio se comparan con los del distrito al que pertenece y con los del conjunto de la ciudad, mostrándose separadamente para hombres y mujeres, siempre que es posible. Los indicadores para los 73 barrios de la ciudad se encuentran disponibles en la página web de la Agencia de Salud Pública de Barcelona6.
Tabla 1 Indicadores incluidos en el diagnóstico de salud de Barcelona Salut als Barris
| Indicadores | Fuentes de información |
|---|---|
| Población: | Padrón Municipal de Habitantes |
| - Distribución de la población por grupos de edad, sexo y procedencia | |
| - Porcentaje de personas de 75 años o más que viven solas | |
| Contexto socioeconómico: | |
| - Distribución de la población según nivel educativo | Padrón Municipal de Habitantes |
| - Índice de absentismo escolar y tasa de graduación de los estudios obligatorios | Consorcio de Educación de Barcelona |
| - Porcentaje de alumnos de primaria y secundaria con beca de comedor | Barcelona Economía. Gabinete Técnico |
| - Índice de renta familiar disponible | Registros del Instituto Municipal de Servicios Sociales |
| - Porcentaje de personas beneficiarias de la Renta Mínima de Inserción | |
| - Porcentaje de personas con ingresos bajos | |
| - Porcentaje de personas de 65 años y más beneficiarias de pensiones de jubilación no contributivas | |
| - Porcentaje de personas usuarias de servicios sociales que han recibido ayudas económicas | |
| - Porcentaje de personas con plaza fija en el servicio de comedor social | |
| - Porcentaje de personas que duermen en la calle y que viven en asentamientos | Equipo de Detección del Servicio de Inserción Social |
| - Porcentaje de viviendas adjudicadas para emergencias sociales | Consorcio de Vivienda de Barcelona |
| - Porcentaje de familias inscritas en el registro de solicitantes de vivienda de protección social | |
| - Porcentaje de personas paradas y paro de larga duración | Departamento de Empresa y Ocupación de la Generalitat de Catalunya |
| - Porcentaje de personas según tipo de cobertura sanitaria y acceso al dentista | Encuesta de Salud de Barcelona |
| - Percepción de seguridad, índice de victimización y mapa delictivo | Encuesta de Salud de Barcelona Encuesta de Victimización de Barcelona |
| Contexto físico: | |
| - Distribución de las viviendas según el año de construcción | Dirección General del Catastro Ministerio de Economía y Hacienda |
| - Porcentaje de viviendas de dos plantas o más sin ascensor | Encuesta de Salud de Barcelona |
| - Porcentaje de viviendas sin calefacción central | |
| Salud y conductas relacionadas con la salud | |
| - Porcentaje de personas con salud percibida regular o mala | Encuesta de Salud de Barcelona |
| - Porcentaje de personas con cuatro o más trastornos crónicos | |
| - Porcentaje de personas con riesgo de mala salud mental | |
| - Porcentaje de personas que han sufrido depresión o ansiedad el último año | |
| - Porcentaje de personas que han consumido hipnóticos/sedantes en los últimos 2 días | |
| - Porcentaje de personas fumadoras | |
| - Porcentaje de personas con sobrepeso y obesidad | |
| - Porcentaje de personas que realizan actividad física | |
| - Personas lesionadas por tráfico y riesgo de lesión | Registro de Accidentes y Víctimas de la Guardia Urbana de Barcelona |
| - Índice de consumo problemático de drogas | Sistema de Información de Drogodependencias de Barcelona |
| - Tasa de inicios de tratamiento por consumo de drogas | |
| - Tasa de fecundidad según edad y país de nacimiento de la madre | Registros de Natalidad y de Interrupciones Voluntarias del Embarazo |
| - Tasa de embarazos e interrupciones voluntarias del embarazo, según edad y país de nacimiento de la madre | |
| - Porcentaje de nacimientos con bajo peso por edad gestacional y de nacimientos prematuros | |
| - Tasa de incidencia de enfermedades de declaración obligatoria (total, tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana) |
Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria |
| - Mortalidad (esperanza de vida, tasas de mortalidad estandarizada, global y prematura, y razones de mortalidad comparativa, global y prematura), y por causas específicas (global y prematura) |
Registro de Mortalidad |
Métodos cualitativos
Las técnicas utilizadas para la recogida de información cualitativa son la entrevista, el grupo focal y el grupo nominal. En primer lugar, se realizan las entrevistas a personas conocedoras del barrio que sirven para obtener una visión general, y a la vez sectorial, de los temas relevantes. Se trata de entrevistas semiestructuradas con una guía de los temas a tratar según los objetivos siguientes: 1) conocer los activos relacionados con los determinantes de la salud; 2) entender las necesidades en salud relacionadas con los determinantes de salud; 3) identificar colectivos en situación de vulnerabilidad; y 4) explorar posibles vías para mejorar la salud de la población del barrio. Para la selección de los participantes en las entrevistas se consideran los perfiles relevantes dentro de los contextos previamente definidos. La tabla 2 recoge un modelo para la selección de personas a entrevistar. Estas personas surgen en primera instancia del grupo motor y se sigue con una estrategia de muestreo nominado (bola de nieve). El número necesario de entrevistas para alcanzar la saturación de la información y cubrir todos los perfiles relevantes de los diferentes ámbitos oscila entre 15 y 25, dependiendo del barrio.
Tabla 2 Guía para la selección de los participantes para las entrevistas según contexto, proceso o actividad, y perfil o tipo
| Contexto | Perfil o tipo |
|---|---|
| Distrito (ayuntamiento) | Técnico/a de barrio, técnicos/as sectoriales |
| Salud | Médico/a, psiquiatra, trabajador/a social… |
| Educación | Maestro/a, profesor/a, pedagogo/a, educador/a |
| Servicios sociales | Director/a, educador/a, técnico/a |
| Ocupación (entidades de inserción laboral...) | Técnico/a de inserción laboral |
| Asociaciones/entidades (vecinales, comerciantes, mujeres...) | Presidente, coordinador/a, representante... |
| Seguridad/convivencia | Policía, guardia municipal |
| Redes comunitarias (plan comunitario, mesas específicas: juventud, deportes, infancia...) |
Técnico/a, dinamizador/a |
| Equipamiento (biblioteca, polideportivo, centro cívico...) | Coordinador/a, director/a, |
| Comunidades (religiosas, minorías étnicas...) | Líder |
| Otros (farmacias, medios de comunicación...) | - |
Seguidamente se realizan los grupos focales formados por personas del barrio, cuyo objetivo es el enriquecimiento del discurso sobre temas determinados en función de las propias características del grupo. Los participantes deben segmentarse por cualquier factor que pudiera hacer variar su respuesta7. Los criterios fundamentales para la segmentación son la edad y el sexo, fijándose seis grupos básicos, tres para hombres y tres para mujeres: jóvenes (16-25 años), adultos (26-64 años) y mayores (más de 64 años). Es posible definir otros grupos según otros criterios (situación familiar, lugar específico de residencia, miembros de algún colectivo, etc.) en función de las necesidades detectadas en la fase de entrevistas o a propuesta del grupo motor. Según los grupos que en última instancia se realicen, se deciden los temas a tratar para introducirlos en la discusión del grupo.
Finalmente, en los grupos nominales se realiza un proceso participativo de consenso para identificar los problemas más importantes y ayudar a priorizar intervenciones8. Los grupos nominales se realizan por separado con profesionales de los sectores de salud, educación y servicios sociales, y de entidades del barrio, que pueden o no ser residentes del barrio. En la web de la ASPB están disponibles las guías para la realización de entrevistas, grupos focales y grupos nominales, incluyendo ejemplos de preguntas4.
Análisis de los datos y resultados
En el análisis de los datos cualitativos se usa el método comparativo continuo9 para generar las categorías de análisis a partir del guion utilizado y los temas emergentes en las entrevistas y en los grupos focales. Se busca la información referente a cada categoría y se crean subcategorías para los diferentes aspectos relativos a las categorías. Se identifican ejemplos (citas textuales) y se describen los resultados prestando atención a las semejanzas, las diferencias y las contradicciones.
Una vez se dispone de los resultados cuantitativos y cualitativos, estos se comparan o relacionan para una interpretación conjunta y así dar lugar a unas conclusiones. El informe de diagnóstico refleja la integración de los datos en la exposición de los resultados.
Durante el proceso de recogida de información cualitativa también se genera información sobre los recursos del barrio que pueden ser útiles en las futuras intervenciones. Estos activos pueden estar relacionados con las personas, las entidades o los servicios y equipamientos del barrio.
A partir de las conclusiones del diagnóstico se confecciona la lista de necesidades. Esta lista, una vez revisada por el grupo motor, se presenta en una jornada de priorización abierta a la comunidad, para que todas las personas interesadas puedan votar las cuestiones que consideren más importantes10.
Conclusiones
El procedimiento de diagnóstico utilizado en el programa BSaB permite una mejor comprensión de la comunidad y de sus necesidades, incluyendo la disponibilidad de recursos y activos en salud para afrontarlas. Se fortalecen los lazos entre los diferentes agentes implicados en el territorio (vecinos, profesionales de servicios públicos, entidades…), representa una oportunidad para el desarrollo de liderazgo y empoderamiento de la comunidad, y facilita la orientación a la acción en las subsecuentes fases del programa.
