Introducción

En España, la llegada de población inmigrante durante la primera década del siglo XXI tuvo tal envergadura que modificó la estructura sociodemográfica del área metropolitana de Barcelona y otras grandes ciudades¹. En nuestro país, el estado de salud de la población inmigrante se considera una prioridad en salud pública². Datos internacionales indican que la población inmigrante presenta factores lingüísticos, culturales y socioeconómicos que limitan su identificación, participación y repetición del contacto en investigación, por lo que estudiar la salud de esta población se considera un reto³.

Una revisión bibliográfica indica que la mayor estabilidad de las familias inmigrantes facilita su participación en investigación⁴. En España, la elevada frecuencia de la reagrupación familiar y de hogares constituidos por familias (más del 60%) muestran que un segmento importante de la población inmigrante vive en familia⁵. A pesar de ello, se dispone de escasa información sobre la utilización de la familia inmigrante como unidad de estudio. Según indican otros autores, las estrategias comunitarias de reclutamiento son otro facilitador de la participación de esta población⁶.

Datos nacionales muestran mejores indicadores de salud en la población inmigrante reciente(healthy migrant effect)⁷y mayor empeoramiento de la salud con el tiempo de residencia en la población inmigrante que en la autóctona⁸. Por ello, en el estudio de la salud de esta población y de la evolución de sus determinantes es esencial incluir el tiempo de residencia, y los estudios longitudinales se consideran el diseño más adecuado para ello. En España se dispone de la experiencia del estudio longitudinal ITSAL realizado con trabajadores inmigrantes⁹.

En 2014 se constituyó el Proyecto de Estudios Longitudinales de Familias Inmigrantes (PELFI), un estudio multicéntrico de cohortes de familias inmigrantes con el objetivo de estudiar la magnitud, la distribución y los determinantes de los problemas de salud en la población inmigrante española. Actualmente, PELFI incluye las subcohortes de Alicante, Barcelona¹⁰y Badalona/Santa Coloma de Gramanet (SC), que comparten criterios de inclusión y módulos del cuestionario de salud que permitirán construir la cohorte multicéntrica. Cada subcohorte tiene objetivos específicos y utiliza estrategias de reclutamiento adecuadas a su entorno y a los orígenes geográficos incluidos. El principal objetivo específico de la subcohorte Badalona/SC es describir la relación de los determinantes de salud con la unidad familiar y la experiencia migratoria. A diferencia de las otras subcohortes, se incluyeron familias de Pakistán y China, se ofreció paridad de origen y sexo entre encuestadores y participantes, y se realizaron análisis de muestras biológicas.

Este artículo tiene los objetivos específicos de: 1) describir el reclutamiento, la recogida de información y las características sociodemográficas según el origen y el sexo de los participantes de las familias; y 2) valorar las estrategias de reclutamiento y de recogida de información que facilitaron la participación en la subcohorte PELFI Badalona/SC.

Métodos

Recogida de datos

Previamente se había realizado un estudio cualitativo²¹en el mismo lugar de estudio con la colaboración de entidades (organizaciones no gubernamentales y asociaciones de inmigrantes) y servicios (escuelas y centros de atención primaria) de Badalona/SC. Esta experiencia permitió seleccionar un equipo de inmigrantes (un hombre y una mujer de Pakistán; dos hombres y dos mujeres de Marruecos; y un hombre y una mujer de China) que recibieron formación para realizar las encuestas. Dicho equipo y un equipo de cinco analistas sociales experimentados en estudiar población inmigrante constituyeron el equipo de campo, que realizó el reclutamiento y las encuestas.

El trabajo de campo se realizó entre octubre de 2015 y abril de 2016. Se llevaron a cabo tres estrategias de reclutamiento (figura 1):

• Reuniones organizadas por entidades y escuelas con la finalidad de reclutar participantes. Los interlocutores de entidades y escuelas presentaban el estudio a sus usuarios y les invitaban a participar en reuniones con el equipo de campo en sus sedes.

• Captación oportunista en lugares diana: el equipo de campo acudía a escuelas, centros de atención primaria y mezquitas en las franjas horarias de mayor concurrencia. El equipo de campo informaba sobre el estudio, respondía preguntas y recogía el número telefónico de los que querían participar.

• Bola de nieve en las redes familiares y comunitarias de las familias participantes y los encuestadores inmigrantes. Se aceptó un máximo de tres contactos útiles por familia. Posteriormente se llamaba a los contactos para ser entrevistados. Durante las entrevistas, se ofrecía sistemáticamente participar en la submuestra clínica hasta obtener la muestra deseada.

Figura 1. Diagrama del reclutamiento de las familias participantes en la valoración basal de la subcohorte PELFI Badalona/SC 

Las encuestas y los consentimientos informados se tradujeron al idioma oficial de los países participantes: urdu, árabe y mandarín. La encuesta fue pilotada con una familia latina. Los encuestadores inmigrantes revisaron las traducciones y encuestaron a las familias pakistaníes, magrebíes y chinas. En las pakistaníes y las magrebíes se ofreció paridad de sexo entre encuestadores y participantes con el objetivo de minimizar las barreras de participación culturales y de género²². Las encuestas se realizaron en el domicilio o en los lugares que los participantes indicaban, mediante tabletas (software“Survey to go”). La comprobación de las tabletas permitió realizar el seguimiento de la recogida de información. De acuerdo con estudios anteriores^3,22, para facilitar la participación en la submuestra clínica se informó sobre los procedimientos, se agilizó el proceso de recogida de muestras, se facilitaron los resultados y el tratamiento, y se evitó coincidir con las fechas del Ramadán. Cada participante recibió 10 € por encuesta completada y 10 € por examen médico realizado.

Los participantes fueron informados en urdu, árabe, mandarín y español sobre los objetivos y los procedimientos del estudio, y firmaron su consentimiento. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Germans Trias i Pujol (Núm PI-14-092). Se planificó realizar un seguimiento transcurridos 12 meses de la valoración basal.

Resultados

Participaron 115 familias. Se superó el número deseado de familias magrebíes y latinas. La captación oportunista en lugares diana logró la mayoría de los contactos (41,5%). La bola de nieve logró la mayor tasa de cooperación (69%) (figura 1). El 42,6% de la muestra de estudio fue reclutada por bola de nieve, el 40% por captación oportunista en lugares diana y el 17,4% mediante reuniones en entidades. El motivo más frecuente de rechazo (60%) fue la falta de deseo de participar (tabla 1).

La tasa de cooperación del estudio fue del 57,5%, y en la submuestra clínica fue del 66,6%. Las familias chinas presentaron la menor tasa de cooperación (38,5%). En este colectivo no se reclutaron hijos mayores de 16 años ni se logró la participación de las familias deseadas en la submuestra clínica (figura 1).

El 86% de las encuestas se realizaron en el domicilio, el 7,5% (n = 19) en una cafetería o bar, el 4% (n = 10) en el lugar de trabajo, el resto en entidades y un caso en una plaza. El 28% de las encuestas tuvieron lugar en fin de semana o después de las 20:00h; en ambos casos principalmente fueron hijos mayores de 16 años (47%vs. 23,3% de padres y madres). Las compensaciones económicas facilitaron la participación en algunos casos, especialmente en las familias que habían llegado recientemente o que estaban sin trabajo.

Las tablas 2, 3 y 4muestran las personas participantes y sus características sociodemográficas. Los padres y las madres tenían una edad media de 42 años (desviación estándar [DE]: 9,1) y una residencia media de 12,2 años (DE: 5,7). El 71,2% de los hijos mayores de 16 años tenían estudios secundarios. La tabla 5 muestra las características sociodemográficas en función del sexo. Hombres y mujeres inmigrantes tenían más baja clase social que los autóctonos (p <0,05); las mujeres inmigrantes también tenían menor nivel de estudios que las autóctonas (p <0,05).

Discusión

Este estudio muestra la viabilidad de implementar una cohorte de familias inmigrantes en Badalona/SC. La realización simultánea de captación oportunista y de bola de nieve logró un flujo continuo de familias participantes, superando la muestra deseada. La bola de nieve se ha utilizado en otros estudios para reclutarhard-to-reach populations²⁴. La captación oportunista permitió diversificar los ámbitos de recogida de contactos y minimizar el sesgo de selección que la bola de nieve puede presentar²⁴.

El origen geográfico, las estrategias de reclutamiento y la interacción frecuente y sin barreras con la comunidad local (buena accesibilidad y visibilidad del equipo investigador, participación en eventos sociales, etc.) fueron factores clave que influyeron en la participación de la población inmigrante. El origen y la estrategia de reclutamiento ya se han descrito en la literatura como factores relevantes en el diseño del estudio⁴. Otros estudios de cohorte que reclutaron familias latinas utilizando un registro escolar²⁵y familias de distintos orígenes mediante un registro gubernamental²⁶presentaron tasas de participación similares a las obtenidas en la subcohorte Badalona/SC. Las familias reclutadas en escuelas pueden permanecer en el lugar de estudio hasta que los hijos finalicen los estudios, facilitando la participación y la retención. Otros estudios que establecieron relaciones frecuentes y sin barreras con la comunidad local, como la cohorte Mendota, que reclutó familias latinas en domicilios²⁷, y las subcohortes PELFI Alicante y Barcelona¹⁰, que reclutaron familias latinas y magrebíes mediante bola de nieve y captación oportunista en lugares diana, obtuvieron mayores tasas de participación y cooperación, respectivamente.

El colectivo chino presentó retos propios de investigación. La adaptación cultural de las estrategias de reclutamiento para facilitar la participación, siguiendo las recomendaciones de estudios anteriores^28,29, incluyendo investigadores de origen chino, fue insuficiente. Diversos autores han descrito la importancia que atribuye este colectivo a la jerarquía social³⁰. Este hecho puede explicar las dificultades de reclutamiento que experimentó el investigador chino, que no disponía de una posición social relevante dentro de su colectivo²⁴, y de la bola de nieve, a diferencia de los otros orígenes geográficos. En futuros estudios, incluir investigadores chinos con relevante influencia social en su comunidad puede ser más efectivo. En la submuestra clínica, la menor participación que presentó el colectivo chino puede relacionarse con la utilización de la medicina tradicional china en el país de acogida³¹. Estas prácticas pueden limitar el conocimiento y la confianza de este colectivo hacia los servicios sanitarios locales, y disminuir el interés por realizar exámenes médicos. Para corregir estas debilidades se realizaron otras estrategias específicas para esta comunidad, como hacer la encuesta en el momento de la captación. Aunque esta estrategia no permitió acceder a los domicilios ni a los hijos mayores de 16 años, facilitó encuestar a padres y madres.

La falta de deseo fue el motivo más frecuente para rechazar la participación en el estudio. En un estudio sobre facilitadores de la participación en investigación, la mayoría de participantes inmigrantes mostró su interés por realizar exámenes médicos²¹. Otras cohortes de familias inmigrantes mostraron la viabilidad de realizar exámenes médicos^27,32, aunque añaden dificultades logísticas y aumentan el presupuesto del estudio. La implementación de la submuestra clínica en la subcohorte Badalona/SC mostró la aceptación de los exámenes médicos por las familias inmigrantes. Ello sugiere que realizar exámenes médicos, juntamente con el deseo de conocer la salud de la familia, puede aumentar el interés y facilitar la participación en una cohorte de salud.

Otra estrategia que facilitó la implementación del estudio fue ofrecer flexibilidad de lugar y tiempo para realizar las encuestas, especialmente entre los que trabajaban y en los/las hijos/as mayores de 16 años. La traducción de los cuestionarios disminuyó las barreras idiomáticas, aunque requirió tiempo y presupuesto. La utilización de tabletas facilitó la supervisión del trabajo de campo, y contribuyó a garantizar la privacidad y la confidencialidad.

Otros estudios han recogido las ventajas^9,33o han recomendado¹⁵utilizar encuestadores/as del mismo origen y sexo que los/las participantes. En general, la paridad de origen y sexo fue beneficiosa, aunque un reducido número de participantes de cultura musulmana prefería un encuestador autóctono ante preguntas socialmente sensibles, como las de salud sexual. Es posible que la afinidad cultural y de valores pueda limitar la veracidad de las respuestas de cuestiones socialmente sensibles. Posiblemente, utilizar encuestadores/as del mismo origen y sexo que los/las participantes, pero que pertenezcan a una comunidad diferente, podría facilitar la realización de esta parte de la encuesta.

Este estudio presenta algunas limitaciones, como el reducido número de familias incluidas y el reclutamiento de conveniencia. La escasa presencia de inmigrantes recientes (menos de 6 meses de residencia) se justifica por tratarse de una población de difícil acceso y que requiere estrategias específicas de reclutamiento³⁴. Es posible que se haya producido un sesgo de participación de familias más preocupadas por su salud o más proactivas en la búsqueda de recursos sociales. Las compensaciones económicas pueden seleccionar participantes con menos recursos económicos. Se limitó el tamaño de la submuestra clínica por limitaciones de presupuesto. Pilotar la encuesta con una familia latina puede limitar la validez de algunas cuestiones según los diferentes orígenes. Como fortaleza, la formación de los/las encuestadores/as y la utilización de tabletas aportan consistencia en los seguimientos.

En Europa existe un interés creciente por realizar estudios de cohortes en familias inmigrantes, como reflejan los estudios que actualmente están en marcha: la cohorte HELIUS, establecida en Holanda, que estudia familias de Surinam, Turquía, Marruecos y Ghana³²; y la German National Cohort con familias turcas³⁵. En España, el mantenimiento y la aplicabilidad del proyecto PELFI dependerán de la obtención de la financiación necesaria.

Conclusión

Interaccionar frecuentemente con la comunidad, utilizar de manera simultánea diversas estrategias de reclutamiento, incorporar investigadores/as del mismo origen geográfico, minimizar las barreras idiomáticas y ofrecer flexibilidad para realizar las encuestas y los exámenes médicos facilitaron la participación de las familias inmigrantes con largos tiempos de residencia. El colectivo chino presentó mayores dificultades de participación. Los hallazgos del estudio podrán facilitar el diseño y la implementación de futuras cohortes de características similares.