Introducción

El tabaco supone un riesgo de muerte evitable¹, cuya experimentación suele producirse al inicio de la enseñanza secundaria². Aunque se han realizado progresos en su control en todo el mundo³, sigue siendo la segunda droga más consumida por adolescentes. En 2014, en España, 137.000 estudiantes empezaron a consumirlo⁴, aumentado el consumo de forma exponencial con la edad⁵.

Desde el enfoque salutogénico se pretende conocer y potenciar recursos para el desarrollo de la persona (resiliencia, autoeficacia y apoyo social, entre otros), facilitadores del proceso de ganancia en salud⁶, destacando la importancia de agregarlos a factores contextuales, como políticas escolares de promoción de la salud⁷. Diversos estudios destacan la importancia de potenciar actitudes favorables para prevenir el consumo en escolares^{1 2 7}. En este trabajo nos hemos basado en el modelo de salud positiva I-Change para el cambio de comportamiento en salud^{8 9}, que al componente actitudinal (ventajas y desventajas percibidas) añade otros dos constructos motivacionales: influencia social (normas, modelo y presión social) y autoeficacia, o capacidad de la persona de transformar una intención en una acción promotora de la salud⁹. El objetivo fue conocer variables presentes en escolares, de primero y segundo de Enseñanza Secundaria Obligatoria, que no fuman o no tienen intención de hacerlo.

Método

Se realizó un estudio transversal con estudiantes de secundaria, de Andalucía y Cataluña, en el curso 2013/2014. Mediante muestreo aleatorio por conglomerados se seleccionaron 482 estudiantes de siete centros (dos en Barcelona, dos en Sevilla y uno en Granada, Jaén y Huelva). Se obtuvo el consentimiento informado de los progenitores y el alumnado, y la aprobación del Comité Ético de la Universidad de Sevilla. Se utilizó un cuestionario autoadministrado validado en España y Europa (proyectos ESFA y PASE)^{10 11}, con variables sociodemográficas, escala de afluencia familiar (baja [0-2 puntos], media [3-5] y alta [6-9]) y Apgar familiar, que estudia la autopercepción sobre la función familiar valorando la adaptación, la asociación, el crecimiento, el afecto y la resolución (cinco ítems con puntuaciones de 0-2; disfuncional [0-6] y funcional [7-10]; α = 0,813).

Se estudió el consumo alguna vez en la vida, el último mes, la última semana y las últimas 24 horas; el número de cigarrillos semanales y la edad de inicio; la permisividad en casa y en el instituto; y la accesibilidad cerca del instituto.

Siguiendo el modelo I-Change, se valoraron factores motivacionales con cinco escalas tipo Likert: actitud (pros y contras; 14 ítems, α = 0,867); modelo social (frecuencia de consumo del entorno; 10 ítems, α = 0,716); norma social (aprobación del consumo por el entorno; 8 ítems, α = 0,825); presión social (10 ítems, α = 0,830); y autoeficacia (dificultad para rechazar el consumo; 13 ítems, α = 0,966). Finalmente, se indagó sobre la intención (no contempladoresvs. contempladores)⁸.

Se utilizó la muestra completa para determinar las variables asociadas al no consumo de tabaco, y la submuestra de no fumadores para determinar las variables asociadas a la ausencia de intención de fumar (no contempladores/contempladores), mediante modelos de regresión logística binaria. El modelo definitivo incluyó los factores motivacionales y las variables con p <0,10. Para el diagnóstico se calcularon valores de pseudo-R² de Cox-Snell (R²ML) y Nagelkerke (R²CU), las variaciones en la devianza y el criterio de información de Akaike (AIC). Se usó elsoftwareR 3.2.0.

Resultados

Del total de la muestra, 351 (72,8%) eran de Andalucía, 244 (50,6%) eran chicos, la edad media era de 13 años (desviación estándar: 1,12) y 369 (76,6%) pertenecían a una familia funcional. El 78,6% (379) no habían fumado nunca (79,8% en Andalucía y 75,6% en Cataluña). Respecto a la intención, 413 (85,7%) no tenían intención de fumar en el futuro (no contempladores) (Tabla 1). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas comunidades.

En el análisis bivariado se asociaron significativamente con la intención (no contempladores) y el comportamiento (no consumidores) la mejor función familiar, la no permisividad en casa y en el instituto, y la no accesibilidad cerca del instituto, así como los factores motivacionales del modelo I-Change (p <0,001). Además, también se asoció con el comportamiento el curso académico (p = 0,003) (Tabla 2).

En el modelo multivariado se asociaron significativamente con ambas variables la actitud favorable (p <0,001) y la mayor autoeficacia (p = 0,005), y no significativamente el funcionamiento familiar (p = 0,099 y p = 0,059, respectivamente). Además, un menor modelo social se asoció con el comportamiento (p <0,001). El modelo explicó el 21% y el 46% de la variabilidad asociada a la intención de no fumar (R2ML y R2CU, respectivamente), y el 43% y el 64% de la variabilidad asociada al no fumar (R2ML y R2CU, respectivamente).

Discusión

Conocer factores protectores de la salud es un paso previo para, desde la promoción de la salud, establecer intervenciones que los refuercen⁶. Los factores motivacionales propuestos por el modelo I-Change^{8 9} mostraron significación en ambas variables (intención y comportamiento) en los análisis bivariados, aunque solo algunos destacaron en el análisis multivariado. La actitud y la autoeficacia emergieron como los más fuertemente asociados con la intención de no fumar, mientras que el modelo de consumo observado en el entorno fue el más fuertemente asociado con no fumar. Estudios previos destacan que, especialmente en la adolescencia temprana, una actitud favorable, que rechaza la sustancia, actúa como factor protector^{12 13} y se relaciona con el comportamiento a lo largo de la vida¹.

Respecto a la autoeficacia o capacidad para rechazar el tabaco, por cada punto de aumento en la escala el alumnado tenía una probabilidad un 11% mayor de ser no contemplador. Aunque el grado de asociación fue menor en el caso del comportamiento, diversos autores afirman que una alta autoeficacia está relacionada con una baja participación en conductas de riesgo, mientras que quienes no se sienten capaces de resistir o rechazar conductas que comprometen su salud tendrán mayor probabilidad de incurrir en ellas^{1 8}. En un estudio previo se observó que los/las estudiantes que presentan una autoeficacia negativa es 48 veces más probable que consuman tabaco que los/las que presentan una autoeficacia positiva¹².

El funcionamiento familiar se asoció de forma no significativa, pero los/las estudiantes procedentes de familias funcionales tenían el doble de probabilidad de tener una intención y un comportamiento protectores respecto al tabaco. Diversos estudios señalan la vida familiar satisfactoria y un equilibrio en límites y normas como factores protectores para el consumo de sustancias^{2 12 13}. Además, los hábitos familiares y de los pares influyen a la hora de fijar, mantener o eliminar pautas comportamentales, constituyendo procesos de modelado como factores condicionantes del consumo¹⁴. En nuestro estudio, el modelo social fue el factor más fuertemente asociado al comportamiento; por cada punto de aumento en la escala (frecuencia de consumo observada en progenitores, madres, pares y profesorado), el alumnado tenía un 17% menos probabilidad de ser no fumador.

El limitado tamaño muestral, especialmente en Cataluña, puede disminuir la representatividad. El uso de encuestas plantea sesgos de información que se intentaron paliar mediante el protocolo de recogida de datos. Son recomendables estudios longitudinales para realizar estimaciones predictivas de los factores motivacionales y de la intención sobre el comportamiento, siendo también de interés profundizar en el papel de la motivación autodeterminada (constructo proveniente de la teoría de autodeterminación), que mediada por la actitud y la autoeficacia puede influir en la intención y en el comportamiento^{8 15}.

En conclusión, se reflejan factores motivacionales presentes en escolares que no fuman o no pretenden hacerlo. Destaca el papel de la actitud y la autoeficacia, por lo que, desde un enfoque salutogénico, deberían favorecerse actitudes antitabaco y fortalecer la autoeficacia para evitar esta sustancia desde la adolescencia temprana.