Introducción

Una preocupación creciente en el campo de la participación en salud es la medición de la calidad participativa de nuevas apuestas institucionales articuladas a partir de un mayor protagonismo comunitario, tanto instrumental como expresivo, en estrategias, programas y acciones de salud.

De hecho, cada vez es más frecuente encontrar en las recomendaciones para el diseño de estrategias de equidad en salud alineamientos en torno a principios de gobernanza participativa, en los que uno de los principales objetivos es la inclusión de la comunidad en la planificación, la implementación y la evaluación de acciones. Estos enfoques requieren necesariamente asumir la participación como principio articulador de los diseños, entendiendo en este caso el concepto de participación en el ámbito de la salud como procesos de reflexividad colectiva en los cuales la población, en colaboración con las instituciones responsables, analiza, delibera y toma decisiones significativas en torno a asuntos relacionados con su salud, pudiendo implicarse también en las posteriores planificación e implementación de las decisiones alcanzadas¹.

Este texto aporta una propuesta que integra la valoración de la forma en que las instituciones responsables conciben la participación y, al mismo tiempo, de las dinámicas participativas que estas posibilitan. La herramienta consiste en la medición y la descripción de seis dimensiones clave de los procesos participativos en salud.

Método

Los criterios que integran la propuesta de medición anclan su pertinencia en el análisis de las prácticas institucionales de innovación participativa, que ya albergan un acervo suficiente de producción teórica, metodológica y empírica, tanto en el ámbito de la gobernanza participativa en general^2-5 como en el más específico de la gobernanza en políticas de salud^6-9.

En términos operativos, la orientación de esta herramienta tiene su origen en la propuesta dimensional de la participación planteada por Fung² y en la revisión sistemática de diferentes propuestas evaluadoras aplicadas al campo general de la participación ciudadana en políticas públicas, entre las que destacamos, para el caso de España, la Guía para la detección de buenas prácticas en procesos participativos elaborada por la Organización Internacional de la Democracia Participativa, la Guía viaje Participación elaborada por el Gobierno Vasco, y laGuía de evaluación de políticas de participación del Ayuntamiento de Pamplona. Por otro lado, la adaptación al ámbito de la participación en salud, así como el tratamiento concreto de propuestas para su medición, fueron desarrollados en publicaciones para la Organización Mundial de la Salud^1,10.

Propuesta

La propuesta empírica de medición y descripción, una vez implementada, queda concretada en cinco indicadores en forma de ítems (Tabla 1) propios para cada una de las seis dimensiones participativas consideradas: inclusividad, flujo de información, calidad deliberativa, toma de decisiones, compromiso institucional y empoderamiento comunitario (Fig. 1). La herramienta se propone como una guía de referencia para una medición cualitativa y a la vez como un instrumento cuantificable en un ejercicio de medición cuantitativa; igualmente podría emplearse como una lista de comprobación al diseñar un proceso participativo. En el primero de los casos, las dimensiones configuran un guion sobre el que articular la planificación o evaluación del proceso, abierto a la interpretación de los actores involucrados, y proponiendo un ejercicio de reflexividad sobre los diferentes ítems que aparecen ligados a cada dimensión. En el caso de una medición cuantitativa, la herramienta adquiere la forma de un índice sumativo de calidad participativa. La valoración de cada ítem se propone dicotomizada: sumaría 1 punto si el criterio se considera cumplido, y 0 en caso contrario. De este modo permite su cálculo en términos tanto dimensionales como totales. Si se opta por el análisis dimensional, cada dimensión contiene cinco ítems o indicadores, de manera que presentará un rango entre 0 (no cumple ninguno de los ítems de la dimensión) y 5 (los cumple todos). El resultado conjunto de este ejercicio multidimensional sería un espacio participativo variable según el alcance de la puntuación en cada componente o dimensión. Si la medición cuantitativa se realiza prescindiendo de la consideración aislada de sus dimensiones internas, el resultado será un índice unidimensional con un rango entre 0 (proceso con ninguna calidad participativa) y 30 puntos (proceso con excelente calidad participativa).

Figura 1.  Propuesta operativa para la medición de la participación en salud. 

La determinación del cumplimiento o no de cada ítem puede ser abordada a partir de diferentes opciones, y conviene que se adapten a la naturaleza y las características del proceso; además, es muy recomendable que los actores involucrados conozcan con antelación quién y con qué reglas se decidirá. La decisión puede ser valorada por agentes internos o externos al proceso, puede realizarse de manera aislada por cada actor o a partir de consensos deliberativos, puede otorgarse o no un peso valorativo diferencial para los diferentes actores involucrados, y finalmente cabe asignar un peso equitativo a cada ítem en la valoración final o bien establecer ponderaciones de acuerdo con la trascendencia concedida a cada uno de ellos.

Conclusiones

La propuesta apuntada para la medición de la calidad de la participación en salud ofrece un afrontamiento operativo innovador. Permite aunar, por un lado, el registro de los logros institucionales en el impulso y el soporte de la experiencia participativa, y por otro, el grado de implicación comunitaria que se deriva de su puesta en marcha. Se trata de un instrumento diseñado principalmente para procesos impulsados desde los diferentes niveles o áreas institucionales, que puedan estar dirigidos tanto a la sociedad civil organizada como a segmentos de población no organizados formalmente. En concordancia con esta naturaleza, puede suponer un elemento de referencia en la fase de diseño o de planificación, y no solo en la evaluación de programas o estrategias orientadas a la equidad en salud, en especial en el ámbito de la salud pública o comunitaria, pero no exclusivamente. Así, la propuesta, en primer lugar, constituye una herramienta para establecer los principios orientadores que tendrá el proceso antes de su puesta en marcha, lo que ayudará a fijar las expectativas de los actores implicados y los posibles alcances pragmáticos. Y en segundo lugar, puede ser utilizada como mecanismo de evaluación al finalizar los procesos, posibilitando la valoración del impacto real que han tenido tanto en términos de implementación y resultados como de generación de capital social comunitario en relación con la materia de salud tratada.