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Introducción
La vigilancia en salud pública se define como la recogida, el análisis y la interpretación continua y sistemática de datos, y la difusión de resultados, sobre un evento relacionado con la salud, con el fin de usarlos en acciones de salud pública dirigidas a mejorar la salud de la población1. Para que se ejerza la vigilancia de la salud pública de una forma eficaz y eficiente, esta debería integrar de manera equilibrada los atributos de simplicidad, flexibilidad, calidad de los datos, aceptabilidad, sensibilidad, valor predictivo, representatividad, oportunidad y estabilidad1.
Los servicios de salud pública de la ciudad de Barcelona llevan años afrontando retos derivados del cambio climático, documentando el impacto de las olas de calor desde el episodio del verano de 2003 y gestionando las alertas por ola de calor en años sucesivos, mitigando la emergencia de vectores en la ciudad y los riesgos derivados de su papel en la transmisión de enfermedades, y participando en los esfuerzos por mejorar la calidad del agua de consumo humano y del aire2-4. Por tanto, la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) ya gestiona un conjunto diverso de datos de clima e información de salud vinculados a sus prioridades y programas. Desde 2015 funciona un grupo de trabajo interno sobre cambio climático, en cuyo seno se ha ido trabando una perspectiva compartida sobre el problema, que permitió participar muy activamente en los análisis y objetivos que llevaron al Plan de Clima de Barcelona 20185. A partir de este proceso, se llegó a la conclusión de que hacía falta un sistema de vigilancia de salud pública para el cambio climático (SVSP-CC), que se pudiera integrar en los dispositivos de vigilancia de la salud pública de la ciudad. Esta nota de campo pretende compartir este proceso y sus frutos, esperando que sea de utilidad a profesionales implicados en este ámbito.
El proceso seguido
De acuerdo con la dirección, el grupo de trabajo acordó realizar un taller con otras personas expertas para definir las bases del sistema de vigilancia. Se invitó a personas con experiencia, procedentes de diversos servicios de la ASPB cuya actividad se veía afectada por el cambio climático, de otras instituciones que gestionan servicios de salud (Secretaría de Salud Pública del Departamento de Salud, Consorcio Sanitario de Barcelona, Servicio Catalán de la Salud) y de organismos de investigación (Instituto de Salud Global, Instituto de Salud Carlos III). El taller se organizó como parte del Fall Institute que la ASPB organiza anualmente junto con la Bloomberg School of Public Health de la Johns Hopkins University, lo que facilitó la presencia de personal investigador y profesionales internacionales6.
Con carácter previo se plantearon los objetivos de un SVSP-CC en la ciudad: monitorizar los cambios en el clima y sus efectos, tanto en la salud de la ciudad como en sus mayores determinantes relacionados con el clima, para anticipar los riesgos emergentes, orientar las intervenciones, y evaluarlas. Tras una revisión bibliográfica7-9, los coordinadores del proyecto construyeron un primer esquema que se presentó en el taller. Diversos profesionales presentaron su experiencia compilando y analizando información derivada de la gestión de programas y servicios2-5. El esquema se revisó en grupos de trabajo, a los que se pidió que valoraran componentes e indicadores para un SVSP-CC, teniendo en cuenta su relevancia, pero también su validez y su disponibilidad real.
Objetivos y componentes del SVSP-CC
Se partió de una primera propuesta del grupo organizador de cuatro categorías de componentes:
Datos climáticos (principalmente relacionados con el calor y las precipitaciones).
Aspectos relacionados con los impactos en la salud del cambio climático y sus determinantes (que incluyen datos relacionados con la calidad del aire, con la disponibilidad y la calidad del agua potable, con enfermedades potencialmente favorecidas por el cambio climático, con la presencia de vectores, y sobre la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el calor).
Además, como el principal motor del calentamiento global son las emisiones de gases de efecto invernadero, el sistema puede tomar en consideración las contribuciones de la ciudad a la mitigación, específicamente en las áreas con mayores cobeneficios para la salud (entre ellos se incluyeron las acciones en favor de la eficiencia energética en edificios y hogares, y de reducción de la pobreza energética, la política de transporte, especialmente el transporte público y el activo, el consumo de alimentos que favorezca dietas con menos carne, más verde urbano en la ciudad, y la generación de electricidad con tecnologías bajas en carbono).
Por último, la situación de las poblaciones más vulnerables durante los eventos climáticos extremos debe abordarse específicamente. Esto llevó a considerar que se deberían monitorizar las acciones para reducir la vulnerabilidad de áreas específicas (barrios con población más vulnerable y más propensos a padecer temperaturas altas durante las olas de calor) y para asegurar la resiliencia a eventos climáticos extremos de las instalaciones sociales y de salud (como hospitales y residencias para personas mayores).
En el taller se discutieron estos componentes y se elaboró un listado de temas que deberían ser incluidos en un SVSP-CC en la ciudad de Barcelona. Tras el taller, este listado se refinó mediante intercambios con las personas participantes y con otras personas expertas que no pudieron asistir y que actuaron como asesoras. Finalmente se redactó una propuesta inicial como fruto del taller6. Las cuatro categorías se desglosaron en 12 componentes, y para cada uno se identificaron diversos indicadores. En la Tabla 1 se presentan los que están relacionados con el clima y con su impacto en la salud o en sus determinantes. En la Tabla 2 se recogen los relativos a las contribuciones de la ciudad a la mitigación en ámbitos con cobeneficios en salud, y los de poblaciones vulnerables ante eventos climáticos extremos. Aunque muchos ya son objeto de recogida sistemática, en otros se está trabajando para incorporarlos al SVSP-CC (pues los datos se recogen como parte de la prestación de servicios de la ASPB o de otras organizaciones públicas). Hay mayores dificultades para disponer de otros datos, como los referidos a la alimentación, que no se recaban sistemáticamente. Esta realidad condiciona que las tablas muestren una cierta diversidad en el número y la desagregación de los indicadores.
Tabla 1. Propuesta de indicadores para un sistema de vigilancia de salud pública para el cambio climático en la ciudad de Barcelona, para el clima y para los impactos en salud y sus determinantes, por componente del sistema
| Categoría | Componente | Indicadores |
|---|---|---|
| Clima | Temperatura (para la ciudad o por barrios) | Temperatura mínima diariaTemperatura máxima diaria; Temperatura media diaria |
| Precipitación | Cantidad de precipitación (diaria, mensual y anual); Días de lluvia | |
| Calor | Número de predicciones de olas de calor; Número de olas de calor realmente acaecidas; Duración de las olas de calor (días) | |
| Polvo sahariano | Número de días con intrusión de polvo sahariano | |
| Impactos en salud y sus determinantes | Morbimortalidad relacionada con el calora | Casos y muertes por golpe de calor; Defunciones diarias durante olas de calor (extraídas de los servicios funerarios); Defunciones diarias durante olas de calor (extraídas del registro de mortalidad); Nacimientos, nacimientos prematuros y nacimientos con bajo peso durante olas de calor; Mortalidad atribuible a olas de calor (total y por causa específica); Morbilidad atribuible a olas de calor (altas hospitalarias, emergencias, atención primaria); Defunciones y tasas de mortalidad por suicidio y por homicidio |
| Enfermedades relacionadas con vectores | Casos de dengue, Chikungunya, Zika, infección por virus del Nilo Occidental, malaria y leishmaniasis en residentes; Casos virémicos de dengue, Chikungunya y Zika en periodos de actividad del vector; Casos virémicos de dengue, Chikungunya y Zika con actividad de Aedes albopictus detectada en la zona (y proporción del total de casos virémicos) Pools de A. albopictus analizados de casos virémicos positivos para los virus dengue, Chikungunya y Zika (y proporción de pools positivos para cada uno de los virus); Periodo de actividad de A. albopictus (semanas con actividad al año); Detección de nuevos vectores competentes para la transmisión de virus (Aedes aegypti, Aedes koreicus, Aedes japonicus…) | |
| Calidad del aire | Concentración media anual y número de días en que se superan los límites para NO2, PM10, PM2,5 y O3; Proporción de población expuesta a contaminación del aire (por área, y por sexo y edad); Mortalidad y morbilidad atribuible a contaminación del aire; Niveles ambientales de pólenesMorbilidad por asma | |
| Calidad del agua y enfermedades relacionadas con el agua | Número de brotes relacionados con agua de bebida, aguas recreativas y alimentos; Casos de Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli enterotoxígena notificados al Sistema de Notificación Microbiológica THM (y otros parámetros fisicoquímicos afectados por sequías o lluvias torrenciales) en agua de consumo humano; Parámetros microbiológicos afectados por sequías o lluvias torrenciales en agua de consumo humano |
aEstos indicadores deberían presentarse por sexo y grupo de edad, y si los efectivos lo permiten, también por clase social o área pequeña (barrio).
Tabla 2. Propuesta de indicadores para un sistema de vigilancia de salud pública para el cambio climático en la ciudad de Barcelona para las contribuciones de la ciudad a la mitigación en ámbitos con cobeneficios en salud y para poblaciones vulnerables ante eventos climáticos extremos, por componente del sistema
| Contribuciones a la mitigación con cobeneficios en salud | Contexto del sistema energético | Proporción de energía obtenida de fuentes renovables en la ciudadProporción de energía obtenida de fuentes distintas de combustibles fósiles (en el mix energético de Cataluña) |
| Pobreza energética | Proporción de residentes que declaran sufrir pobreza energética (en encuestas por entrevista); Proporción de edificios con eficiencia energética elevada (de los registros de certificación); Proporción de hogares con aire acondicionado; Proporción de hogares con calefacción | |
| Movilidad sostenible | Proporción de viajes basados en movilidad activa; Lesiones por tráfico según situación de la víctima (peatón, ciclista, ocupante de vehículo de motor…) | |
| Verde urbano | Superficie verde por habitante (ciudad, distrito, barrio); Número de árboles (parques, vía pública, parque natural de Collserola, total ciudad); Proporción de personas que viven a menos de 300 m de un parque; Densidad de verde urbano por habitante | |
| Sistema alimentario | Proporción de personas/escolares con consumo elevado de frutas y verduras; Proporción de personas/escolares con consumo de carnes moderado o bajo; Prevalencia de obesidad y prevalencia de obesidad y sobrepeso; Indicadores de cadenas cortas de suministro (mercados de productores, huertos urbanos…) | |
| Poblaciones vulnerables ante eventos extremos | Barrios vulnerables | Proporción de ancianos; Proporción de ancianos que viven solos; Proporción de hogares con niños y monoparentales; Renta familiar disponible |
| Resiliencia de equipamientos sociales y sanitarios | Inventario de equipamientos sociales y sanitarios; Proporción de equipamientos dotados de planes para afrontar eventos extremos |
Durante las discusiones se apreció que la necesidad de mantener la equidad y las desigualdades en perspectiva dentro del SVSP-CC gozaba de consenso. Asimismo, hubo amplia coincidencia en que, siempre que sea posible, los indicadores deberían recogerse y presentarse de manera desagregada por diferentes ejes de desigualdad, como el sexo, la edad, el país de nacimiento, la clase social y los distintos territorios de la ciudad (distritos y barrios si lo permite su tamaño poblacional).
Perspectivas
La necesidad de un modelo conceptual detallado fue compartida. Aunque en el taller hubo un acuerdo general sobre los conceptos subyacentes en el SVSP-CC, tal como se planteó en las presentaciones iniciales, las discusiones condujeron a que se valoraran otros componentes y más información, lo que llevó a discutir sobre sus límites. Así, muchas de las personas participantes expresaron la necesidad de contar con un modelo conceptual integral, y para algunas incluso uno específico para cada componente del sistema de vigilancia6.
El grupo de trabajo de la ASPB sobre cambio climático (cuyos/as integrantes firman esta nota de campo) está construyendo un modelo conceptual integral sobre el cambio climático y la salud pública, que espera poder compartir a corto plazo. En todo caso, este listado de indicadores puede considerarse una primera aportación que puede ser de utilidad para otras ciudades, y está inspirando ya propuestas fuera del ámbito municipal10. Al mismo tiempo, prosigue la labor sistemática de compilar datos para consolidar un SVSP-CC útil para la ciudad.
