Introducción

El efecto de la pandemia de COVID-19, con especial incidencia en las residencias de mayores, aceleró el debate sobre la revisión de los estándares en los que se encontraba el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) en España, tanto en lo referente a los niveles de cobertura como a los estándares de calidad de los servicios y los programas de financiación, que ya venían demandando los distintos actores implicados.

En este contexto, el Plan de Choque en Dependencia (PCD) para los años 2021-2023¹ establece como objetivos reforzar la atención a las personas dependientes y transformar el modelo de cuidados de larga duración, para transitar hacia un modelo desinstitucionalizado, con la atención centrada en la persona y el desarrollo de servicios comunitarios y de atención domiciliaria. Alguno de estos objetivos se podrá financiar, en parte, con el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia, que en su componente 22 está dedicado a la modernización de las políticas de cuidados y de los servicios sociales, para lo que se compromete un plan de inversiones de 2100 millones de euros distribuidos en tres pagos, para la desinstitucionalización, equipamientos y tecnología².

Para contextualizar la situación del SAAD, al cierre del ejercicio 2021 había 1.222.142 beneficiarios con prestaciones, de los cuales el 64% eran mujeres y el 36% hombres, con un gasto certificado público de 9704 millones de euros en 2021³, que aproximadamente representa el 0,8% del producto interior bruto. En lo referente al empleo, según los datos de la Encuesta de Población Activa⁴, el sector de cuidados de atención residencial ha crecido de forma constante en los últimos años, pasando de un 0,9% en el año 2007 a un 1,7% en el año 2020, con 324.000 ocupados, al que se pueden agregar 255.000 más del sector de los servicios sin alojamiento.

La gestión de la pandemia de COVID-19ha revelado graves deficiencias del SAAD y ha puesto de manifiesto la necesidad de mejorar las dotaciones financieras y de recursos. Se recomienda elaborar planes de medicalización de las residencias, así como una mejora de la profesionalización del personal y planes de coordinación sociosanitarios⁵. Otro de los objetivos del Plan es redimensionar y modernizar las residencias, limitando el número de plazas a entre 60 y 120 según estén en zonas rurales o en ciudades, organizadas en unidades de convivencia de 15 residentes. En caso de personas con discapacidad, el máximo se fija en 50 plazas⁶.

Todos estos temas se han tenido en cuenta, sin duda, para la elaboración del PCD¹ y para establecer las prioridades de actuación. El Plan contempla un aumento de la financiación del SAAD por parte de la Administración General del Estado para los 3 años, destinada a reducir de manera prioritaria las listas de espera (véase la Tabla 1 del Apéndice online) y los tiempos de tramitación de los servicios, mejorar las condiciones laborales y la profesionalización de los trabajadores, y profundizar en la atención domiciliaria frente a la institucionalización.

A continuación, se presenta una revisión de la literatura reciente de interés sobre el tema abordado y que pone de manifiesto los distintos retos a los que el SAAD se ha enfrentado desde su puesta en marcha y que el PCD pretende reconducir.

La necesidad de profesionalización del sector es una constante desde la primera fase de implantación de la Ley de 2006, con estudios que mostraban que un 80% de los dependientes reciben cuidado informal además de alguna prestación de dependencia, lo que incrementa la probabilidad de que la prestación asignada sea económica, frente a un servicio⁷. Otros trabajos denuncian que el cuidado informal implica un importante ahorro de recursos públicos⁸. Esta situación es especialmente problemática en el caso de los pacientes con Alzheimer, que representan el 19% del gasto anual en dependencia⁹. Actualmente, las prestaciones económicas para cuidados familiares suponen el 32,29% de las prestaciones, a pesar de que desde 2015 han experimentado un decremento medio del 2,59% anual (véase la Tabla 2 del Apéndice online).

Los problemas de financiación también han sido abordados desde distintos enfoques; por ejemplo, las diferencias del nivel de financiación en función de la comunidad autónoma¹⁰, los tiempos de respuesta y el nivel de copago del beneficiario de la prestación¹¹, mientras otros analizan los aspectos más controvertidos en cuanto a los problemas de financiación tras la reforma de 2012¹². En este contexto, el presente trabajo parte del Gasto Certificado público de 2021, que incluye el nivel mínimo de protección, el nivel mínimo acordado y el nivel adicional de protección (los dos primeros son responsabilidad de la Administración General del Estado y el último lo es de las comunidades autónomas).

Para estimar las inversiones necesarias para la implantación plena del PCD es necesario conocer los costes de las prestaciones. En este campo, Sosvilla y Moral¹³ ofrecen una estimación de las personas dependientes por grado y nivel para el periodo 2007-2045, así como del coste asociado a su atención. Gutiérrez et al.¹⁴ analizan el problema de satisfacer una demanda creciente de protección, a un coste mínimo, y desarrollan cuatro escenarios para analizar la evolución de las variables, especialmente gasto público y empleo. Salinas-Rodríguez et al.¹⁵ relacionan los costes de dependencia y la atención médica. A su vez, otros autores^16,17 analizan el coste del SAAD y cómo el copago se configuró, tras la reforma de 2012, en una fuente importante de financiación de los servicios de dependencia por encima de los niveles fijados inicialmente en la ley de 2006.

Por último, queremos destacar tres trabajos con un enfoque similar al presente. Bermejo et al.¹⁸ valoraron la creación de empleo generada tras la reforma realizada en 2012 y obtuvieron una estimación de los empleos creados por prestación de servicios y asociados a las prestaciones económicas. Alonso-Trujillo et al.¹⁹ también evaluaron el impacto del SAAD con un enfoque multisectorial en Andalucía (2016-2020). Por su parte, Del Pozo et al.²⁰ analizaron el impacto de la atención a la dependencia en España, con la pretensión de mostrar que el gasto público en cuidados de larga duración no se debe interpretar solo como un gasto público, sino también como generador de valor añadido y empleo.

Tras la revisión realizada se constata que, si bien existe literatura académica sobre valoraciones de impacto del SAAD, no existen estudios que estimen los efectos de las medidas contempladas en el PCD en términos de producto interior bruto, empleo y valor añadido bruto (VAB), que es el objetivo de este trabajo. Para conseguirlo, se necesita previamente estimar el incremento de la demanda de servicios asumiendo que para 2023, último año del PCD, se cumplen las acciones inmediatas comprometidas en su firma.

Para cumplir estos dos objetivos, este artículo se compone de cuatro partes. Tras esta introducción y revisión de la literatura, se describe la metodología aplicada. A continuación, el apartado de Resultados se divide en dos subapartados: el primero dedicado a la estimación del incremento de la demanda y el segundo a cuantificar los impactos que ese incremento de demanda, analizado a través de la inversión pública, va a representar en términos de producción, VAB y empleo. Por último, se presentan la discusión y las principales conclusiones.

Método

El impacto económico se estima a través de una modelización multisectorial, que permite obtener tanto los impactos directos, sobre las ramas que ofertan los servicios demandados, como los impactos indirectos, debidos a los incrementos en la demanda intermedia de estos sectores al resto, y los impactos inducidos, debidos al aumento de la renta de los consumidores.

Estos modelos se han utilizado ampliamente durante las últimas décadas, destacando por su carácter metodológico los trabajos de Lahr y Dietzenbacher²¹ y de Miller y Blair²². Esta metodología permite analizar el efecto de un impacto económico desde la demanda final (puede ser a través del consumo, de la inversión o de las exportaciones) en cada uno de los sectores que componen la economía.

El modelo input-output utilizado consiste en un sistema de ecuaciones lineales, cada una de las cuales describe la distribución de los productos de una industria en toda la economía. Por lo tanto, la producción total de cualquier sector puede expresarse como la suma de las transacciones con el resto de los sectores y las transacciones a través de la demanda final. De este modo se obtiene la siguiente ecuación matricial que permite obtener el output total (X_n) de un sector n:

donde x_nj es el consumo intermedio que hace el sector j de productos del sector n, y D_n es la demanda final total de la producción del sector n. Definiendo los coeficientes técnicos (a_ij) como la relación entre el consumo intermedio (x_ij) y el output total sectorial (x_j) (a_ij=x_ij/x_j), la ecuación (1) se transforma en:

expresada matricialmente como:

y usando diferencias finitas, los cambios en la producción sectorial se obtienen como:

donde ΔD_n contiene los cambios en la demanda final, ΔX_n refleja los cambios en el output sectorial y (I−A_nn)⁻¹ es la matriz inversa de Leontief o matriz de multiplicadores, en la que cada elemento l_ij muestra el cambio en el output del sector i si el sector j experimenta una variación unitaria de su demanda final, siendo A_nn la matriz de coeficientes técnicos (a_ij).

Este modelo asume que todos los componentes de la demanda final son exógenos. No obstante, los consumidores reciben renta como retribución a sus dotaciones de capital y trabajo, que gastarán en la adquisición de bienes y servicios. Para reflejar el impacto de los cambios en la renta de los consumidores (el llamado «impacto inducido») se extiende el modelo anterior, endogenizando el consumo de los hogares.

Para ello, en la matriz A_nn se incluye el sector de las economías domésticas, añadiendo una columna que representa el consumo de cada sector i por unidad de renta CiVAB , siendo C_i el consumo total en el sector i y VAB el valor añadido bruto total; y añadiendo una fila que representa la renta doméstica directamente generada al obtener una unidad del sector j VABixi , siendo VAB_i el valor añadido bruto del sector i y x_i el output total del sector i. Esta nueva matriz permite obtener el impacto inducido mediante la siguiente ecuación matricial:

Además del impacto en la producción, estos modelos permiten obtener el impacto sobre otras macromagnitudes, como pueden ser el empleo y el valor añadido.

Para obtener el impacto sobre el empleo se incluyen los coeficientes de empleo por rama Eixi (empleo por unidad de producción):

Del mismo modo, se incluyen los coeficientes de VABVABixi (VAB por unidad de producción):

La base de datos utilizada en la modelización es la Tabla simétrica input-output de la economía española para el año 2015²³, agrupada en 41 sectores de actividad. Todos los datos utilizados se obtienen de fuentes oficiales. Estas fuentes muestran que existe una variedad entre comunidades autónomas, ciudades y zonas rurales, que es particularmente notoria en determinados indicadores. Se han obviado por tratarse de un estudio con datos macro, tomándose siempre los datos de ámbito nacional (véase la Tabla en el Apéndice online).

Resultados

Discusión

Los resultados de la proyección realizada ponen valor a los objetivos prioritarios descritos en el Plan para actualizar y mejorar el SAAD. Se estima una demanda de prestaciones y servicios para 2023 que representa unos requisitos de financiación pública de 13.961 millones de euros, un 1,08% del producto interior bruto, cifra aún lejos del 2% de media que según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos destinan a los servicios de cuidados de larga duración los países de nuestro entorno.

Conviene señalar que para la estimación de la reducción de las listas de espera se ha optado por la hipótesis optimista de que al final del año 2023 se alcanzaría prácticamente la cobertura plena de los evaluados, objetivo que entendemos realizable, teniendo en cuenta que hay comunidades autónomas que están ya en el 98%. En lo relacionado con la valoración del coste de los servicios, y ante la dificultad de obtener información detallada de los servicios del SAAD y la heterogeneidad de las comunidades autónomas, se ha tomado una postura prudente. En este sentido, el incremento de la demanda estimado viene determinado principalmente por el aumento de las personas beneficiarias con prestación, y la priorización y mejora de determinados servicios; en ningún caso por un incremento en costes de los servicios por efectos inflacionarios. Una profundización en este aspecto es germen para futuras investigaciones.

La metodología input-output permite observar que el 56% de esa demanda adicional se centra en los sectores productores de servicios (Tabla 6), sobresaliendo con un 28% el sector de servicios sociales de atención en establecimientos y sin alojamiento, seguido del comercio, los servicios inmobiliarios y alojamiento, y alimentación. Se mantiene la misma clasificación en términos de incrementos del VAB, con un 36,36% de aportación adicional del sector de servicios sociales y un 12,23% el sector de servicios inmobiliarios.

En cuanto a la creación de empleo, el 50% del creado es en el sector de servicios sociales, como era de esperar; los 285.000 empleos adicionales directos duplicarían los actuales, pero también salen favorecidos prácticamente en el mismo orden los sectores señalados en producción y VAB. Por último, con un total de 440.000 empleos adicionales entre directos, indirectos e inducidos, se favorece también el objetivo del PCD relacionado con el empleo.

Queda pendiente para investigaciones futuras la actualización a un marco macro más reciente, siendo deseable una Tabla input-output pospandemia. Por otro lado, hay que incorporar el resto de los objetivos que establece el PCD, que aún se están concretando en acuerdos del Consejo Territorial de Servicios Sociales.

Por último, hay que señalar que, si bien este trabajo se ha realizado haciendo abstracción de la procedencia de los fondos públicos necesarios para la financiación de esos compromisos, es importante puntualizar que el proceso de envejecimiento de la población española induce a considerar que la demanda creciente de servicios y prestaciones del SAAD supondrá todo un reto para las cuentas públicas.

Declaración de transparencia

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.