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Introducción
La naturaleza y el impacto de las últimas crisis sanitarias han puesto de manifiesto la debilidad de las estructuras de salud pública en España1, señalando una vez más que buena parte de las soluciones a los problemas relacionados con la salud de la población son ajenas al sistema sanitario y, por lo tanto, requieren abordajes transversales y multisectoriales2. De ahí la necesidad de contar con estructuras más ágiles, flexibles y eficientes, que permitan y que fomenten la convergencia de profesionales de la salud pública, además de adecuadamente formados/as, capaces de desarrollar conjuntamente las muy diversas y complejas tareas de promoción y protección de la salud de las personas y las comunidades. Un análisis sobre el papel de los/las profesionales de la salud pública y sus competencias, que solo ha sido abordado parcialmente, en relación con la vigilancia epidemiológica3,4.
Para contribuir a fortalecer las respuestas sanitarias que la sociedad demanda frente a los problemas de salud, y su desigual distribución, se ha elaborado el Libro blanco de la profesión de salud pública y sus profesionales en España5, cuyo principal objetivo es promover una reflexión sobre la singularidad de la profesión de salud pública, desde la diversidad curricular de sus profesionales hasta la variedad de ámbitos de trabajo en los que se desempeñan. El objetivo de este artículo especial es presentar los aspectos más relevantes de este informe, con el fin de continuar promoviendo este necesario debate.
Algunas referencias conceptuales e históricas
Además de las definiciones de salud pública de referencia, como la de Winslow6 en 1920 o más recientemente, y más breve, la del Institute of Medicine7 en 1998, la Ley General de Salud Pública de 20118 define la salud pública como «el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo, y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales». A partir de esta definición, la profesión de salud pública debería estar constituida por quienes desarrollan las actividades de salud pública antes señaladas. Pero si bien existen profesionales que trabajan en la salud pública, no necesariamente existe la profesión como tal, pues la existencia de una profesión requiere un reconocimiento social, tanto por parte de la sociedad en su conjunto como por los componentes mismos de la profesión, un reconocimiento que se manifiesta principalmente mediante el asociacionismo profesional, aunque sin llegar a disponer de instituciones colegiales de derecho público9. Este asociacionismo es relativamente reciente y toma un gran impulso con la constitución en 1985 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)10, que reúne en una estructura federal a diez sociedades de distintos ámbitos temáticos y territoriales. En su conjunto, SESPAS aglutina posiblemente el mayor número de profesionales de salud pública de España.
El tránsito desde un sistema de seguridad social a un sistema nacional de salud de carácter universal y financiado por los presupuestos generales del Estado se inició en España en 1986, con la Ley General de Sanidad, y finalizó en 2001, con las transferencias de los servicios asistenciales a las comunidades autónomas. Por su parte, los dispositivos de salud pública, y sus profesionales, que se habían venido desarrollando desde 1855 con la primera Ley de Sanidad11, inician su transferencia a las comunidades autónomas ya en 1979, comenzando por Cataluña, integrándose junto con los asistenciales en los servicios autonómicos de salud12. Una integración que mantiene a la salud pública en una posición marginal respecto al conjunto del sistema, tal como se puede comprobar por su financiación, que corresponde al 2% del 8% del producto interior bruto (alrededor de 90.000 millones de euros) dedicados al conjunto del sistema sanitario en su componente público13.
La aprobación de la Ley General de Salud Pública no ha significado mayor protagonismo institucional, ni tampoco un incremento significativo de recursos, quedando por desarrollar muchos aspectos previstos en la ley, entre ellos la Agencia Estatal de Salud Pública14.
Demografía y opiniones de los profesionales
A partir de los datos de afiliación proporcionados por siete de las sociedades de SESPAS, y sobre un total de 3467 socios/as, cuya distribución por sexo, edad, grado universitario y lugar de trabajo se muestra en la tabla 1 y la figura 1, vemos que el 58% son mujeres y el 63% tienen más de 50 años. Destaca la diversidad curricular, siendo el 36% médicos/as, el 17% enfermeros/as, el 10% farmacéuticos/as y veterinarios/as, el 6% economistas y el 5% juristas; igual que respecto a sus lugares de trabajo, que incluyen un 28% en universidades y centros de investigación, un 24% en las Administraciones públicas y un 14% en centros asistenciales (hospitales y atención primaria). Una diversidad de grados universitarios de procedencia y de ámbitos de trabajo que refleja la complejidad de la práctica de la salud pública, así como la necesaria armonización en la formación de estos/as profesionales.
Tabla 1. Descripción de las 3467 personas afiliadas a las siete sociedades federadas en la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) que han participado en el estudio (Asociación de Enfermería Comunitaria [AEC], Asociación de Economía Salud [AES], Asociación de Juristas de la Salud [AJS], Asociación Madrileña de Salud Pública [AMASAP], Sociedad Española de Epidemiología [SEE], Sociedad Española de Sanidad Ambiental [SESA] y Societat de Salut Publica de Catalunya i Balears [SSPCB]) por sexo, edad, comunidad autónoma, lugar de trabajo y grado universitario.
| Sociedades | n | % | Comunidad autónoma | n | % | Lugar de trabajo | n | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AEC | 464 | 13,4 | Andalucía | 179 | 5,2 | Administraciones | 812 | 23,4 |
| AES | 701 | 20,2 | Aragón | 59 | 1,7 | Centros sanitarios | 472 | 13,6 |
| AJS | 178 | 5,1 | Asturias | 48 | 1,4 | Investigación | 380 | 11,0 |
| AMASAP | 136 | 3,9 | Baleares | 40 | 1,2 | Universidades | 572 | 16,5 |
| SEE | 1310 | 37,8 | Canarias | 162 | 4,7 | Otros | 403 | 11,6 |
| SESA | 397 | 11,5 | Cantabria | 26 | 0,7 | No consta | 828 | 23,9 |
| SSPCiB | 281 | 8,1 | Castilla-La Mancha | 71 | 2,0 | Grado universitario | ||
| Sexo | Castilla y León | 80 | 2,3 | Medicina | 1235 | 35,6 | ||
| Hombres | 1466 | 42,3 | Cataluña | 534 | 15,4 | Enfermería | 568 | 16,4 |
| Mujeres | 1995 | 57,5 | Madrid | 378 | 10,9 | Farmacia y veterinaria | 299 | 8,6 |
| No consta | 6 | 0,2 | C. Valenciana | 191 | 5,5 | Otras ciencias de la vida | 254 | 7,3 |
| Edad | Euskadi | 62 | 1,8 | Derecho | 180 | 5,2 | ||
| <30 años | 201 | 5,8 | Extremadura | 26 | 0,7 | Economía | 219 | 6,3 |
| 30-39 años | 488 | 14,1 | Galicia | 57 | 1,6 | Otras ciencias sociales | 133 | 3,8 |
| 40-49 años | 605 | 17,5 | La Rioja | 46 | 1,3 | Otros grados | 374 | 10,8 |
| 50-59 años | 476 | 13,7 | Región de Murcia | 51 | 1,5 | No consta | 205 | 5,9 |
| >60 años | 768 | 22,2 | Navarra | 57 | 1,6 | |||
| No consta | 929 | 26,8 | Ceuta y Melilla | 7 | 0,2 | |||
| Resto de Europa | 29 | 0,8 | ||||||
| América | 21 | 0,6 | ||||||
| No consta | 1343 | 38,7 |
Figura 1. Distribución según las sociedades con datos disponibles por sexo, edad, grado universitario y lugar de trabajo.
Además de estos datos cuantitativos, se ha podido disponer de datos cualitativos a partir de 19 entrevistas en profundidad a los/las presidentes/as de las sociedades federadas, más algunos/as profesionales informantes clave, y de la realización de seis grupos focales en los que participaron 53 socios/as de todas las sociedades federadas en SESPAS, más algunos/as procedentes de la Diputación de Barcelona, que aportó profesionales del ámbito local. En el Anexo se relacionan los nombres de las personas participantes.
A partir de las grabaciones de las entrevistas y de los grupos focales se realizaron transcripciones literales, seguidas de una primera revisión con el objetivo de extraer un listado de temas que se comentaron en el proceso de recogida de datos, los cuales surgieron como respuesta a las preguntas del guion, o bien a través de reflexiones espontáneas entre las personas participantes. El análisis detallado de las transcripciones literales ha permitido identificar temas generales y específicos que van acompañados de algunas citas seleccionadas que ayudan a contextualizar los temas abordados. En la tabla 2 se muestran algunas de las opiniones expresadas por los participantes, reflejando de nuevo la multidisciplinariedad del colectivo y la importancia de la formación a la que tienen acceso, siendo este el eje sobre el que debería pivotar el futuro reconocimiento de los/las profesionales de la salud pública y su correspondiente desarrollo profesional.
Tabla 2. Contenidos temáticos, generales y específicos, identificados a partir del análisis de las entrevistas y grupos focales.
| Temas índices | Temas específicos | Opiniones destacadas |
|---|---|---|
| Salud Pública y sus profesionales | Diferencias en la definición de salud pública y salubrista, salubrista versus asistencial, visión colectiva versus individual, epidemiología y salud pública, invisibilidad de la salud pública, multidisciplinariedad e interdisciplinariedad, médico centrismo, retos | E9: «la salud pública es un ámbito de la ciencia, del conocimiento científico, que intenta dar cobertura o velar por la salud de las personas»E7: «todas las actuaciones que van dirigidas a promover o a mejorar la salud de un colectivo»GF1: «Tenemos desde médicos, epidemiólogos, biólogos, enfermeros. Tenemos economistas, tenemos de todo. Por lo tanto, obviamente, tenemos que darle a la, además, yo creo que es nuestra obligación darle esta visión multidisciplinaria. En el momento que la salud la enfoques desde una sola perspectiva, pierde el concepto…»GF1: «Lo poblacional no es el enfoque predominante en nuestra sociedad y, por lo tanto, no es sorprendente que la respuesta comunitaria a los problemas de salud no sea dominante, y menos visible» |
| Impacto de la COVID-19 | Aspectos positivos y negativos para la salud pública | GF5: «La COVID-19 ha puesto en valor la salud pública, pero también ha expuesto la debilidad del sistema y la falta de trabajo intersectorial y la dificultad de obtener datos y compartirlos»GF1: «… todos tenemos la duda de si esa visibilidad que hemos tenido, ¿no?, eh, se va a traducir o no en una mejora de las infraestructuras y de las respuestas como sociedad para este y para los problemas que ya nos venían, venimos teniendo desde antes…» |
| Formación | Formación reglada y experiencia, exigencia títulos, aprendizaje metodologías, postgrado versus grados, formación en los grados, interdisciplinariedad, actualización continua, retos | E7: «tiene que haber unos mínimos básicos y comunes que nos permitan entendernos, que nos permitan conocernos entre los distintos profesionales de la salud pública»E2: «creo que es clave que cualquier persona que vaya a trabajar en salud pública, en cualquier nivel, tenga un máster de salud pública»GF6: «... yo creo que, efectivamente, hay que ir hacia una especialidad, hacia una especialidad en Salud Pública. Yo creo que no podemos seguir con la única existencia de la Medicina Preventiva y Salud Pública»GF4: «sería esencial introducir una asignatura en los grados relacionados y luego una formación de posgrado, sea vía títulos propios, sea vía títulos oficiales, incluso un doctorado, para una especialización mucho más profesional, e incluso para aquel que quiere más, pues un doctorado. Yo creo que eso es perfectamente compatible y garantizaría la multidisciplinariedad que se busca» |
| Empleabilidad | Sueldos, reconocimiento de los salubristas, intereses económicos en contra, multitarea en salud pública, sentido de servicio y vocación, trabajo en red, empleo en empresas privadas | GF4: «... muchos de los puestos de trabajo se perfilan solo para un determinado..., a veces, solamente medicina, o carreras que se consideran, ¿no?, tradicionalmente, médicas y poco más (...) falta la interdisciplinariedad en la base, cómo se perfilan los equipos de trabajo...»E8: «... necesitamos gente que sepa y para poder atraer gente que sepas le tienes que dar un sueldo digno comparable a lo demás»E12: «yo creo que los trabajadores de salud pública tenemos mucha parte que somos vocacionales ¿no? entonces pues la satisfacción de trabajar en lo que estamos trabajando es una especie de remuneración» |
| Institucionalización | Digitalización, comunicación, empresa privada | E8: «en salud pública no sabemos comunicar»GF4: «Lo que a mí me interesa es cómo puedes comunicar a la gente que tiene la decisión y creo que es muy importante ahí la imagen de la profesión, y esto está muy relacionado con la representación asociativa»GF2: otra cosa que sí veo institucionalizar, muy importante, es lo de la Agencia Estatal de Salud Pública |
Limitaciones y fortalezas de la información obtenida
Como toda observación, esta tiene sus limitaciones y fortalezas. Entre las últimas destacamos la diversidad de personas que fueron entrevistadas y participaron en los grupos focales y las entrevistas, a propuesta de las sociedades federadas en SESPAS, aunque hay que señalar que no todas las sociedades contribuyeron con el número de socios/as solicitado, lo que posiblemente redujo la perspectiva singular de algunas sociedades.
Por otro lado, la utilización de datos cuantitativos y cualitativos ha permitido mostrar una realidad poco conocida, posiblemente por su diversidad curricular y su dispersión institucional. Sin embargo, las sociedades no siempre disponen de los datos de sus afiliados, y cuando los tienen no siempre son comparables, al no existir un conjunto mínimo básico de datos demográficos y laborales, como sexo, edad, estudios de grado/posgrado y ocupación, de acuerdo con clasificaciones comunes. Acordar clasificaciones comunes y mecanismos para su actualización ayudaría a mejorar la comparabilidad de los datos de afiliación.
El estudio está basado en datos aportados por las sociedades federadas en SESPAS, y aunque probablemente sean las que agrupan al colectivo más amplio de profesionales de salud pública de España, existen otras sociedades relacionadas con la salud pública que no forman parte de SESPAS. Ampliar la base de datos y opiniones a otras sociedades y otros/as profesionales que no están asociados/as debería ser un objetivo de próximos estudios.
En cuanto a las entrevistas y los grupos focales, se limitaron como máximo a una hora, lo cual, sobre todo en los grupos focales con mayor número de participantes, puede haber reducido la extensión de algunas opiniones, y con ello la inclusión de nuevos temas. Igualmente, en el guion de las entrevistas y de los grupos focales no se insistió lo suficiente en algunos temas que ahora, a la vista de los resultados, hubiéramos podido subrayar, como por ejemplo los relacionados con la empleabilidad y la carrera profesional.
Conclusiones y recomendaciones
De acuerdo con esta información, y teniendo en cuenta sus limitaciones, se organizó una sesión con la participación de la Junta de SESPAS y de uno o dos representantes de cada una de sus sociedades (29 personas en total, ver Anexo). En esta sesión, mediante la técnica del World Cafe15 se acordaron 25 conclusiones y 24 recomendaciones, entre las que destacamos las siguientes:
En cuanto al significado de la práctica de la salud pública, se acuerda que esta se debe sustentar en el desarrollo de políticas y programas de promoción, protección y vigilancia de la salud, y prevención de enfermedades, orientados al conjunto de la población con el objetivo general de optimizar la salud de las personas. También debería desarrollar capacidades de liderazgo y defensa de la salud de las personas, desde una práctica multidisciplinaria e intersectorial.
Respecto a la formación, se señala que los programas de posgrado constituyen actualmente la puerta de entrada para las personas que desean iniciar una carrera profesional en salud pública. Esto permite que graduados de diferentes currículos compartan un proceso de aprendizaje común, facilitando el trabajo en equipo en las futuras tareas multidisciplinarias de la salud pública. Sin embargo, con la excepción de la especialidad médica de medicina preventiva y salud pública, y de enfermería familiar y comunitaria, no disponemos de un conjunto de contenidos y competencias comunes ni de un sistema de acreditación específico para programas de formación en salud pública. Por lo tanto, se subraya la necesidad de definir estos contenidos comunes que permitan compartir un mismo marco conceptual y metodológico.
En relación con la institucionalización, se afirma que las instituciones de salud pública son de carácter interdisciplinario, por lo que deberían tener bien definidas las competencias de sus profesionales, tanto las transversales, comunes a todos, como las específicas de cada ámbito de actuación. Los organismos que tienen la responsabilidad en la acreditación de las profesiones sanitarias deberían promover la profesionalización de todas las personas dedicadas laboralmente a la salud pública.
En cuanto a la empleabilidad, se observa que existen importantes diferencias en las condiciones de empleo entre los/las profesionales del ámbito sanitario asistencial y los/las profesionales de salud pública. Algunos de los factores que pueden hacer más atractiva la dedicación profesional a la salud pública son, además de la retribución, la convocatoria de plazas con regularidad, la estabilidad laboral y unas adecuadas condiciones de trabajo. Por ello, se recomienda que se establezcan nuevos mecanismos de ingreso en las Administraciones públicas, tanto en relación con los procedimientos de acceso como con los baremos aplicables.
Por último, SESPAS, como sociedad de sociedades que incluyen la mayor diversidad de profesionales dedicados/as a la salud pública, debe reforzar la multidisciplinariedad, acentuando la dimensión social y ciudadana de la salud pública. Igualmente, SESPAS y las sociedades que la conforman tienen que contribuir a orientar las políticas de salud y sanitarias, e influir en las agendas políticas en todo lo relacionado con la salud, así como fomentar el profesionalismo estableciendo requisitos éticos y deontológicos básicos.
Epílogo
Como continuación a la reflexión iniciada con la elaboración del Libro blanco, SESPAS convocó en un encuentro, durante la XXXIV Escuela de Salud Pública de Menorca, a los/las directores/as generales de salud pública y de ordenación de las profesiones sanitarias del Ministerio de Sanidad y de las comunidades autónomas, junto con representantes de las sociedades científicas que la conforman, con el propósito de avanzar en aspectos concretos relacionados con la formación, la acreditación, la empleabilidad y la carrera profesional de los/las profesionales de salud pública.
Entre las consideraciones compartidas por los participantes del Ministerio y de las comunidades autónomas cabe destacar las que hacen referencia a la formación: «establecer como mérito preferente que el futuro profesional de salud pública acredite una formación sobre competencias básicas comunes para acceder a todo puesto de trabajo calificado como de salud pública en las Administraciones competentes»; a la acreditación: «la especialización en salud pública debe incluir tanto a graduados sanitarios como no sanitarios, que puede empezar con una especialidad única para todas las profesiones sanitarias con un tronco común y varios itinerarios específicos»; y a la carrera profesional: «el diseño de la carrera profesional de los profesionales de salud pública debe tener en cuenta las especificidades de sus tareas, sin que signifique discriminación respecto a los demás profesionales sanitarios».
En resumen, este proceso de reflexión y debate debe continuar con el fin de reforzar y hacer visible la profesión de salud pública, consolidando los procesos de formación y acreditación comunes, los cuales fortalecen la práctica de los/las profesionales de la salud pública.
