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Introducción
La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por la pérdida de función de distintos órganos y sistemas, que responden con mayor dificultad a las agresiones externas1. La fragilidad constituye un estado de mayor vulnerabilidad para sufrir acontecimientos adversos para la salud, como caídas, fracturas, complicaciones posoperatorias, discapacidad y dependencia funcional2. Su prevalencia aumenta con la edad y puede alcanzar el 40-50% en ancianos de 80 o más años3. Algunos estudios han mostrado un incremento del consumo de recursos sanitarios conforme aumenta la gravedad del estado de fragilidad, y se ha estimado que el coste sanitario de los ancianos frágiles es aproximadamente 2,5 veces superior que el de los ancianos con iguales edad, sexo y comorbilidad que no son frágiles4. Por otro lado, el cáncer es también una condición clínica muy frecuente5, relacionada con la edad y con un importante coste sanitario6. El cáncer puede producir sarcopenia y caquexia, y ser una enfermedad altamente fragilizante7, y a su vez la fragilidad puede ser un factor de mal pronóstico en los ancianos con enfermedades oncológicas que limite la administración de algunos tratamientos5,8. A pesar de ello, los efectos de la coexistencia de cáncer y fragilidad sobre el consumo de recursos sanitarios no son bien conocidos. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de la fragilidad en el consumo de recursos sanitarios en población anciana con cáncer.
Método
Se diseñó un estudio de cohortes de base poblacional con seguimiento desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2019. Los datos se obtuvieron retrospectivamente a partir de la historia clínica informatizada de atención primaria y hospitalaria. El estudio incluyó todos los individuos de edad ≥65 años con diagnóstico de cáncer adscritos a alguno de los tres centros de atención primaria participantes de la comarca del Maresme (Barcelona). No se consideraron otros criterios de inclusión o exclusión adicionales. La comarca del Maresme, en la costa mediterránea norte de la provincia de Barcelona, consta de 30 municipios y tiene una población de 450.000 habitantes (el 50,7% mujeres). El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica local (referencia: CEIm CSdM 06/20). El estado de fragilidad se estableció de acuerdo con el electronic Screening Index of Frailty (e-SIF), una herramienta validada que clasifica automáticamente el estado de fragilidad (robustez, prefragilidad, fragilidad moderada y fragilidad grave) en personas a partir de 65 años de edad de las que se dispone de historia clínica informatizada con codificación CIE-109. El estado de fragilidad se evaluó para la fecha 1 de enero de 2018. Se registraron el número de institucionalizaciones, hospitalizaciones planificadas y no planificadas, hospitalizaciones por cirugía mayor ambulatoria, visitas a urgencias, sesiones de hospital de día, visitas ambulatorias y visitas de atención primaria acaecidas durante el periodo de estudio (2018-2019). Los datos se obtuvieron de la historia clínica informatizada de atención primaria, de la base de datos de dispensación de medicamentos y del sistema de información hospitalaria del hospital de referencia. Los datos fueron extraídos por la unidad de gestión de la información de la institución y cedidos a los investigadores de manera totalmente anonimizada. Las variables numéricas se describieron con medias y desviaciones típicas, y las categóricas con porcentajes. Se comparó el consumo de recursos sanitarios según grupos de fragilidad mediante la prueba de Kruskal-Wallis (cuando se consideraron cuatro categorías: robustez, prefragilidad, fragilidad moderada y fragilidad grave) y la prueba U de Mann-Whitney (cuando se consideraron dos categorías: frágil y no frágil). Para evaluar el efecto de la fragilidad (dos categorías) sobre cada uno de los recursos sanitarios considerados, se realizó un análisis de regresión lineal simple y múltiple (ajustando por edad y sexo). De forma similar, para evaluar el efecto de la fragilidad sobre la institucionalización en una residencia geriátrica o en un centro sociosanitario se realizó un análisis de regresión logística (simple y múltiple). La significación estadística se estableció como p < 0,05.
Resultados
Se reclutó una muestra de 996 individuos con cáncer, con una edad media de 76,5 años (desviación típica: 7,5), de los cuales 586 (58,8%) eran mujeres. Del total de la muestra, 308 (30,92%) se consideraron robustos, 468 (46,99%) prefrágiles, 176 (17,67%) con fragilidad moderada y 44 (4,42%) con fragilidad grave. Durante los 2 años de seguimiento se observó una mortalidad del 7,47% entre los robustos, del 10,04% entre los prefrágiles, del 11,93% entre aquellos con fragilidad moderada y del 22,73% entre aquellos con fragilidad grave (p = 0.014). La mortalidad en los no frágiles (robustos y prefrágiles) fue del 9,02% y en los frágiles (fragilidad moderada y grave) fue del 14,09% (p = 0,028).
En la tabla 1 se compara el consumo de recursos sanitarios (media por paciente durante el periodo de estudio) para las cuatro categorías del estado de fragilidad, según el sexo y la edad, de la población con cáncer. Se observa que conforme aumenta el estado de fragilidad también aumentan significativamente el número de hospitalizaciones urgentes y programadas, y las visitas a urgencias hospitalarias, a consultas externas, a hospital de día y a atención primaria. En la tabla 2 se presenta el efecto crudo y ajustado (por edad y sexo) de la fragilidad sobre el consumo de los distintos recursos sanitarios considerados. En ella destaca un efecto independiente de la fragilidad en todos los recursos sanitarios considerados. Asimismo, la fragilidad mostró un efecto crudo sobre la institucionalización, con uma odds ratio (OR) de 2,57 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,08-3,18; p < 0,001), y un efecto ajustado por edad y sexo, con una OR de 1,19 (IC95%: 0,955-1,49; p = 0,125).
Tabla 1. Consumo de recursos sanitarios según grupos de fragilidad, sexo y edad (media por paciente durante el periodo 2018-2019).
| Hospitalizaciones no planificadas | Hospitalizaciones planificadas | Hospitalizaciones por cirugía mayor ambulatoria | Visitas a urgencias | Visitas ambulatorias | Visitas a atención primaria | Sesiones de hospital de día | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media(IC95%) | p | Media(IC95%) | p | Media(IC95%) | p | Media(IC95%) | p | Media(IC95%) | p | Media(IC95%) | p | Media(IC95%) | p | |||||||
| Robusto | 0,166 | <0,001 | 0,214 | 0,009 | 0,110 | 0,7076 | 0,766 | <0,001 | 9,211 | <0,001 | 18,545 | <0,001 | 1,853 | 0,036 | ||||||
| (0,09-0,24) | (0,14-0,29) | (0,07-0,15) | (0,60-0,93) | (7,58-10,84) | (16,67-20,42) | (1,08-2,62) | ||||||||||||||
| Prefrágil | 0,291 | 0,229 | 0,184 | 1,325 | 12,387 | 30,280 | 2,784 | |||||||||||||
| (0,22-0,36) | (0,18-0,28) | (0,13-0,23) | (1,26-1,49) | (11,03-13,75) | (28,23-32,33) | (1,59-3,98) | ||||||||||||||
| Fragilidad moderada | 0,511 | 0,352 | 0,085 | 2,932 | 14,267 | 49,568 | 2,148 | |||||||||||||
| (0,37-0,65) | (0,22-0,48) | (0,033-0,14) | (1,58-2,28) | (11,54-16,99) | (44,20-54,93) | (1,22-3,08) | ||||||||||||||
| Fragilidad grave | 0,90 | 0,705 | 0,136 | 3,182 | 13,205 | 64,909 | 3,681 | |||||||||||||
| (0,60-1,22) | (0,40-1,01) | (0,01-0,26) | (2,31-4,05) | (9,21-17,20) | (54-36-75,46) | (-0,48-7,41) | ||||||||||||||
| Hombre | 0,382 | 0,0029 | 0,308 | 0,0327 | 0,125 | 0,3768 | 1,399 | 0,2873 | 12,599 | 0,0365 | 31,063 | 0,3547 | 2,558 | 0,0197 | ||||||
| (0,31-0,45) | (0,25-0,37) | (0,09-0,16) | (1,23-1,57) | (11,23-13,96) | (28,82-33,30) | (1,76-3,35) | ||||||||||||||
| Mujer | 0,227 | 0,210 | 0,166 | 1,258 | 10,593 | 32,341 | 2,231 | |||||||||||||
| (0,17-0,28) | (0,16-0,26) | (0,11-0,22) | (1,08-1,43) | (9,30-11,89) | (29,64-35,04) | (1,13-3,34) | ||||||||||||||
| < 80 años | 0,242 | <0,001 | 0,258 | 0,3691 | 0,142 | 0,9439 | 1,114 | <0,001 | 12,629 | 0,1289 | 26,725 | <0,001 | 2,298 | 0,6917 | ||||||
| (0,19-0,29) | (0,21-0,31) | (0,11-0,18) | (0,98-1,25) | (11,34-13,92) | (25,01-28,44) | (1,68-2,92) | ||||||||||||||
| ≥ 80 años | 0,462 | 0,283 | 0,142 | 1,769 | 10,165 | 40,728 | 2,659 | |||||||||||||
| (0,36-0,57) | (0,21-0,36) | (0,09-0,19) | (1,53-2,00) | (8,84-11,49) | (37,15-44,30) | (1,19-4,13) | ||||||||||||||
| Global | 0,318 | 0,267 | 0,142 | 1,341 | 11,773 | 31,589 | 2,423 | |||||||||||||
| (0,27-0,37) | (0,22-0,31) | (0,11-0,17) | (1,22-1,46) | (10,81-12,74) | (29,87-33,31) | (1,77-3,08) | ||||||||||||||
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Tabla 2. Efecto crudo y ajustado (por edad y sexo) de la fragilidad sobre el consumo de recursos sanitarios.
| Análisis bivariado | ||||
|---|---|---|---|---|
| Beta (p) | IC95% | |||
| Ingresos urgentes | 0,43 (<0,001) | 0,39-0,47 | ||
| Ingresos programados | 0,16 (<0,001) | 0,13 - 0,19 | ||
| Cirugía mayor ambulatoria | 0,03 (0,010) | 0,01 - 0,06 | ||
| Visitas urgencias | 1,27 (<0,001) | 1,16 - 1,39 | ||
| Visitas consultas externas | 5,32 (<0,001) | 4,67 - 5.98 | ||
| Sesiones hospital de día | 0,62 (<0,001) | 0,34 - 0,90 | ||
| Visitas atención primaria | 29.86 (<0,001) | 28,33 - 31,38 | ||
| Análisis multivariado | ||||
| Beta (p) | IC95% | |||
| Modelo ingresos urgentes: | ||||
| Fragilidad (2 categorías) | 0,37 (<0,001) | 0,32-0,41 | ||
| Edad ≥80 años | 0,20 (<0,001) | 0,17-0,23 | ||
| Sexo femenino | (-)0,13 (<0,001) | (-)0,16-(-)0,10 | ||
| Modelo ingresos programados: | ||||
| Fragilidad (2 categorías) | 0,14 (<0,001) | 0,11-0,18 | ||
| Edad ≥80 años | 0,06 (<0,001) | 0,04-0,09 | ||
| Sexo femenino | (-)0,06 (<0,001) | (-)0,09-(-)0,04 | ||
| Modelo cirugía mayor ambulatoria: | ||||
| Fragilidad (2 categorías) | 0,05 (0,001) | 0,02-0,07 | ||
| Edad ≥80 años | (-)0,03 (0,001) | (-)0,05-(-)0,01 | ||
| Sexo femenino | 0,004 (0,649) | (-)0,01-0,02 | ||
| Modelo visitas urgencias: | ||||
| Fragilidad | 1,16 (<0,001) | 1,05-1,28 | ||
| Edad ≥80 años | 0,34 (<0,001) | 0,25-0,42 | ||
| Sexo femenino | (-)0,20 (<0,001) | (-)0,28-(-)0,13 | ||
| Modelo visitas consultas externas: | ||||
| Fragilidad | 6,20 (<0,001) | 5,52-6,87 | ||
| Edad ≥80 años | (-)1,83 (<0,001) | (-)2,32-(-)1,35 | ||
| Sexo femenino | (-)1,78 (<0,001) | (-)2,21-(-)1,34 | ||
| Modelo sesiones hospital de día: | ||||
| Fragilidad | 0,67 (<0,001) | 0,37-0,96 | ||
| Edad ≥80 años | (-)0,03 (0,811) | (-)0,24-0,19 | ||
| Sexo femenino | (-)0,41 (<0,001) | (-)0,60-(-)0,22 | ||
| Modelo visitas atención primaria: | ||||
| Fragilidad | 27,32 (<0,001) | 25,75-28,91 | ||
| Edad ≥80 años | 6,34 (<0,001) | 5,21-7,48 | ||
| Sexo femenino | 0,64 (0,213) | (-)0,37-1,65 | ||
IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Discusión
Nuestro estudio confirma que la fragilidad incrementa el uso de recursos sanitarios en pacientes con cáncer, tanto hospitalizaciones urgentes y programadas como visitas a urgencias hospitalarias, a consultas externas, a hospital de día y a atención primaria. Estos resultados coinciden con los de otros estudios realizados en España10,11. La prevalencia de fragilidad observada en pacientes con cáncer es del 22%, sensiblemente mayor que en la población en general, en la es del 13-15%4,12. Podemos decir que el cáncer es una enfermedad fragilizante, pero muy a menudo resulta difícil discernir hasta qué punto los síntomas son debidos a la fragilidad, a la enfermedad neoplásica o a la interacción de ambas13. Por otro lado, la fragilidad es causa de peores resultados en salud en los ancianos con cáncer. Este estudio corrobora los resultados obtenidos por otros autores en cuanto al aumento de la mortalidad en los ancianos frágiles con cáncer14. Además, otros estudios han mostrado que la fragilidad incrementa las complicaciones posquirúrgicas y empeora la tolerancia a la quimioterapia en esta población15. Por lo tanto, prevenir o revertir la gravedad de la fragilidad puede tener numerosos beneficios para el individuo, su familia y la sociedad. La fragilidad es una situación prevenible y reversible con programas o intervenciones multimodales que promueven un envejecimiento activo, evitando así el recorrido hacia la discapacidad-dependencia, las hospitalizaciones, las institucionalizaciones y los cuidados prolongados en el tiempo16. Serían necesarios más estudios para evaluar el efecto de las intervenciones para revertir el estado de fragilidad en ancianos sometidos a tratamientos oncológicos.
Las principales limitaciones de este estudio son que se trata de una muestra de un área geográfica relativamente pequeña (tres centros de atención primaria), que el periodo de seguimiento para el estudio de mortalidad y consumo de recursos es relativamente corto (2 años), y que no se ha considerado el consumo de medicamentos entre los recursos sanitarios estudiados.
En conclusión, en los ancianos con cáncer, la prevalencia de fragilidad es elevada, representa un factor de mal pronóstico y se asocia a un mayor consumo de recursos sanitarios. Ello sugiere la necesidad de un cribado sistemático de la fragilidad en ancianos con cáncer y la implementación de intervenciones de efectividad demostrada para reducir las complicaciones posoperatorias, mejorar la tolerancia a la quimioterapia, reducir el consumo de recursos sanitarios y, en definitiva, mejorar la calidad de vida de estos enfermos.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La fragilidad afecta al 13% de la población de 65 años o más, y su prevalencia aumenta con la edad. Constituye un estado de mayor vulnerabilidad para sufrir caídas, fracturas, complicaciones posoperatorias, discapacidad y dependencia funcional. La fragilidad multiplica por 2,5 el costo sanitario.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?
La fragilidad en los ancianos con cáncer incrementa el consumo de recursos sanitarios y aumenta la mortalidad.
¿Cuáles son las implicaciones de los resultados obtenidos?
La detección precoz de la fragilidad en los ancianos con cáncer podría mejorar su pronóstico y reducir el consumo de recursos sanitarios. Son necesarios estudios para evaluar la efectividad de los programas de cribado de la fragilidad en los ancianos con cáncer.
Declaración de transparencia
El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
