ARTÍCULO ORIGINAL

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UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN EL
TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS

BOTULINUM TOXIN AS A TREATMENT FOR STRABISMUS IN
SYSTEMIC DISEASES

MOGUEL-ANCHEITA S¹, DIXON-OLVERA S², MARTÍNEZ-OROPEZA S³, OROZCO-GÓMEZ LP⁴

RESUMEN Objetivo: Demostrar la efectividad de la quimiodenervación con toxina botulínica para el tratamiento del estrabismo secundario a enfermedades sistémicas. Material y Método: Se estudiaron 141 pacientes con estrabismo secundario, a los cuales se les aplicó toxina botulínica con técnica directa para minimizar riesgos. Se clasificaron y registraron las respuestas al tratamiento por grupos de entidades fisiopatogénicas. Resultados: Los porcentajes en el rubro de buenos resultados fueron: Neurológico Central: 71%, Endócrinos 78,6%, Neuroinfección: 80%, Traumáticos: 60%, Retraso en el Desarrollo Psicomotor: 72%, Prematuridad: 74%, 75% en Miastenia gravis, Hematológicos: 75%. El promedio de aplicación de toxina botulínica fue de 1,5 inyecciones. Conclusiones: Demostramos la efectividad hasta un 74% de buen resultado del tratamiento con toxina botulínica para el estrabismo secundario a enfermedades sistémicas, esto permite rehabilitar al paciente incluso en su período de diagnóstico o de tratamientos sistémicos, quimioterápicos, etc. Sugerimos la técnica de aplicación directa sin electromiógrafo para minimizar los riesgos en este tipo de pacientes. Se reporta especialmente la efectividad del tratamiento con toxina botulínica para el estrabismo secundario a miastenia gravis, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Humana y Retraso en el Desarrollo Psicomotor. Palabras clave: Toxina botulínica, estrabismo, miastenia.

SUMMARY Purpose: To demonstrate the effectiveness of botulinum toxin for treating strabismus secondary to systemic diseases. Material and Methods: 141 patients with secondary strabismus were studied. To reduce risks, the treatment with botulinum toxin was made by a direct technique proposed by the authors. The response to the treatment was classified according to the different physiopathogenic groups. Results: We found a positive response in: Central Neurological damage: 71%, Endocrinopathies: 78.6%, Brain infection: 80%, Trauma: 60%, Psychomotor defficiency: 72%, Prematurity: 74%, Myasthenia 75%, Hemathological diseases: 75%. The average of botulinum toxin applications was 1.5 infections. Conclusions: We show that the effectiveness of botulinum toxin in strabismus secondary to systemic disease is up to 74%. We can offer rehabilitation in all of these cases even during the sometimes long diagnostic period or in patients under treatment. We also suggest our direct technique for the application of botulinum toxin (without electromyography) to avoid risks in this type of patients. We are reporting the use and positive effect of the botulinum toxin chemodenervation in Myasthenia gravis, Human Acquired Immune-deficiency Syndrome, and mental defficiency (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 9-14). Key words: Botulinum toxin, strabismus, myasthenia.

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Recibido: 18/2/02. Aceptado: 17/7/02.
Centro Médico Nacional «20 de Noviembre». ISSSTE. 
¹ Cirujano Oftalmólogo con Postgrado en Oftalmología y Subespecialidad en Estrabismo. Jefe del Dpto. de Estrabismo. 
² Cirujano Oftalmólogo.
³ Cirujano Oftalmólogo con Postgrado en Oftalmología y Subespecialidad en Estrabismo. Jefe del Servicio de Oftalmología. 
⁴ Cirujano Oftalmólogo con Postgrado en Oftalmología y Subespecialidad en Vítreo y Retina. jefe del Dpto. de Vítreo y Retina. 
Comunicación presentada parcialmente en el XXIII Congreso de la Asociación Panamericana de Oftalmología (Buenos Aires 2001).

Correspondencia: 
Moguel-Ancheita S
Gabriel Mancera 1023, Col. Del Valle, México, D.F. 03100
E-mail: orozcomo@data.net.mx

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INTRODUCCIÓN

El uso de la toxina botulínica, neurotoxina producida por el Clostridium botulinum, se ha descrito como un tratamiento alternativo en estrabismo desde 1973 (1). Esos estudios demostraron su efecto paralizante controlado que actúa selectivamente en las terminales nerviosas colinérgicas para bloquear la salida de la acetilcolina, provocando disminución del calibre de la neurona motora, disminuyendo su velocidad de conducción y por ende la actividad muscular (2).

Inicialmente las indicaciones del uso de la Toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo estaban limitadas a las lesiones paréticas de los nervios craneanos, posteriormente estas han sido ampliadas hacia la endotropia congénita y otros tipos de estrabismos (3-5).

El principal objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad de la toxina botulínica como tratamiento para el estrabismo en pacientes con enfermedades sistémicas y conocer el grado de efectividad de la toxina botulínica en el manejo de estos estrabismos dependiendo del tipo de la enfermedad asociada, según su efecto patológico, la respuesta al tratamiento y su cronicidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, desde enero de 1996 a octubre de 2000, incluyendo pacientes con diagnóstico de estrabismo secundario a enfermedades sistémicas que recibieran tratamiento con quimiodenervación con toxina botulínica tipo «A» en músculos extraoculares para su estrabismo, con técnica de aplicación directa sin electromiógrafo. Los pacientes fueron registrados a través de una Historia Clínica estrabológica, cumpliendo con un Formato de Autorización para tratamiento de estrabismo con toxina botulínica y autorización por los Servicios de Pediatría, Neurología o Neurocirugía. No se incluyeron en el estudio pacientes con estrabismo previo e independiente y sin relación a su enfermedad sistémica.

La sedación para aplicación de la toxina botulínica en los pacientes que lo requirieron fue con inyección intramuscular de Ketamina 2-3 mg/kg de peso, y Dormicum, y en pacientes más pequeños se usó Forane.

Técnica de Aplicación Directa de Toxina Botulínica sin Control Electromiográfico

1. El Complejo purificado de neurotoxina botulínica tipo A (Marca BOTOX, fabricado en Irlanda por Allergan Pharmaceuticals Ltd.), se diluyó con 2 cc de solución salina estéril sin conservadores para obtener una concentración de 5 UI por cada 0,1 ml.

2. La dosis elegida para cada músculo correspondió a la planeada dependiendo del tipo de estrabismo, antigüedad, causa y respuesta a aplicaciones previas de toxina botulínica, ésta varió entre 2,5 UI hasta 10 UI.

3. Se aplicó anestésico tópico directamente con un hisopo en el área correspondiente al músculo para favorecer una anestesia más profunda y para evidenciar el trayecto muscular a través de la conjuntiva. La toxina botulínica se inyectó al músculo en hipertonía y en casos necesarios se agregó al músculo con hiperestimulación en el ojo contrario.

4. La aplicación fue realizada con aguja de insulina, previa toma transconjuntival del músculo, lo más distal posible al tendón, y penetración de la aguja de insulina en toda su longitud para alcanzar mayor vientre muscular y verificando en todo momento encontrarse en plano supraescleral, sin control electromiográfico (la efectividad de la toxina botulínica se obtiene con la aplicación directa al músculo, aún siendo ésta realizada en el tercio externo del músculo) (6,7).

La toxina botulínica fue aplicada en rectos internos para la corrección de endotropías, rectos externos para la corrección de exotropías y en verticales para las hiper-hipotropías. En pacientes con parálisis de IV nervio se decidió la aplicación a músculos oblicuos inferiores y algún recto vertical, superior ipsilateral o inferior contralateral.

Todos los pacientes fueron revisados a los 7, 45 y 60 días y a los 4 y 6 meses. Todos los pacientes fueron tratados de manera multidisciplinaria, analizándose las alteraciones en el estrabismo secundario a descontrol del padecimiento. El seguimiento mínimo estricto fue de 6 meses para estudiar la respuesta al tratamiento. Se eliminaron pacientes que no cumplieron con este requisito.

La respuesta al tratamiento con Toxina botulínica se evaluó como: Bueno: Estrabismo corregido hasta un residual de 10 dioptrías. Regular: estrabismo residual menor del 50% de la desviación y factible de seguir bajo tratamiento, y Malo: Estrabismo residual mayor a 50% del original. En caso de recaídas por desestabilización del padecimiento se re-evaluó la respuesta como estrabismo recurrente y se reportó en aclaración de Resultados.

Los grupos de padecimientos se dividieron en los siguientes: Neurológico Central (daño en Sistema Nervioso Central), Endócrinos, Neuro-Infecciones, Traumáticos, Retraso del desarrollo psicomotor (RDPM), Prematuridad, Neuromusculares, Hematológicos, y Otros. Se determinó el promedio de aplicaciones necesarias de toxina botulínica en cada grupo.

RESULTADOS

Se incluyeron 141 pacientes con estrabismo secundario a diferentes tipos de padecimientos sistémicos. 83 hombres y 58 mujeres. La edad promedio fue de 32,5 años. El tipo de estrabismo más frecuente fue la endotropía no acomodativa (50,4%).

Los diagnósticos etiológicos por grupo fueron: Neurológico Central: tumorales (germinomas, meningiomas), atrofia cerebral, malformaciones arteriovenosas no quirúrgicas, epilepsia, hidrocefalia, infarto cerebral, evento cerebral vascular. El subgrupo de cáncer metastásico fue por cáncer primario de próstata, de mama y de cérvix uterino. En este grupo de pacientes se observaron en mayor grado endotropias de tipo paralítico, especialmente con afectación a núcleos y trayectos fasciculares. Endócrinos: Diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo congénito, adenoma hipofisiario, déficit hipofisiario, hipoglucemia congénita. En este grupo se observó estrabismo de tipo paralítico en los pacientes diabéticos, y estrabismo restrictivo e hipertónico en los tiroideos. Neuroinfecciones: Meningitis tuberculosa por Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida humana, toxoplasmosis congénita, encefalitis viral, neurocisticercosis. En este grupo se observaron estrabismos paralíticos y daño a nervios craneales a nivel del tallo cerebral. Traumáticos: Policontundidos con fracturas orbitarias y contusiones craneanas. Relacionados a estrabismos de tipo paralítico. Retraso del desarrollo psicomotor: Síndrome de Down. Se observaron estrabismos de presentación variable y recurrente. Prematuridad: Bajo peso al nacer con cardiopatías, neumopatías y alteraciones músculo-esqueléticas secundarias a inmadurez. En este grupo se observaron endotropias predominantemente y estrabismos variables.

Neuromusculares: Miastenia ocular, Síndrome de Ehlers-Danlos y Distrofia óculo-faríngea. Estrabismo observado exotropías de gran ángulo y asociado desviaciones verticales en menor grado. Hematológicos: Lupus eritematoso sistémico, Púrpura trombocitopénica idiopática, Hiperbilirrubinemia y Talasemia. Estrabismos más frecuentes observados endotropia con recurrencias relacionadas a períodos de mayor descompensación vascular (vasculitis), o hematológicas. Otros: Craneocinostosis, Agenesia de huesos de la nariz e hipoplasia orbitaria (Síndrome de Binder). Miopía magna y sordera, en los que se observaron endotropias recurrentes con los fenómenos de aumento gradual del globo ocular, Síndrome de Zeith-Chatxen, Síndrome de Hurler.

En general los diagnósticos de estrabismo incluyeron: lesiones de VI, III y IV nervios craneanos (fig. 1). En la Miastenia ocular se observó exotropia con complejo de hiperfunción de elevadores (fig. 2). Lesiones de tallo cerebral con Síndromes de Oftalmoplejia internuclear, Benedikt, Weber, Nothnagel, Foville (secundario a Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida y a Lupus eritematoso Sistémico) (fig. 3), Millard-Gubler y Parinaud asociados con endotropia, exotropias y desviaciones verticales.

Fig. 1. Paciente con paresia de III par craneal previo (A) y post tratamiento con una aplicación 
de 5 UI de toxina botulínica en ambos rectos laterales (B), dos años después; secundaria a diabetes mellitus. 

Fig. 2. Paciente con miastenia ocular previo (A) y post tratamiento con toxina botulínica en rectos 
laterales y recto superior izquierdo (B), requirió tres aplicaciones de toxina. Actualmente 4 años, 
después se encuentra en ortoposición con estereopsis de 100 segs de arco.

Fig. 3. Paciente con lupus eritematoso sistémico con síndrome de Foville bilateral previo (A) 
y post tratamiento con toxina botulínica en músculos rectos internos 
para mejorar la posición compensadora de la cabeza. 

La mejor respuesta al tratamiento del estrabismo con Toxina botulínica fue en los grupos de: Endócrinos= 78,6%. y Neuroinfección= 80%. Y fue evidente la mala respuesta en Síndrome de Ehlers-Danlos, Distrofia Óculo-faríngea y Síndrome de Zeith-Chatxen (tablas I-III).

Tabla I. Respuesta a toxina botulínica

Tabla II. Respuesta a toxina botulínica

Tabla III. Promedio de inyecciones de toxina botulínica

Los efectos no deseados observados en el tratamiento con toxina botulínica fueron: ptosis palpebral, que fue mínima y transitoria; hemorragia conjuntival, que fue leve y relacionada al sitio de punción. No hubieron reacciones alérgicas, y no se observaron desviaciones verticales inducidas por la toxina botulínica por fenómenos de difusión toda vez que la aplicación fue con técnica directa.

DISCUSIÓN

El uso de la toxina botulínica ofrece al paciente la posibilidad de un rápido alineamiento ocular, evitando los cambios histopatológicos fibrosos secundarios en los músculos en hipertonía continua, y la laxitud y alongamiento verdadero de los músculos contrarios (6). La seguridad de la técnica directa que no llega al cono muscular y la inocuidad del producto biológico permite la indicación en pacientes que cursan con padecimientos crónicos, de difícil control, inestables, de evolución progresiva o de pronóstico incierto, incluso para la vida. Por lo que consideramos que es una buena alternativa para el tratamiento de este tipo de pacientes ofreciéndoles una mejor calidad de vida, y en muchas ocasiones la corrección de su estrabismo. En enfermedades crónicas con recaídas variables la posibilidad de la recurrencia del estrabismo es frecuente como podemos observarlo, por lo que en cada estrabismo recidivante se puede planear la nueva aplicación de toxina botulínica sin temer a la formación de anticuerpos o respuestas anormales del organismo por la repetición de las dosis.

Tomando en cuenta la buena respuesta de los estrabismos por parálisis al tratamiento con toxina botulínica es de esperarse una buena respuesta en enfermedades del Sistema Nervioso Central que han condicionado estrabismos paralíticos, en caso de tumores primarios, metastáticos, epilepsias, hidrocefalia, etc, estos pacientes se benefician considerablemente cuando el padecimiento primario tiene una resolución exitosa y se otorga entonces una mejor rehabilitación global sin espera de requerir cumplir niveles de sobre-vida como se considera para realizar cirugía. De la misma manera es conocida la buena respuesta del tratamiento en pacientes diabéticos y en pacientes hipertiroideos agudos (7). En pacientes con retraso psicomotor, por la variabilidad en el estrabismo secundario que se presenta durante el crecimiento, la quimiodenervación con toxina botulínica para el tratamiento del estrabismo evita las cirugías múltiples. En los pacientes prematuros actualmente obtenidos hasta de 500 mg de peso al nacer, con la inmadurez cerebral consecuente y las patologías sistémicas asociadas, es posible iniciar tratamiento con toxina botulínica desde los primeros meses de vida (8). En pacientes con enfermedades neuroinfecciosas la respuesta de los estrabismos paralíticos con afectación a los núcleos incluyendo los de la coordinación de los movimientos horizontales y verticales, dependerán de la estabilidad neurológica lograda posterior al compromiso del Sistema Nervioso Central pero con mejor pronóstico que los pacienmtes con tumores, metástasis o aneurismas cerebrales de difícil manejo. El tratamiento con toxina botulínica puede mejorar la posición compensadora de la cabeza que es frecuentemente muy forzada y otras veces hasta imposibles de obtener como en los cuadros pontinos bilaterales (9).

Los tratamientos actuales más exitosos tanto para Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Humana como para cáncer nos han permitido ver sus secuelas estrabológicas de tipo paralítico, y con el tratamiento con toxina botulínica para el estrabismo en estos pacientes no se requiere recurrir a cirugía.

En la enfermedad Miasténica al no comprometerse la placa neuromotora con el uso de la toxina botulínica hemos propuesto su tratamiento desde las primeras manifestaciones de miastenia ocular, como lo hemos ya reportado previamente. (10).

Con el presente estudio demostramos que el estudio de la enfermedad relacionada causante del estrabismo es de gran importancia en el comportamiento y respuesta al tratamiento del mismo. La cronicidad, respuesta al tratamiento o resolución que se logre de la enfermedad sistémica permitirá determinar el pronóstico del estrabismo. Aún dentro del diagnóstico de estrabismo paralítico compartido en los diferentes grupos estudiados, su recurrencia dependerá del daño al tallo cerebral o de los fenómenos vasculares asociados. El comportamiento de las endotropias relacionadas a prematuridad y a retraso del desarrollo psicomotor constituyen estrabismos de respuestas más variables por lo que su tratamiento deberá complementarse con el manejo integral neurológico del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Cordonnier M, Van Nechel C, Van Den Ende P, Zumaran C, Benammar L. Treatment of strabismus with botulinum toxin. J Fr Ophtalmol 1994; 17,12: 755-768.         [ Links ]

4. Scott AB. Botulinum Treatment of Strabismus following retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol 1990.         [ Links ]

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6. Huber A. Botulinum toxin in the treatment of paralytic strabismus. Neuro-Ophthalmology 1996; 16: 11-14.         [ Links ]

7. Moguel-Ancheita S. Aplicaciones de Toxina botulínica en Estrabismo. Rev Mex Oftalmol 1997; 71: 194-200.         [ Links ]

8. Moguel-Ancheita S. Tratamiento del Estrabismo con toxina botulínica. Rev Mex Pediatr 2000; 67: 166-171.         [ Links ]

9. Moguel-Ancheita S. Parálisis de la mirada conjugada horizontal bilateral. Rev Mex Oftalmol 1999; 73: 125-130.         [ Links ]

10. Moguel-Ancheita S. Estrabismo en miastenia ocular. Rev Mex Oftalmol 2000; 74: 90-94.         [ Links ]