COMUNICACIÓN CORTA

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MANEJO DE LA QUERATOPATÍA NEUROTRÓFICA MEDIANTE
TARSORRAFIA CON CIANOACRILATO Y SUERO AUTÓLOGO

NEUROTROPHIC KERATOPATHY MANAGEMENT WITH
CYANOACRYLATE TARSORRAPHY AND AUTOLOGOUS SERUM

DÍAZ-VALLE D¹, BENÍTEZ DEL CASTILLO SÁNCHEZ JM², DÍAZ RODRÍGUEZ E³, TOLEDANO
FERNÁNDEZ N⁴, ARTEAGA SÁNCHEZ A⁴, SAYAGUÉS GÓMEZ O¹ (†)

 

RESUMEN Objetivo/método: La queratopatía neurotrófica es una patología corneal degenerativa de tratamiento complejo, causada por una alteración en la sensibilidad corneal. Presentamos el caso clínico de un varón de 47 años con una queratopatía neurotrófica postherpética refractaria en OD y discutimos las opciones de tratamiento actuales. Resultados/conclusiones: La combinación de la tarsorrafia temporal con cianoacrilato junto a la administración tópica de suero autólogo al 20% y sistémica de tetraciclina permitió controlar la progresión del proceso y regenerar la superficie epitelial. Esta asociación terapéutica no publicada podría constituir una alternativa eficaz y segura en la queratopatía neurotrófica. Palabras clave: Queratopatía neurotrófica, tarsorrafia, cianoacrilato, suero autólogo.

SUMMARY Purpose/Methods: Neurotrophic keratopathy is a degenerative corneal disease with a highly complex treatment caused by an impairment of corneal sensitivity. We report the case of a 47 year-old man with a refractory postherpetic neurotrophic keratopathy in his right eye and we discuss the treatment options. Results/Conclusion: The combination of cyanoacrylate with temporary tarsorraphy along with the administration of topical autologous serum eyedrops and systemic tetracycline, allowed to control the progression of the disease and to regenerate the corneal surface. This unpublished therapeutic strategy might be an effective and safe alternative in the management of neurotrophic keratopathy (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 119-122). Key words: Neurotrophic keratopathy, tarsorraphy, cyanoacrylate, autologous serum eyedrops.

 

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Recibido: 4/6/02. Aceptado: 13/12/02.
Hospital General de Móstoles. Madrid. España. 
¹ Doctor en Medicina.
² Doctor en Medicina. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 
³ Licenciado en Medicina. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
⁴ Licenciado en Medicina. 

Correspondencia: 
David Díaz Valle
C/. Navahermosa, 5, 2-A
28230 Las Rozas (Madrid)
España
E-mail: ddiazval@nacom.es 

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INTRODUCCIÓN

La queratopatía neurotrófica es un proceso degenerativo corneal de tratamiento complejo caracterizado por una disminución de la sensibilidad y una inadecuada cicatrización de la superficie corneal que puede conducir a un proceso de lisis e incluso perforación de la córnea. Las causas más frecuentes de esta anestesia corneal son las infecciones de la superficie corneal por virus herpes simple y herpes zoster, así como secuelas de traumatismos físicos, químicos o quirúrgicos (1). Presentamos un caso clínico de queratopatía neurotrófica postherpética y mostramos la respuesta al tratamiento mediante la asociación de tarsorrafia temporal con cianoacrilato, suero autólogo y doxiciclina oral, combinación terapéutica no publicada en la literatura.

CASO CLÍNICO

Varón de 47 años con antecedentes de queratitis herpética recidivante en OD es remitido a la Unidad de Córnea por un cuadro de queratopatía neurotrófica en área paracentral inferior OD de un mes de evolución. Previamente había sido tratado con antibióticos, humectantes y vendaje compresivo sin respuesta satisfactoria. La agudeza visual era de 0,3 en OD y 1 en OI. La exploración oftalmológica mostraba un defecto epitelial paracentral inferior con bordes enrollados y sobreelevados (queratopatía neurotrófica estadio II), así como una neovascularización corneal reactiva (fig. 1). El defecto epitelial mostraba una evidente tinción con fluoresceína (fig. 2). Se realizó una tarsorrafia lateral con cianoacrilato en lámpara de hendidura evitando el contacto del adhesivo con la superficie conjuntival (fig. 3), administración tópica de suero autólogo al 20% cuatro veces al día, lágrimas artificiales sin conservantes en gel y doxiciclina vía oral a dosis de 200 mg/12 horas. A los quince días de tratamiento, el paciente mostraba una reepitelización total, con disminución de la hiperemia y mejoría de la sintomatología irritativa. La agudeza visual había mejorado a 0,6. Únicamente existía un leucoma corneal paracentral como secuela de los múltiples episodios de queratitis, así como una discreta irregularidad epitelial sin tinción activa en la zona de la queratopatía (fig. 4) por lo que una semana más tarde se liberó la tarsorrafia, dejando un tratamiento de mantenimiento con lágrimas artificiales sin conservantes. La administración de doxiciclina se prolongó durante 6 semanas con buena tolerancia y sin evidenciarse efectos secundarios asociados. El paciente ha sido controlado quincenalmente durante 3 meses sin evidenciarse recidivas.

Fig. 1. Queratopatía neurotrófica. Nótese el defecto epitelial de morfología oval
en área paracentral inferior, la existencia de leucomas previos y la
vascularización reactiva sectorial. 

 

Fig. 2. Con luz azul se observa la tinción con fluoresceína del defecto epitelial. 

 

Fig. 3. Tarsorrafia lateral con cianoacrilato. Obsérvese la evidente
reducción de la hendidura palpebral y el cianoacrilato en el
canto externo. 

Fig. 4. Con luz azul no existe tinción epitelial, sí una cierta
irregularidad por los leucomas corneales previos. 

 

DISCUSIÓN

La alteración en la inervación corneal observada en la queratopatía neurotrófica se asocia a una desvitalización epitelial producida por la disminución del metabolismo y la actividad mitótica de las células epiteliales. Adicionalmente, existe una alteración del film lagrimal debido a una reducción del lagrimeo reflejo y una alteración de las microvellosidades epiteliales (2). Se han propuesto distintas alternativas de tratamiento para detener y regenerar el proceso de ulceración estromal en función de su estadio clínico. En las fases iniciales, las medidas consisten en la retirada de los tratamientos tópicos con conservantes por su posible toxicidad epitelial, especialmente los esteroides tópicos, y la administración de lágrimas artificiales sin conservantes. En la fase de defecto epitelial persistente, el objetivo básico es promover la epitelización cubriendo la zona con una tarsorrafia lateral. En la fase de ulceración estromal, es necesario realizar medidas de soporte tectónico como recubrimientos conjuntivales, adhesivos tisulares, injertos de membrana amniótica y queratoplastias lamelares o penetrantes. Sin embargo, la tasa de éxito de estos procedimientos está limitada por la escasa capacidad de cicatrización corneal (3).

Recientemente se ha publicado la utilidad de la administración tópica de suero autólogo en el tratamiento de los defectos epiteliales persistentes debido al aporte de factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidérmico (EFG) y la fibronectina que facilitan la epitelización, la vitamina A que disminuye la metaplasia escamosa del epitelio alterado, anti-proteasas como la a2 macroglobulina que inhíbe la acción de las colagenasas, así como factores neurales como la sustancia P que facilita la migración epitelial (4). Por otra parte, la administración sistémica de tetraciclinas o derivados ha mostrado su utilidad como tratamiento coadyuvante en el manejo de los defectos epiteliales persistentes debido a su actividad anticolagenolítica (5).

En el caso que presentamos, se ha empleado con éxito un tratamiento combinado consistente en la realización de una tarsorrafia con cianoacrilato que aporta la oclusión necesaria para promover la epitelización y evitar la evaporación lagrimal y cuya principal ventaja es que se trata de un procedimiento simple, no quirúrgico y fácilmente repetible si es necesario. Además se ha asociado la administración tópica de suero autólogo que aporta lubricación y múltiples factores de crecimiento y sistémica de doxiciclina por su capacidad anticolagenolítica, así como lágrimas artificiales sin conservantes en vehículo gel para mejorar el film lagrimal alterado.

En conclusión, destacamos la necesidad de realizar un tratamiento precoz y agresivo en el que se combinen distintas medidas terapéuticas para controlar el proceso de ulceración corneal progresiva. Esta estrategia terapéutica combinada podría constituir una alternativa eficaz y segura en esta patología compleja.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gross EB Jr. Neurotrophic keratitis. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holand EJ. Cornea: Fundamentals of Corneal and External Disease. St. Louis. Mosby 1997; 1339-1362.         [ Links ]

2. Heigle TJ, Pflugfelder SC. Aqueous tear production in patients with neurotrophic keratopathy. Cornea 1996; 15: 135-138.         [ Links ]

3. Lambiasse A, Rama P, Aloe L, Bonini S. Management of neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 270-276.         [ Links ]

4. Poon AC, Geerling G, Dart JK, Fraenkel GE, Daniels JT. Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vivo toxicity studies. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1188-1197.         [ Links ]

5. Perry HD, Kenyon KR, Lamberts DW, Foulks GN, Seedor JA, Golub LM. Systemic tetracycline hydrochloride as adjunctive therapy in the treatment of persistent epithelial defect. Ophthalmology 1986; 93: 1320-1322.         [ Links ]