EDITORIAL

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¿LA RADIOTERAPIA EN LA OFTALMOPATÍA ASOCIADA
AL TIROIDES ES O NO BENEFICIOSA?

IS RADIOTHERAPY BENEFICIAL FOR THYROID OPHTHALMOPATHY?

PRAT PARTOMEU J¹

La corticoterapia y la radioterapia orbitaria, además de otros fármacos inmunosupresores han sido los métodos de tratamiento más usados en las últimas décadas para mejorar la oftalmopatía asociada al tiroides (OAT). Si bien el efecto beneficioso de los corticoides se conoce desde hace largo tiempo no fue hasta 1973 que Donaldson y colaboradores (1) introdujeron la radioterapia orbitaria como una nueva forma de tratamiento. Las órbitas de 23 pacientes recibieron 20 Gy, repartidos en 10 días, a través de un campo lateral y mediante un acelerador lineal de 4 Mev. El 65% respondieron de forma buena o excelente, especialmente los que presentaban una progresión rápida de la enfermedad. La mejoría aparecía entre la segunda semana y el primer año del tratamiento. Este método de tratamiento de la OAT se extendió ampliamente por todo el mundo a causa de su ventajosa situación respecto de las complicaciones producidas por la corticoterapia y pronto se estableció que estaba contraindicada en la diabetes mellitus debido al elevado riesgo de retinopatía por radiación. Sin embargo, desde entonces los especialistas no han dejado de polemizar sobre sus indicaciones, eficacia y riesgos, pero la cuestión principal era: dado que la radioterapia parecía ejercer sus efectos a medio y largo plazo ¿cambiaba el curso de la enfermedad?

Kazim y colaboradores (2), de la Universidad de Columbia, publicaron en 1991 un estudio sobre pacientes afectos de neuropatía óptica compresiva, orbitopatía inflamatoria severa rápidamente evolutiva y corticodependientes sometidos a radioterapia orbitaria con una técnica similar a la propuesta por Donaldson. Obtuvieron una mejoría suficiente en la mayoría de los pacientes y solamente un 10% de ellos precisaron cirugía de descompresión orbitaria en esta fase. Sus argumentos eran muy fuertes a favor de la radioterapia, al menos en el tipo de pacientes que habían escogido.

Prummel y colaboradores (3), un grupo holandés, presentaron en 1993 los resultados del primer estudio clínico randomizado sobre 56 pacientes tratados con radioterapia, corticoides o placebo encontrando mejoría clínica (clasificación NOSPECS) en la mitad de los pacientes tratados con las dos primeras opciones; también objetivaron una reducción del tamaño muscular en el TC en similar proporción. La muestra estaba constituida por pacientes consecutivos con oftalmopatía leve o moderada, que no habían recibido ningún otro tratamiento y que eran eutiroideos desde hacía al menos 2 meses. Mourits y colaboradores (4), del mismo grupo, presentaron en 2000 los resultados de otro estudio randomizado, también sobre el mismo tipo de pacientes (según puntuación CAS), comparando dos grupos: uno irradiado frente a otro en el que solamente se efectuó una simulación (n=60). Encontraron una reducción de la diplopía en el 82% de los irradiados frente al 27% del grupo placebo, sin embargo, ni los signos inflamatorios ni el exoftalmos cambiaron. Estos estudios apoyaron la idea de que los pacientes con empeoramiento de la motilidad ocular y con oftalmopatía en fase activa (corta duración y elevada puntuación en los signos de actividad clínica) eran los que más probablemente mejorarían si fueran irradiados. Asimismo, era lógico concluir que el grupo de pacientes con oftalmopatía clínicamente activa moderada, además de la severa, también mejoraban.

Para cuando parecía evidente para muchos especialistas el efecto beneficioso de la radioterapia en la OAT aparecen Gorman y colaboradores (5) con un estudio realizado en la Clínica Mayo para reabrir la polémica. Publicaron en septiembre de 2001 un estudio prospectivo, internamente controlado, doble ciego y randomizado sobre 42 pacientes con OAT moderada; mientras que una órbita fue irradiada la otra sólo recibió una simulación. Los pacientes fueron revisados cada 3 meses durante un año por observadores que no conocían cuál era el lado irradiado, suponiendo que sí había habido alguna mejoría alguno de los siguientes parámetros debería de haber cambiado:

— El volumen de los músculos y de la grasa orbitaria, y la posición del globo (por TC y exoftalmometría).

— El «range» de motilidad ocular y las áreas de los campos con diplopía.

— La amplitud de la hendidura palpebral.

No se observó ninguna diferencia clínica o estadísticamente significativa entre los dos grupos al cabo de 6 meses. Además, tampoco se encontró que la radioterapia redujera la necesidad de ulteriores tratamientos quirúrgicos (observación ya realizada anteriormente por Prummel y Mourits).

Considerando los resultados contradictorios entre los estudios holandeses y americanos cabría discutir si la muestra fue realmente representativa de los pacientes con una actividad inflamatoria tal como para que una medida inmunosupresora como la radioterapia tuviera efectividad. Si bien los pacientes tenían manifestaciones inflamatorias como los síntomas de dolor, lagrimeo, fotofobia y/o visión borrosa acompañados de al menos 3 de los signos siguientes:

— Quemosis o edema palpebral.

— Retraso palpebral, retracción palpebral o lagoftalmos restrictivo.

— Mirada fija o sensación de protrusión ocular.

— Exoftalmometría mayor de 20 en un ojo o con una diferencia mayor de 4 entre ambos.

— Restricción de las ducciones de uno o ambos ojos.

Es cierto que no hay un método fiable para medir la actividad de la enfermedad y todos los intentos de cuantificación parecen aportar más confusión que otra cosa, sobre todo si se tienen en cuenta las diferencias de valoración entre exploradores.

Otra cuestión era si el momento en que se practicó el tratamiento era lo suficientemente temprano como para que la enfermedad respondiera. En contra de la muestra hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes tenían síntomas desde hacía más de 1,3 años, siendo posible que, en algunos se llegara tarde al tratamiento, aunque en el momento de hacer la indicación clínicamente pareciera lo contrario.

Aunque no está del todo claro que los pacientes con OAT activa moderada, según los criterios hasta ahora empleados, mejoren lo suficiente con la radioterapia como para justificar dicho tratamiento sí parece útil en las formas severas (2), al menos reduciendo las cirugías urgentes. Falta todavía por descubrir unos parámetros, quizás más objetivos, verdaderamente fiables de actividad de la OAT que permitan indicar correctamente cualquier tratamiento inmunosupresor, incluido la radioterapia. Sólo entonces podremos decir si el tratamiento funciona y, considerando todos los aspectos, si nos compensa practicarlo.

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¹ Hospital Sant Joan de Déu. I.O.B. Barcelona. España.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Donaldson SS, Bagshaw MA, Kriss JP. Supervoltage orbital radiotherapy for Graves' ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1973; 37: 276-285.

2. Kazim M, Trokel SL, Moore S. Treatment of acute Graves orbitopathy. Ophthalmology 1991; 98: 1443-1448.

3. Prummel MF, Mourits MP, Blank L, Berghout A, Koomneef L, Wiersinga WM. Randomized double-blind trial of prednisone versus radiotherapy in Graves' ophthalmopathy. Lancet 1993; 342: 949-954.

4. Mourits MP, van Kempen-Harteveld ML, García MB, Koppeschaar HP, Tick L, Terwee CB. Radiotherapy for Grave's orbitopathy: randomised placebo-controlled study. Lancet 2000; 355: 1505-1509.

5. Gorman CA, Garrity JA, Fatourechi V, Bahn RS, Petersen IA, Stafford SL et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study of orbital radiotherapy for Graves' ophthalmopathy. Ophthalmology 2001; 108: 1523-1534.