COMUNICACIÓN CORTA

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ENDOFTALMITIS ENDÓGENA POR SERRATIA MARCESCENS
DIAGNOSTICADA POR PCR

ENDOGENOUS SERRATIA MARCESCENS ENDOPHTHALMITIS
DIAGNOSIS WITH PCR

ASENSIO SÁNCHEZ VM¹, PÉREZ FLÁNDEZ FJ¹, GIL FERNÁNDEZ E²

RESUMEN Objetivo/método: Se describe el caso de un varón de 75 años de edad con endoftalmitis endógena en el ojo izquierdo. Los cultivos fueron negativos. Se realizó PCR para detectar el genoma de ciertas bacterias gram-negativas. Resultado/conclusiones: La reacción en cadena de la polimerasa mostró una amplificación del genoma de Serratia marcescens. Nuestro caso indica que la PCR puede ser una herramienta de valor en las endoftalmitis con cultivo negativo. Palabras clave: Endoftalmitis endógena, Serratia, PCR.

SUMMARY Purpose/method: We report the case of a 75-year-old man with endogenous endophthalmitis in the left eye. Culture results were negative. PCR for several Gram-negative bacterias genome was performed. Results/conclusions: Polymerase chain reaction showed amplification of Serratia marcescens genome. Our case indicates that PCR can be a valuable tool in the diagnosis of culture negative endophthalmitis (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 281-284). Key words: Endogenous endophthalmitis, Serratia, PCR.

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Recibido: 28/6/02. Aceptado: 13/3/03.
Hospital General. Medina del Campo. Valladolid. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.

Correspondencia: 
V.M. Asensio Sánchez
Hospital General del Servicio de Salud Castellano-Leonés
Servicio de Oftalmología
Medina del Campo (Valladolid)
España

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CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años de edad remitido desde el Servicio de Urología por pérdida de visión en el ojo izquierdo (OI) de 2 días de evolución y dolor intenso desde hace 6 horas que no cede a analgesia intravenosa.

Antecedentes Médicos: Operado hace 4 días de un adenocarcinoma prostático no invasivo con cirugía convencional, sin complicaciones quirúrgicas ni post-quirúrgicas precoces.

Tres días previos a la cirugía y durante los cuatro días posteriores ha sido tratado con ceftazidima intravenosa (1 gramo cada 12 horas) y Norfloxacino oral (0,5 gramos cada 12 horas).

No es diabético, hipertenso ni alérgico. No tiene hábitos tóxicos.

El estudio preoperatorio y anestésico fue normal. Nunca había sido tratado por un problema oftalmológico.

En la exploración presenta en el OI un edema palpebral que casi impedía la apertura bimanual, con severa quémosis y secreción purulenta. La córnea estaba difusamente deslustrada e infiltrada con un anillo anular y un defecto epitelial central con fondo necrótico (fig. 1). En la cámara anterior había una intensa reacción inflamatoria con un coágulo fibrinoso que impedía ver el resto de las estructuras. En la ecografía modo B se apreciaba una imagen de vitritis con desprendimiento de retina y engrosamiento coroideo.

 
Fig. 1. Endoftalmitis endógena por Serratia marcescens. Nótese el infiltrado corneal anular en la córnea
periférica (flecha). Gran destrucción corneal asociándose un importante defecto epitelial central con el
fondo necrótico.

La exploración del ojo derecho era normal.

Se realizó tomografía axial computarizada craneal, apreciándose celulitis preseptal, con estructuras retroseptales normales. No se evidenció la presencia de absceso(s) cerebral(es). Se realizó ecografía hepato-biliar siendo normal. Los urocultivos, hemocultivos y cultivos vítreos fueron todos negativos. En la extensión del aspirado vítreo la tinción con Gram no pudo detectar microorganismos.

Ante el deterioro del estado físico del paciente y la presencia en la analítica sanguínea de 24x10³ células blancas y un 90% de polimorfonucleares, así como el aumento del edema periorbitario se añade al tratamiento antibiótico vancomicina 500 mg cada 6 horas monitorizando la función renal y determinando niveles plasmáticos. No se pudo realizar tratamiento intravítreo ante la intolerancia del paciente a los pinchazos.

Se realizó una segunda muestra vítrea utilizando el 50% para estudio microbiológico y el otro 50% de la muestra al laboratorio de bioquímica donde se congeló a –70ºC hasta que se realizó el estudio PCR.

Al no responder a ninguna terapia y al desarrollar fenómenos vagales intensos (náuseas, vómitos y dolor abdominal) con un cuadro febril que se aproximaba a 39ºC, cefalea intensa asociada a un cuadro petequial difuso y obnubilación, se realizaron nuevos hemocultivos durante el pico febril siendo negativos, igualmente el servicio de medicina interna descartó la presencia de un cuadro meníngeo completándose el estudio con una RNM, que fue normal. Ante este cuadro el servicio de oftalmología, de acuerdo con la familia, decidió eviscerar el ojo.

Sorprendentemente a las 24 horas de la cirugía el paciente toleraba alimentación, la temperatura se normalizó y el cuadro petequial se estabilizó.

El estudio microbiológico fue nuevamente negativo por lo que se realizaron estudios de PCR, sospechando un germen de la esfera uro-genital, Klebsiella, Serratia y Enterobacter, demostrándose la existencia de Serratia marscescens.

Realización de la PCR: para evitar la contaminación de la PCR, la amplificación del DNA y su análisis se hicieron en dos departamentos aislados del mismo laboratorio. La extracción del DNA fue realizada con 120 microlitros de tampón (EDTA-TRIS-HCL) con SDS-gel y proteasas todo incubado a 56ºC durante 45 minutos, luego se centrifugó a 16000 g durante 5 minutos. A continuación se añadió acetato sódico y etanol con lo que precipita el DNA. Finalmente el DNA se congeló a –20ºC hasta su utilización.

La preparación de la PCR se realizó con DNA polimerasa, un buffer o tampón a base de cloruro potásico, gelatina, Tris-clorhídrico y cloruro magnésico y 5 microlitos de DNA. Los primers de identificación de Serratia Marcescens se testaron para su especificidad con DNA extraído previamente de la bacteria.

DISCUSIÓN

La endoftalmitis endógena por Serratia marcescens es rara, únicamente se han descrito 10 casos en la literatura médica (1). Es una bacteria Gram negativa de baja virulencia, perteneciente a la familia de las enterobacteriaceae y que sólo se asocia a endoftalmitis endógenas en pacientes predispuestos; así en el caso presentado destaca el tratamiento previo con antibióticos, la cirugía urológica por neoplasia y la edad (inmunosupresión celular) (1-2). De los 25 casos publicados de endoftalmitis por Serratia marcescens (endógenas más exógenas), los cultivos de humor acuoso o vítreo fueron positivos en 21 de los 25 (1). En el paciente que describimos, con las técnicas microbiológicas habituales, la identificación fue negativa posiblemente por una baja concentración del germen por el tratamiento antibiótico previo, por la dificultad de crecimiento de la Serratia o por la pequeña cantidad de la muestra obtenida. Igualmente los hemocultivos fueron negativos, incluso en los picos febriles; la Serratia no necesita invadir masivamente el cuerpo para producir alteraciones generales graves (somnolencia, fiebre, petequias,...), el agente patógeno se multiplica únicamente en el órgano afectado y desde allí, produce los efectos locales y/o generales característicos a través de una potente endotoxina. Igualmente, esto explicaría la sorprendente mejoría clínica al eviscerar el ojo (1).

Se calcula que entre el 21%-63% de las endoftalmitis son negativas en el cultivo, sobre todo las endógenas donde la mayoría de los gérmenes están en el territorio vascular de la barrera hemato-acuosa, y en las endoftalmitis fulminantes y crónicas, en las primeras el componente necrótico es intenso con destrucción celular y microbiana mientras en las segundas se eliminan pequeñas cantidades de gérmenes en el vítreo, por eso la PCR es una técnica tremendamente potente en el diagnóstico de enfermedades infecciosas e inflamatorias oftalmológicas, que se puede aplicar a procesos oculares externos, enfermedades de polo anterior y patología vítrea (uveítis y endoftalmitis) (3,4).

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica que permite, a partir de un fragmento de gen o de un número pequeño de células, un elevado número de copias de dicho gen obteniéndose la cantidad necesaria de ADN que se puede secuenciar (3). Es una técnica de bioingeniería molecular potentísima, que todavía es poco utilizada en oftalmología y que potencialmente es más sensible que los cultivos para detectar muchos microorganismos, sin olvidar que no los reemplaza (3). Como ventajas, es sensible, muy específica y hace falta pequeñas cantidades de muestra, demostrándose que el vítreo es la muestra de elección para el diagnóstico. La PCR tiene dos posibles inconvenientes, el primero es que hacen falta laboratorios con alta tecnología, el segundo la técnica es cara; posiblemente en un futuro no lejano estén presentes en el mercado los kits para Toxoplasma gondii, P. Acnes y Acanthamoeba que rebajarán el precio de la técnica, y facilitarán la identificación de estos tres patógenos implicados en patología oftalmológica severa y que la mayoría de las veces no se identifican con las técnicas habituales (3), así Lohmann et al (5) determinaron en endoftalmitis crónicas que el cultivo de muestras de humor acuoso era positivo en un 0% y el de vítreo en un 24%, con PCR el acuoso era diagnóstico en un 84% y el vítreo en un 92%.

   

BIBLIOGRAFÍA

1. Equi RA, Green WR. Endogenous Serratia marcescens endophthalmitis with dark hipopyon: A case report and review. Surv Ophthalmol 2001; 46: 259-268.        [ Links ]

2. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D´Amico DJ, Baker AS. Endogenous bacterial endophthalmitis. Report of a ten-year retrospective study. Ophthalmology 1994; 101: 832-838.         [ Links ]

3. Van Gelder RN. Applications of the polymerase chain reaction to diagnosis of ophthalmic disease. Surv Ophthalmol 2001; 46: 248-258.         [ Links ]

4. Therese KL, Anand AR, Madhavan HN. Polymerase chain reaction in the diagnosis of bacterial endophthalmitis. Br J Ophthalmol 1998; 82: 1078-1082.         [ Links ]

5. Lohmann CP, Linde HJ, Reischl U. Improved detection of microorganisms by polymerase chain reaction in delayed endophthalmitis after cataract surgery. Ophthalmology 2000; 107: 1047-1051.         [ Links ]