EDITORIAL

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CORRECCIÓN DE LAS ABERRACIONES EN LA CIRUGÍA
QUERATORREFRACTIVA

CORRECTION OF ABERRATIONS IN CORNEAL REFRACTIVE
SURGERY

MALDONADO MJ¹, PIÑERO DP¹

Gracias a la corrección aberrométrica por primera vez de una manera generalizada se le puede conferir a la cirugía refractiva mediante láser excimer un valor «terapéutico» si se tiene en cuenta que las aberraciones del dioptrio ocular limitan la capacidad visual del paciente y no existe una alternativa para su compensación en gafa, lente de contacto o cualquier otro sistema al uso. Sin duda no es éste el único hecho que traslada la cirugía refractiva con láser excimer a una nueva era. Para la mayoría de los casos pasaremos necesariamente de una cirugía relativamente masificada a otra mucho más detenida y efectivamente personalizada, no sólo desde un punto de vista quirúrgico sino también diagnóstico. Además, asistiremos probablemente al renacimiento de las técnicas de aplicación superficial (LASEK o «PRK avanzada»), ya que en éstas la cobertura que proporciona el epitelio cicatrizado sobre el área ablacionada induce menos aberraciones que el disco corneal que se resecciona en el LASIK (1). Para ambas técnicas, no obstante, el papel remodelador de la hiperplasia epitelial (2) puede ser una desventaja para el mantenimiento de la impronta de la ablación aberrométrica estromal, por lo que es posible que veamos avances en la fármaco modulación de la cicatrización.

El medir correctamente las aberraciones exige una inversión de tiempo que, en muchas ocasiones, fácilmente duplica o triplica el tiempo en el que un paciente es examinado a conciencia. Hay que tener en cuenta que pasamos a adquirir medidas muy precisas punto a punto en una superficie notable; la máxima apertura pupilar. Dichas medidas se pueden ver influenciadas por tantos factores que, por citar dos ejemplos, un centro que quiera ofrecer una buena corrección aberrométrica necesitará prestar mucha más atención a la estabilidad de la película lagrimal y a la ubicación de los aparatos diagnósticos en relación con los sistemas de ventilación de lo que hasta ahora haya podido ser la norma.

A nivel quirúrgico la intervención con corrección aberrométrica supone un plus a ambos: al cirujano y a los equipos de láser excimer. El oftalmólogo debe ser sumamente cuidadoso con la elección y el mantenimiento del centrado del procedimiento durante la cirugía, así como con la homogeneidad en la distribución del grado de hidratación de la córnea, ya que este último es crítico para conseguir el efecto deseado en una corrección que pretende ser exacta a nivel micrométrico. Aludimos al efecto que pueda ejercer un sangrado de un pannus y el control necesario sobre otros fluidos de la superficie del ojo que puedan afectar al lecho estromal. Aunque los sistemas de seguimiento de los movimientos oculares actúan en todos los láseres que ofrecen la corrección aberrométrica, éstos no son infalibles, y el papel del cirujano para que el procedimiento aberrométrico sea centrado es más importante que en un tratamiento convencional, precisamente porque un descentrado o un movimiento intraoperatorio en un tratamiento aberrométrico puede deteriorar más el resultado final que en un tratamiento convencional. Existen ciertas diferencias entre los distintos sistemas de seguimiento del movimiento ocular, pero lo cierto es que todavía tienen que mejorar en conjunto. Al día de hoy todos son bastante eficaces en rastrear en un plano, el x — y. Sin embargo, para este mismo plano se deben introducir de manera generalizada los seguimientos ciclotorsionales. No digamos además que la mayoría rastrean la pupila, pero no la porción de córnea que se halla en la proyección de la misma; puesto que se encuentran en planos diferentes, y, por tanto, para el mismo ángulo de giro ocular el punto corneal se desplaza más que el mismo punto en el plano pupilar. Es decir, deberá generalizarse el rastreo en el eje z. Otro aspecto que limita la eficiencia de los sistemas de seguimiento ocular es que, por rápidos que sean —y aún así muchos deberían adquirir más imágenes por segundo—, el tiempo de respuesta de los láseres es todavía mejorable. Por último, la identidad en las referencias anatómicas de centrado en el momento del diagnóstico y en el momento de situar el inicio del tratamiento en el láser no es la ideal para muchos sistemas ya que es insuficientemente objetiva.

Ya que el cristalino es uno de los componentes del dioptrio ocular que también contribuye a las aberraciones totales (3), la corrección aberrométrica es posible que en un futuro lejano requiera de una reversibilidad o una transformación adicional en relación con la cirugía de catarata. Sino, quizás parte del moldeado aberrométrico corneal desencaje con la nueva situación de aberración intraocular. Precisamente debido al componente dinámico del cristalino en el tiempo (4), hay expertos que consideran más apropiado crear una córnea claramente prolata en el momento de la corrección miópica, es decir, que compense la aberración esférica en general en lugar de la corrección puntual de las aberraciones totales en la córnea.

En la actualidad, si todas las precauciones en el momento del diagnóstico y del tratamiento antes mencionadas no se cumplen a la perfección, el tratamiento aberrométrico y su resultado visual será de menor calidad que uno convencional. Por ello, entre otros motivos, es de esperar que el porcentaje de pacientes que se intervienen de cirugía refractiva mediante láser excimer con corrección aberrométrica sea progresivo pero no cambie de manera radical instantáneamente. Probablemente, la cirugía refractiva aberrométrica atravesará una serie de etapas en el tiempo. En una primera etapa que ya estamos viviendo, muchos tratamientos logran disminuir las aberraciones de alto orden (tercer orden inclusive en adelante —coma, esférica, etc.—) preexistentes, pero en la mayoría de los casos lo que se está consiguiendo de una manera generalizada es que los tratamientos induzcan menos aberraciones que los convencionales (5). En una segunda etapa, la amplia mayoría de los pacientes amétropes que se intervengan, no sólo recibirán un tratamiento menos «aberrogénico» sino que también disminuirán drásticamente sus aberraciones preoperatorias. Quizás se llegue también a una tercera etapa en la que a pacientes emétropes con síntomas visuales de aberración de alto orden significativa (problemas en la conducción nocturna, sensación de disminución de nitidez con baja iluminación, etc.) vean incrementada su calidad visual en las situaciones descritas. Entre tanto, parece mucho más sensato hablarles a los pacientes de una corrección mediante láser excimer aberrométrica, de mayor calidad visual —especialmente por la noche— o personalizada que de supervisión; salvo que a posteriori uno se encuentre individualmente, como nos ocurre en ocasiones, con un paciente que tras la intervención tiene una agudeza visual de 1,5 y relata que «por primera vez se ha dado cuenta de que la luna no es toda blanca sino que tiene algunos relieves».

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¹ Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España
   E-mail: mjmaldonad@unav.es 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1737-1741.

2. Lohmann CP, Guell JL. Regression after LASIK for the treatment of myopia: the role of the corneal epithelium. Semin Ophthalmol 1998; 13: 79-82.

3. Artal P, Fernandez EJ, Manzanera S. Are optical aberrations during accomodation a significant problem for refractive surgery? J Refract Surg 2002; 18: S563-6.

4. Marcos S. Are changes in ocular aberrations with age a significant problem for refractive surgery? J Refract Surg 2002; 18: S572-8.

5. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1396-1403.