ARTÍCULO ORIGINAL

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CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN Y LASIK

IMPRESSION CYTOLOGY AND LASIK

BOIRA CABRE MM¹, DUCH MESTRES F¹, TRESSERRA F²

RESUMEN Objetivo: Estudiar los cambios anatomopatológicos de superficie que aparecen en ojos sometidos a queratomileusis asistida por laser excimer (LASIK). Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de citología de impresión conjuntival antes y un mes post-LASIK en 2 localizaciones de12 ojos de 6 pacientes. Se evaluaron los cambios en celularidad, tamaño celular, relación núcleo-citoplasma, células caliciformes, PAS positividad y células inflamatorias. Resultados: No aparecen cambios en una impronta de un ojo de dos pacientes. Todas las demás muestras presentan cambios anatomopatológicos como disminución en el tamaño nuclear, aumento del tamaño citoplasmático. Aparece una disminución de densidad de células entre el número de células caliciformes y diverso grado de metaplasia escamosa posterior a la cirugía. Conclusiones: Existe un cambio anatomopatológico en las células de la conjuntiva perilímbica al primer mes de cirugía refractiva por LASIK, con disminución de células caliciformes y diverso grado de queratinización. Palabras clave: Citología de impresión, LASIK.

SUMMARY Purpose: To study the ocular surface changes following laser assisted in situ keratomileusis (LASIK). Methods: Prospective study of pre and post-LASIK impression cytology in two sites of the conjunctival epithelium of 12 eyes from 6 patients. The samples were studied for changes in cellularity, cell size, nucleus size, nucleus-cytoplasm ratio, number of goblet cells, PAS positivity and number of inflammatory cells. Results: All the samples except two, showed pathological changes like a decrease in nuclear size, increase in cytoplasm, change in nucleus-cytoplasm ratio, a significant decrease in goblet cell density and certain degree of squamous metaplasia. Conclusions: One month following LASIK we observed histopathologic changes in the perilimbal conjunctiva, mainly a decrease in the number of goblet cells and different grades of squamous metaplasia (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 555-560). Key words: Impression cytology, LASIK.

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Recibido: 28/12/02. Aceptado: 3/10/03.
Institut Catalá de Retina. Barcelona. España. 
¹ Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología. 
² Licenciado en Medicina. Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Anatomía Patológica. Institut Universitari Dexeus. 
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).

Correspondencia: 
MM Boira Cabre
Institut Catalá de Retina
Paul Alcover, 69
Barcelona
España

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INTRODUCCIÓN

En los últimos tiempos se le está prestando mayor atención a las alteraciones de hidratación de la superficie ocular tras queratomileusis in situ asistida por laser excimer (LASIK) y está interesando cada vez más el problema del ojo seco que puede aparecer asociado a esta cirugía.

La superficie ocular es un sistema integrado por la película lagrimal y los epitelios de conjuntiva y córnea. Funcionan como una superficie refractiva y de protección. En la cirugía refractiva mediante LASIK se actúa directamente sobre este sistema lo que podría conducir a ojo seco tras la operación (1,2,).

Se han estudiado diversos aspectos alterados tras LASIK en la superficie ocular y relacionados con ojo seco como sensibilidad corneal (3,4), ritmo de parpadeo (2), producción de lágrima (4-6). Se han comunicado casos de irritación ocular tras LASIK (5,7).

Dada la importancia del epitelio conjuntival en el marco de la patología de la superficie ocular nos hemos interesado por los cambios anatomopatológicos que ocurren en una superficie ocular expuesta a una cirugía de LASIK y hemos escogido realizar citología de impresión por ser un método no invasivo e ideal para estudiar la morfología del epitelio conjuntival.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

A todos los pacientes incluidos en el presente estudio se les realizó un examen oftalmológico completo que incluía refracción manifiesta y bajo cicloplejía, topografía corneal, paquimetría, examen biomicroscópico y de fondo de ojo. No se hallaron lesiones epiteliales que tiñeran con fluoresceína en ninguna de las córneas de pacientes incluidos en el estudio. Se obviaron por tanto los pacientes con ojo seco significativo previo a la cirugía.

Se realizó un estudio prospectivo a doble ciego de citología en 12 ojos de 6 pacientes intervenidos de LASIK por miopía. La citología de impresión se realizó preoperatoriamente y al mes de la cirugía. La distribución por sexos era de 5 mujeres y un hombre. La edad promedio fue de 24 años. Se evaluaron los cambios en celularidad, tamaño celular, relación núcleo-citoplasma, células caliciformes y células inflamatorias en cada una de las improntas.

La cirugía refractiva se llevó a cabo siempre por el mismo cirujano (FDM), utilizando el láser excimer Technolas 217 Z (Bausch & Lomb) y el microqueratomo Hansatome (Bausch & Lomb). Todos los flaps fueron de bisagra superior. La toma de impronta conjuntival se realizó siempre por el mismo autor (MMB). Tras la cirugía los pacientes se aplicaron gotas de ofloxacino (Exocin, Allergan) y fluometolona (FML, Alcon) 4 veces al día una semana y lágrimas artificiales sin conservantes (Viscofresh 0,5%, Allergan) cada hora.

La recogida de muestra se obtuvo en la conjuntiva bulbar temporal e inferior en cada uno de los ojos estudiados por tratarse de la zona más accesible y menos molesta para el paciente. En total se procesaron 48 muestras.

La toma de la muestra de células conjuntivales se realizó usando como medio de recogida y transporte celular un filtro Millipore® de 0,45 µm de diámetro de poro. Para la correcta identificación de la muestra se recorta el filtro previamente con distinta forma según se utilice para conjuntiva bulbar temporal o inferior. El tamaño (superficie en mm²) del filtro recortado era de aproximadamente 75 mm².

El análisis de las muestras se realizó a doble ciego, siempre por el mismo anatomopatólogo, quien no conocía en ese momento la existencia de este estudio.

Para el estudio histológico de las muestras remitidas se utilizo la técnica de citología de impresión de Tseng modificada (8) y tinción PAS según métodos estandarizados.

El valor «celularidad» se refiere a la cantidad de células recogidas en la impronta. Como variables se estudiaron en cada muestra:

1) Tamaño celular: se clasificó en grande, mediano o pequeño.

2) Citoplasma: atendiendo a la afinidad cromática del citoplasma se clasificó en eosinófilo, variable o basófilo.

3) Tamaño nuclear: grande, mediano o pequeño.

4) Relación núcleo citoplasma: cociente entre el tamaño del núcleo y del citoplasma.

5) Células mucosecretoras: valoración semicuantitativa del número de células caliciformes por campo de mayor aumento. Menos de 50 una cruz, entre 50 y 100 dos cruces y más de 100 tres cruces.

6) PAS positividad: medida de la intensidad de la tinción de PAS en el citoplasma de las células mucosecretoras.

7) Existencia o ausencia de células inflamatorias.

Atendiendo a los resultados de estas variables las categorías diagnósticas fueron:

1) Epitelio conjuntival normal.

2) Pérdida de células caliciformes sin queratinización: cuando había disminución de la cantidad de células caliciformes.

3) Pérdida total de células caliciformes sin queratinización: cuando no se observan.

4) Células caliciformes.

5) Queratinización: cuando se observan células queratinizadas. Su intensidad se clasificó en leve, moderada o severa.

Se analizaron las dos muestras de población: una de conjuntiva sana (previa a la cirugía) y otra de conjuntiva post LASIK. Para ello se tuvieron en cuenta tres variables y se analizaron las diferencias estadísticas entre las dos poblaciones (tamaño celular, el tamaño nuclear y la cantidad de células caliciformes por campo). Se estudió la homogeneidad de dos muestras en caracteres cuantitativos. Se analizó si la diferencia de las medias de las poblaciones superaba o no a la atribuible al azar, es decir si era estadísticamente significativa. (d= m1-m²). Se definió el error estandard de la diferencia de las medias.

RESULTADOS

Los resultados están bien representados en las tablas I y II. Se ha analizado el estado de las células conjuntivales recogidas en el filtro aplicado a la conjuntiva temporal e inferior de ambos ojos antes y 1 mes después de la cirugía. En todos los casos se apreció, por lo menos en una de las improntas de cada paciente, que el estado de la conjuntiva fue peor después de LASIK. Al analizar las 24 comparaciones hallamos que 18 de ellas empeoraron, 2 mejoraron y 4 permanecieron igual. Todas las improntas de la conjuntiva bulbar inferior menos una, tienden a la queratinización.

Después de valorar las desviaciones estandard de cada una de las tres variables cuantitativas. (tamaño celular, tamaño nuclear y cantidad de células calciformes por campo). En las dos poblaciones se encontró que: en cuanto al tamaño celular existe una diferencia estadísticamente significativa con p<0,05. Por lo que respecta al tamaño nuclear no hay diferencias significativas. En la población de células caliciformes existen diferencias significativas con una p<0,01.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se aprecian cambios en la estructura anatomopatológica de la superficie ocular, con disminución en la densidad de células caliciformes y tendencia a la queratinización al mes de la cirugía LASIK.

En otras publicaciones se analizan diversos factores que se alteran por el LASIK y que conllevan secundariamente una peor lubricación de la superficie ocular por distintas vías. Según algunos autores el trauma sobre los nervios perilímbicos ejercido por el anillo de succión y el microqueratomo podría ser el responsable de la disminución de la sensibilidad conjuntival tras el LASIK (9).

Tras el LASIK aparece una epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK, que podría ser atribuíble a la pérdida de influencia trófica a partir de las raíces nerviosas seccionadas. Ésta tiene tendencia a la recuperación hacia los 6 meses de la cirugía o del último retoque (3,10,11).

La epiteliopatía inducida por el LASIK presenta ciertas características: es una queratopatía punteada epitelial difusa, rosa de Bengala +. Se inicia tras unos días o semanas post-LASIK. Frecuentemente se evidencia ausencia de ojo seco previo. A menudo interfiere con la visión y no es un cambio permanente (3).

Se ha descrito que hay una mayor incidencia de signos y síntomas de ojo seco en pacientes con patología de lubricación previa a la cirugía(12), por ello se han excluido de nuestro estudio aquellos pacientes con sequedad ocular previa.

El estudio de la celularidad de la superficie ocular es interesante como otro factor que pudiera explicar la marcada incidencia de ojo seco tras LASIK. Hay estudios de citología de impresión en pacientes sometidos a PTK (13,14) y este trabajo se ha realizado en pacientes sometidos a LASIK.

Mediante la citología de impresión, que es un método de estudio anatomopatológico y no invasivo, se han podido examinar los cambios en la morfología del epitelio conjuntival tras la cirugía. Proporciona una información cualitativa y cuantitativa del estado de la superficie ocular. Además, permite un estudio histoquímico de la diferenciación de células epiteliales.

Hemos evidenciado que existe un cambio estructural en las células del epitelio conjuntival de ojos sometidos a LASIK al mes de la intervención con disminución de células caliciformes y PAS positividad de las muestras. Las células conjuntivales presentan cambios tendentes a la queratinización con disminución de la relación núcleo/citoplasma. La queratinización de estas células y por tanto la alteración en su función normal podría constituir uno de los factores añadidos que seguramente explica la aparición de ojo seco tras la cirugía LASIK, de etiopatogenia probablemente multifactorial.

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