REVISIÓN

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TRIPLE CLASIFICACIÓN DE MADRID
PARA EL OJO SECO

THE MADRID TRIPLE CLASSIFICATION OF DRY EYE

MURUBE J¹, BENÍTEZ DEL CASTILLO JM², CHENZHUO L³,
BERTA A⁴, ROLANDO M⁵

RESUMEN Desde el punto de vista del clínico, las enfermedades de Ojo Seco, incluidas en el síndrome de disfunción de la película lacrimal, tienen múltiples causas etiológicas, distintas combinaciones de afectaciones anatomopatológicas y diversos grados de gravedad. El médico dacriólogo debe conocer estos tres parámetros, cuantificarlos, y establecer sobre ellos el tratamiento oportuno. Para ello, se ha elaborado la presente clasificación clínica que en primer lugar incluye una clasificación etiológica en causas etarias, hormonales, farmacológicas, inmunopáticas, hiponutricionales, disgenéticas, inflamatorias, traumáticas, neurodeprivativas y tantálicas, incluyendo cada uno de estos grupos numerosas variantes. En segundo lugar, una clasificación histopatológica o ALMEN, acrónimo de acuodeficiencia, lipodeficiencia, mucodeficiencia, epiteliopatía y afectación de otras glándulas exocrinas no oculares. Y en tercer lugar, una clasificación de gravedad en cinco escalones: subclínico (síntomas en situaciones de sobreexposición), leve (síntomas habitualmente), moderada (síntomas y signos reversibles), grave (síntomas y signos irreversibles) e incapacitante (pérdida irreversible de visión por daño corneal) Palabras clave: Ojo seco, clasificación clínica, triple clasificación de Madrid.

SUMMARY From the clinical point of view, there are many etiologic causes, several combinations of anatomo-pathologic manifestations, and different grades of severity of Dry Eye diseases in the dysfunctional tear film syndrome. The dacryologist doctor must recognize these three parameters, quantify them, and establish the most appropriate treatment. The present triple classification has been elaborated for this purpose. First, there is an etiologic distribution in ten groups: age-related, hormonal, pharmacologic, immunopathic, hyponutritional, dysgenetic, inflammatory, traumatic, neurodeprivative, and tantalic. Each of these groups comprise many variants. Second, there is an anatomo-pathologic classification named ALMEN classification from the acronym of aquodeficiency, lipodeficiency, mucodeficiency, epitheliopathy, and non-ocular exocrine affectations. Finally, there is a severity classification in five grades: subclinical (symptoms only when overexposure), mild (habitual symptoms), moderate (symptoms plus reversible signs), severe (symptoms plus permanent signs), and disabling (all the above, plus visual discapacity) (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 595-602). Key words: Dry eye, clinical classification. Madrid triple classification.

 

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Recibido:27/9/03. Aceptado: 27/10/03.
¹ MD. PhD. Professor of Ophthalmology at the University of Alcalá. Madrid. Spain. E-mail: murubejuan@terra.es
² MD. PhD. Titular Professor of Ophthalmology at the University Complutense of Madrid. Spain. E-mail: jbs00004@teleline.es
³ MD. PhD. Researcher at the Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Spain, and Ocular Surface Center, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA. E-mail: lucychenzhuo@yahoo.com
⁴ MD. PhD. Professor of Ophthalmology at the University of Debrecen, Hungary. E-mail: aberta@jaguar.dote.hu
⁵ MD. PhD. Professor of Ophthalmology at the University of Genoa, Italy. E-mail: mrolando@hotmail.com

Correspondencia: 
Juan Murube del Castillo
Servicio de Oftalmología. Hospital Ramón y Cajal
Ctra. Colmenar Viejo, km 9,1
28034 Madrid
España

En el pasado 14 Congreso de la Sociedad Oftalmológica Europea se presentó la Triple Clasificación de Madrid para el Ojo Seco. Su interés nos lleva a publicarla en los Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología en su presentación original en inglés, seguida de su traducción al español.

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HISTORIA Y DEFINICIÓN DE OJO SECO

«El Ojo Seco o Síndrome Disfuncional de la Película Lacrimal es el problema más frecuente de la Oftalmología, aunque afortunadamente sólo a veces es el más grave»

El concepto de ojo seco ha cambiado a lo largo de la historia. (1) En tiempo de Hipócrates, el término Xeroftalmía (en griego, ojo seco) se aplicaba sólo a los que tenían una sequedad absoluta de la superficie ocular con ceguera corneal. (2) Hace aproximadamente un siglo que aparecieron nuevos términos para designar ciertas situaciones de la superficie ocular en las que a veces se detectaba mayor o menor sequedad ocular y que se denominaron por los síntomas y signos más diferenciantes, tales como keratitis punctata, keratitis filiformis, keratopathia filamentosa, keratitis sicca, y keratoconjunctivitis sicca. En los dos últimos tercios del pasado siglo se asumió que la mayoría de los ojos secos eran síndromes de Sjögren, cuyo significado también fue cambiando a los largo de los años, y las otras etiologías quedaron minusvaloradas o ignoradas. (3) Hace aproximadamente medio siglo, von Rötth introdujo el término Dry Eye para cualquier tipo de insuficiencia de las glándulas lacrimales, concepto que paulatinamente se fue completando con los de acuodeficiencia, lipodeficiencia y mucodeficiencia. (4) Actualmente algunos dacriólogos piensan que el término de Ojo Seco debe extenderse también a las insuficiencias cualitativas (déficit de lisozima, de taurina, de factores de crecimiento, etc.)

Como el término Ojo Seco es actualmente entendido por la población general, su uso se ha generalizado y aceptado, pese a no ser muy académico, y se ha transformado en lo que los lingüistas denominan una «solidaridad léxica», es decir, una combinación de dos o más términos, en la que la asociación significa algo distinto que los dos términos por separado. Sin embargo, es importante saber que la solidaridad léxica Ojo-Seco puede usarse con cuatro significados diferentes: como síntoma, como signo, como síndrome y como enfermedad. Como «síntoma» es la sensación subjetiva de sequedad (aunque ocasionalmente no haya realmente sequedad), Como «signo», es la disminución objetiva de secreción lacrimal. Como «síndrome», es la asociación de la sequedad ocular con las manifestaciones concomitantes con ella (sensación de cuerpo extraño, fotofobia, vasodilatación conjuntival, blefarospasmo fisural) aunque las causas que producen el síndrome sean diferentes de uno a otro caso. Como «enfermedad», es cada uno de los muchos cuadros clínicos de etiologías y nosologías distintas (menopausia, exocrinopatía autoimmune, avitaminosis A, etc.) en los que el síndrome de sequedad ocular es una importante manifestación, que se añade a las manifestaciones distintas según la causa etiológica. Buscando un paralelismo con la fiebre, el síntoma es la sensación de fiebre; el signo, la hipertermia; el síndrome, la hipertermia con sus asociaciones típicas de malestar, pérdida de apetito, temblor, confusión mental, etc.; y la enfermedad, las diversas enfermedades de etiologías distintas, asociadas a fiebre como las fiebres amarilla, aftosa, de Malta, cuartana, reumática, etc. Cuando el médico habla con otros colegas o con sus pacientes, debe conocer todas estas posibilidades.

  TRIPLE CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE OJO SECO

El conocimiento de las distintas enfermedades de ojo seco es aún muy incipiente, está aún en fase inicial y se desarrollará grandemente a los largo del siglo XXI. En el momento actual incluso le falta una clasificación clínica práctica, aunque hay varias excelentes clasificaciones para usos conceptuales.

Es por ello, que en el 14th congreso de la Societas Ophthalmologica Europaea (Madrid, 11 de junio de 2003) presentamos un estudio multicéntrico en la que ofrecimos una clasificación clínica práctica para los pacientes con enfermedades de sequedad de superficie ocular. Según esta clasificación de Madrid, cualquier diagnóstico clínico de ojo seco, debe definirse y expresarse con 3 parámetros.

A. Etiología.
B. Histopatología.
C. Gravedad.

A. Etiología: Decálogo etiológico del Ojo Seco

Las aproximadamente 100 distintas causas capaces de desarrollar un síndrome de ojo seco se pueden reunir en 10 grupos, en los que los 5 primeros suelen afectar a numerosas glándulas exocrinas (ojos, nariz, boca, vagina, piel), mientras que los 5 últimos suelen afectar sólo a las glándulas de ambos ojos, de un solo ojo, o incluso a una sola variedad glandular de un ojo (tabla I).

  

1. Etarios

Con la edad, todos los tejidos corporales degeneran, incluidas las glándulas exocrinas. Hacia los 30 años comienza a disminuir la secreción lacrimal, pero sigue superando ampliamente las necesidades basales. Hacia los 45 años se alcanza el nivel crítico entre producción y necesidades. Aproximadamente sobre los 60 años todo el mundo siente ocasionalmente momentos de sequedad ocular en determinadas circunstancias (al usar lentillas de contacto; al entrar bajo la acción de aire acondicionado; de noche, cuando el ritmo circadiano reduce la producción lacrimal a mínimos, etc.).

Con la edad, todo el mundo acaba teniendo una pan-exocrinopatía sicca, que afecta a ojos, boca, garganta, etc. El ojo seco etario suele ser leve o medio (grados 1 ó 2).

2. Hormonales

Ciertas glándulas endocrinas están muy relacionadas con los receptores y secreción exocrina, siendo las principales hormonas involucradas los andrógenos, los estrógenos y la prolactina. La castración, tratamiento antiandrógeno, envejecimiento, hipoovarismo, ovariectomía, climaterio, postmenopausia, contraceptivos estrogénicos y lactancia son situaciones en que disminuye la secreción lacrimal acuosa, serosa y/o lipídica. Suelen ser ojos secos leves.

Tras la menopausia (48-52 años) todas las mujeres suelen tener sequedad ocular. El ojo seco hormonal suele asociarse a sequedades multiexocrinas, y ser leve o medio (grados 1 ó 2).

3. Farmacológicos

Algunos medicamentos tienen efectos hiposecretores exocrinos secundarios: ansiolíticos, antidepresivos, somníferos e hipnóticos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, anticolinérgicos, antihipertensivos arteriales, diuréticos, etc.

Fármacos tópicos como anestésicos (tetracaína, proparacaína, cocaína, lidocaína) o preservantes de colirios (cloruro de benzalconio, EDTA, tiomersal, clorobutanol) provocan epiteliopatías que se manifiestan por sequedad conjuntivo-corneal.

Los fármacos sistémicos descritos suelen dar sequedades multiexocrinas. Los somníferos suelen tomar de noche, precisamente cuando el ritmo circadiano aún baja más la secreción lacrimal. El ojo seco farmacológico suele ser medio o moderado (grados 1 ó 2).

4. Inmunopáticos

Hay un grupo de enfermedades autoinmunes que atacan selectivamente a las glándulas exocrinas. Son los actualmente llamados síndromes de Sjögren: Los síndromes de Sjögren tipo I atacan las glándulas exocrinas, y frecuentemente producen vasculitis por depósitos de inmunocomplejos, y más raramente linfoma o pseudolinfoma. Los síndromes de Sjögren tipo II se asocian con conectivopatías autoinmunes como artritis reumatoide, lupus erithematosus systemicus, esclerodermia, dermatomiositis, u otras.

Otro tipo de inmunopatías atacan preferencialmente los tejidos que contienen las glándulas exocrinas, afectando a éstas (penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell). La enfermedad del injerto contra el huésped es otra variante de ojo seco inmunopático.

Los síndromes inmunopáticos son frecuentemente multiexocrinos, y pueden alcanzar grados de gravedad medios ó graves (grados 2 ó 3). Las mucositis retráctiles (penfigoides, síndromes de Stevens-Johnson, de Reiter, etc.) pueden ser muy graves (grado 3 plus).

5. Hiponutricionales

La xeroftalmía por hipovitaminosis A fue la causa más frecuente de ojo seco grave durante milenios, y sigue siéndolo actualmente en países subdesarrollados. La avitaminosis A provoca una sequedad exocrina generalizada, con manifestaciones oculares muy características, como manchas de Bitot en los trígonos conjuntivales expuestos, queratomalacia o melting corneal, y ceguera nocturna.

En los países desarrollados son poco frecuentes, y suelen producirse por malabsorción intestinal (alcoholismo, enfermedad de Crohn, resecciones intestinales, etc.) o por seguir dietas carentes de grasas.

La avitaminosis A produce sequedades multiexocrinas, y si dejada progresar, puede dar ojos secos graves o muy graves (grados 3 ó 3 plus).

6. Disgenéticos

Se deben a malformaciones embrio-fetales, que pueden tener un origen genético u ocasional. En el primer caso pueden ser hereditarios y en el segundo no. Como los de los demás grupos de esta segunda mitad del Decálogo Etio-patogénico, pueden afectar a varios sistemas exocrinos, o bien solo al lacrimal de uno o los dos ojos, o incluso a sólo uno de los 3 subsistemas glandulares del ojo (acuoso, mucínico o lipídico). Ejemplos de ojo seco afectando a un solo subsistema glandular son los que afectan a las dacrioglándulas acuosas (alacrimia, algunas displasias ectodérmicas anhidróticas), lípidas (síndrome de epicantus-blefarofimosis, síndromes del primer arco branquial, displasia ectodérmica anhidrótica, síndrome queratopatía-ictiosis-sordera) y/o mucosas (aniridia, síndrome de Bietti).

En la evolución del lenguaje médico, los términos congénito y genético (del griego geneh, nacimiento), se aplicaron inicialmente a lo que aparecía o se manifestaba con o desde el nacimiento. Pero poco a poco «genético» se ha ido aplicando más y más a lo relacionado con los genes (es decir, hereditario), lo que ha desplazado el contenido semántico del término «congénito» a lo aparecido desde el nacimiento, pero no necesariamente relacionado con los genes (y por tanto incluye malformaciones embrio-fetales no hereditarias de tipo tóxico, inflamatorio, mecánico, etc.).

7. Inflamatorios o adeníticos

Inflamaciones, generalmente infecciosas, de las glándulas lacrimales (fúngicas, tuberculosas), del substrato de las células caliciformes de la conjuntiva (conjuntivitis cicatriciales por tracoma, adenoviriasis, etc.), o de las glándulas de Meibomio (blefaritis mejorables o no con termomasajes).

8. Traumáticos

Destrucción mecánica o física de las glándulas pueden producir sequedades oculares acuosas (ablación tumoral, irradiación), lipídicas (destrucciones palpebrales, reconstrucciones palpebrales, operación de Webster) y/o mucínicas (causticación química, destrucción térmica, conjuntivectomía quirúrgica).

La gravedad de los ojos secos traumáticos es muy variable según la afectación del traumatismo. A veces adquiere grados graves.

9. Neurodeprivativos

La secreción lacrimal tiene una estimulación nerviosa que puede alterarse en:

a) La vía eferente lacrimosecretora: daño de los núcleo pontobulbares lacrimosecretores, parálisis facial pregeniculada, lesión de los nervios petroso superficial mayor y vidiano, ganglio esfenopalatino, primera y segunda ramas del trigémino, inyección palpebral o yuxta glandular de toxina botulínica, síndrome de Riley-Day, síndrome de Barraquer-Hernández.

b) La vía refleja aferente: queratitis anestésica por herpes, PRK, LASIK, lentes de contacto, anestesia tópica, daño trigeminal pre- o postsemilunar.

c) Los sistemas hipotalámico y límbico: El ritmo circadiano determina una secreción lacrimal máxima en las horas de luz; media, al ocaso y noche; y casi nula, durante el sueño. El cansancio, la somnolencia y la ansiedad también disminuyen la secreción lacrimal. El sueño REM restringido reduce la ya escasa secreción durante el sueño.

10. Tantálicos

Tántalo, hijo de Zeus, fue condenado a vivir con agua hasta su barbilla. Cuando deseaba beber, el agua descendía, impidiéndole beber. Aunque Tántalo estaba rodeado de agua, padecía sed. Así, se denominan ojos tantálicos aquellos en que aún teniendo secreción lacrimal normal o incluso excesiva, su superficie ocular no puede aprovecharla.

Hay tres clases de ojos tantálicos:

a) Epiteliopatías, que hacen hidrófoba la superficie ocular: distrofia, deficiencia limbal, conjuntivalización corneal, síndrome KID, raros casos de queratitis endocrina por diabetes o paratiroidismo.

b) Incongruencia ojo/párpado: coloboma palpebral, ectropión, lagoftalmos, parálisis palpebral, exoftalmos, párpado fláccido, conjuntivochálasis, protrusión local por pterigion o quiste dermoide, fisura palpebral antimongoloide, sueño con ojos entreabiertos.

c) Evaporación ambiental excesiva por circunstancias ambientales: aire acondicionado, ventanilla de coche abierta, ventiladores, abanicos, viento, andar aprisa sin gafas.

Generalmente un síndrome de ojo seco reúne varias causas etio-patogénicas. Escribir en la Historia Clínica como diagnóstico del paciente «Ojo seco» es insuficiente. Hay que añadir la causa o las varias causas etio-patogénicas que lo producen. Las causas más frecuentes son la etaria, la hormonal, la farmacológica y la blefarítica.

La mayoría de las causas etiopatogénicas durarán de por vida. Sólo algunas causas son reversibles, como las farmacológicas, y las hiponuticionales incipientes.

B. Clasificación histopatológica o «ALMEN»

El sistema lacrimal es uno de los más complicados sistemas exocrinos, comparable al gástrico o al intestinal. Tiene tres tipos básicos de dacrioglándulas: acuosas (glándulas lacrimales principales y accesorias), lipídicas (glándulas de Meibomio, Zeis, componente graso de las glándulas de Moll) y mucínicas (células caliciformes de la conjuntiva), además de un epitelio corneal secretor de glycocalyx. Cada uno de estos tipos, tiene diversos subtipos.

En la mayoría de los casos el déficit lacrimal se acompaña de déficit de otras glándulas exocrinas. Todo ello se resume en la clasificación «ALMEN», acrónimo donde la A representa la acuodeficiencia; la L, la lipodeficiencia; la M, la mucodeficiencia; la E, la epiteliopatía; y la N, las exocrinopatías no oculares (tabla II).

  

Acuo-, Lipo- y mucodeficiencia

La sequedad lacrimal puede afectar a sólo uno de estos 3 subsistemas, a dos o a los tres. Aunque inicialmente el afectado sea sólo uno, en el transcurso de la enfermedad suelen afectarse todos secundariamente.

Algunas etiologías pueden afectar primariamente a varios de los subsistemas lacrimosecretores. Así, la edad, produce simultáneamente acuodeficiencia, lipodeficiencia (cualitativa o cuantitativa) y mucodeficiencia. O el síndrome de epicantus-blefarofimosis, que afecta a los tres subsistemas.

Otras etiologías sólo afectan inicialmente a un subsistema lacrimosecretor, que gradualmente irá afectando secundariamente a los otros subsistemas. Así, la destrucción quirúrgica o por irradiación de las glándulas lacrimales acuosas produce acuodeficiencia, y secundariamente hiperosmolaridad lacrimal, alteración de la lubricación de la superficie ocular, liberación de citoquinas inflamatorias... y todo ello alterará los subsistemas lipídico y mucínico.

Epiteliodeficiencia

El epitelio corneal segrega una mucina denominada glicocalix, que le hace hidrófilo. Cualquier epiteliopatía provoca una hidrofobia con sequedad corneal secundaria, aunque haya secreción acuosa normal.

No ocular exocrinodeficiencia

La mayoría de los ojos secos están incluidos en etiologías que afectan a muchas glándulas exocrinas:

Nariz: sequedad, picor, anosmia.

Boca: sed, saliva densa, sialolalopalassia o expulsión de saliva al hablar, movimientos linguales de humectación labial, disgeusia o alteraciones del gusto, halitosis.

Garganta: sed, flema, ronquera, disfonía.

Vagina: picor, dispareunia o coito doloroso.

Glándulas seminales: esperma denso.

Piel: sequedad, picor.

Oído: picor del conducto auditivo externo, tapones de cerumen.

La sequedad de un sistema exocrino no suele corresponderse con la sensación subjetiva del paciente: Así, a igualdad de sequedad, las mayores molestias se suelen sentir en los ojos, y después en la boca. La sequedad de garganta, nariz y vagina, suelen ocupar un grado medio. La sequedad de oído y piel pasa a menudo desapercibida.

La trascripción de esta información a la Historia Clínica del paciente puede simplificarse escribiendo la palabra ALMEN, y subrayando la inicial del subsistema afectado con una línea en los casos leves, y con dos líneas en los graves. Tras la N es conveniente escribir los correspondientes sistemas exocrinos no oculares afectados.

C. Clasificación por la gravedad clínica

La gravedad de la sequedad ocular se expresa en 5 grados: subclínico, leve, medio, grave e incapacitante (tabla III).

  

Grado 1 minus o Subclínico

El paciente ya tiene un ojo seco incipiente, pero sólo siente síntomas de sequedad (sensación de sequedad, de arenilla, fatiga ocular, visión borrosa que desaparece momentáneamente al parpadear) en situaciones de sobreexposición (uso de lentillas de contacto, tiempo ventoso, ventanilla de coche abierta, barbacoa, ventilador, etc.). Generalmente en este grado el paciente desconoce que ya tiene ojo seco.

Grado 1 o Leve

El paciente nota frecuentemente síntomas de sequedad incluso en situaciones ambientales normales: sequedad, picor, fotofobia, blefarospasmo clónico o blefarospasmo fisural, fatiga, tos fotoinducida, etc.

Grado 2 o Moderado

Se añaden a lo anterior signos reversibles: erosión epitelial, keratopathia punctata, queratopatía filamentosa, tinción vital positiva de la superficie ocular, BUT/TISC corto, hiperemia de los trígonos conjuntivales expuestos, legaña.

Grado 3 o Grave

Aparecen signos permanentes debidos a la sequedad de la superficie ocular: ulceraciones y nefelios del estroma corneal, leucomas, metaplasia escamosa de la superficie ocular, neovasos corneales, cicatrices conjuntivales, retracción de los surcos lacunares (entre el trígono conjuntival nasal y la plica semilunar, y entre la plica semilunar y la carúncula).

Grado 3 plus o Incapacitante

El daño corneal causa una pérdida de visión más o menos grave: úlceras corneales centrales discapacitantes, cicatrices corneales centrales, queratinización epitelial corneal.

La misma cicatriz corneal, si está en la periferia corneal, se clasifica en un grado 3, pero si está en el centro de la córnea, produce un grado 3 plus. La presente clasificación es un clasificación clínica aunque tenga una base histopatológica, y la diferencia de un paciente con una opacidad en la periferia o en el centro corneal es tan grande, que justifica que el paciente se clasifique en un escalón más avanzado de gravedad.

Un ejemplo de aplicación de esta clasificación es el siguiente, tomado del perfil clínico más frecuente de paciente con ojo seco atendido en una consulta médica:

Paciente XXX

A. Etiología:

1. Etario (64 años),
2. Hormonal (menopausia),
3. Farmacológico (somníferos/ansiolíticos),
7. Inflamatorio (blefaritis crónica).

B. Histopatología: ALMEN (boca seca, vagina seca).

C. Gravedad: Grado 2.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Murube J. Clasificación clínica del ojo seco. In: Murube J (ed): Ojo Seco-Dry Eye. Madrid. Tecnimedia Edit. 1977; 39-44.         [ Links ]