CARTA AL DIRECTOR

Tantas preguntas para tan pocas respuestas

So many questions for such a few answers

Sr. Director:

Hemos leído con gran interés el editorial «Endoftalmitis post cirugía de catarata: prevención y tratamiento» del Dr. Ferro Montiu J (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; n.º 8 Agosto 2003), en el cual resume los conceptos clave y su propia experiencia con respecto a dicha afección.

Actualmente coincidimos con el Dr. Ferro cuando refiere que para aquellos casos «no tan graves», agudeza visual de 0,1 o mejor, es preferible tomar una muestra de cámara anterior para cultivo y tinción, e inyectar Vancomicina - Ceftazidima con aguja de 30 G a través de pars plana. Esta observación como explicaremos al final de esta comunicación resulta muy relevante y más aún si consideramos la situación en países subdesarrollados.

En relación a la pregunta que plantea el autor «¿han probado aspiar vítreo sin hacer vitrectomía a través de pars plana?», creemos entender a dónde va dirigida, y la respuesta es sí, hemos aspirado vítreo por pars plana infinidad de veces, y pese a poseer amplia experiencia en este terreno, nos resulta imposible realizar esta maniobra de aspiración con calibres «poco agresivos», en el mejor de los casos conseguimos muestras vítreas útiles con agujas 25G, y la mayoría de las veces debemos recurrir a calibres superiores 22 y hasta 21G.

De lo expuesto por Ferro creemos se desprende el hipotético tratamiento ideal de las endoftalmitis bacterianas post-quirúrgicas ya sea para las formas menos agresivas, o para las más agresivas pero diagnosticadas en su fase inicial.

Es decir, la punción vítrea en su forma clásica es una «Punción - Aspiración - Inyección vítrea», del artículo se desprende una alternativa a esta concepción del procedimiento, ésta es: «Punción - Inyección vítrea», es decir se elimina la aspiración vítrea, siendo realmente este paso (la aspiración) el más traumático, agresivo y limitante del procedimiento.

Aplicando la modificación sugerida por Ferro para introducir el antibiótico en la cavidad vítrea sólo es necesario un «atraumático» calibre 30G.

Por supuesto no faltarán aquellos «puristas» que nos recuerden que la muestra vítrea es mucho más útil para la identificación microbiológica del agente causal, Ferro resume este planteo en forma simple y dice que aunque el análisis de las muestras de cámara anterior sea menos preciso que el vítreo, la diferencia obtenida no compensa el incontrolado traumatismo de introducir una aguja de gran sección a través de pars plana, opinión esta última que compartimos plenamente.

Aun así, esta diferencia de fiabilidad podría en parte suplirse con el análisis de muestras acuosas con PCR (polymerase chain reaction), cuyas restricciones cada día son menores, limitándose en la actualidad a tres fundamentales costos, formas hiperagudas es decir antes de las 24 h de finalizado el acto quirúrgico y contaminación de la muestra.

Podríamos ir más allá y plantear ¿qué tan importante es desde el punto de vista práctico obtener un cultivo negativo luego del tratamiento empírico de ataque inicial? (shotgun).

Se nos podrá decir que en caso de ser necesario un nuevo procedimiento se haría guiado con antibiograma o con antibióticos específicos limitando la toxicidad de los mismos, no nos extenderemos en este punto, simplemente mencionaremos que si existe necesidad de reintervenir significa que el cuadro no respondió a la 1.ª carga de Vancomicina-Ceftazidima (o Vancomicina-Amikacina) y que requiere seguramente vitrectomía en el lapso de las 48 h luego de iniciada la 1.ª inyección.

A propósito ¿cultivo y antibiograma en 48 h?

En este contexto endotoxinas y gérmenes resistentes endooculares ¿qué tan trascendente resulta usar sólo vancomicina o sólo ceftazidima en la 2.ª entrada?

Finalmente queremos mencionar que al menos en nuestro medio la punción vítrea es en realidad la única posibilidad terapéutica con que cuenta el oftalmólogo en forma inmediata, sin necesidad de derivar al especialista vitreorretinal, la simplificación de este procedimiento y su realización sistemática ante la sospecha de endoftalmitis por el oftalmólogo general, podría evitar uno de los flagelos más importantes que afecta nuestro medio «el retardo diagnóstico terapéutico».

El primero es combatible con la instrucción constante de los oftalmólogos acerca de los protocolos de acción y el segundo el terapéutico con la simplificación de los esquemas de acción.

Por último, quisiéramos felicitar al Dr. Ferro por expresar tan claramente sus ideas respecto al tratamiento de esta afección.  

F. Pellegrino, C. Ortega del Soler
Centro de Ojos Lomas
Sede Universitaria de la Facultad de Medicina Cátedra de Oftalmología
Universidad del Salvador
Buenos Aires (Argentina)