ARTÍCULO ORIGINAL

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VALORACIÓN DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CORIORRETINIANAS
CON ANGIOGRAFÍA VERDE INDOCIANINA

INDOCYANINE GREEN ANGIOGRAPHY IN CHORIORETINAL INFLAMMATORY
DISEASES

GARCÍA-SAENZ MC¹, GILI MANZANARO P², BAÑUELOS BAÑUELOS J²,
VILLAREJO DÍAZ-MAROTO I², ARIAS PUENTE A¹

RESUMEN Objetivo: Determinar el papel de la angiografía con verde indocianina (ICG) en el manejo de inflamaciones coriorretinianas. Métodos: Se presentan uveítis posteriores cuyo diagnóstico y actitud terapéutica se facilitó con la ICG. Resultados: La ICG contribuye al diagnóstico diferencial de las «enfermedades de puntos blancos». En coroiditis serpiginosa ayuda a delimitar la extensión y progresión de los bordes activos de la enfermedad. En uveítis infecciosas como la toxoplasmosis, la ICG determina la presencia o ausencia de lesiones activas. Hay enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, donde se detectan zonas de inflamación coroideas no objetivables con otros métodos. La ICG permite además detectar zonas de neovascularización subretiniana en algunas coroidopatías como en la vasculopatía coroidea polipoidal. Conclusiones: La ICG resulta una herramienta útil y complementaria en la interpretación clínica de las uveítis posteriores. Palabras clave: Uveítis, inflamación, coroiditis, verde indocianina.

SUMMARY Purpose: To determine the role of indocyanine green angiography (ICG) in handling chorioretinal inflammatory disorders. Method: We present several posterior uveitis whose diagnosis and therapeutic approach was facilitated with ICG. Results: ICG is useful in the differential diagnosis of «white-dot syndromes». In serpiginous choroiditis, the edges and the progression of the inflammatory areas are clearly delineated. In infectious uveitis such as toxoplasmosis, ICG determines the presence or absence of active lesions. There are granulomatous diseases such as sarcoidosis where some areas of choroidal inflammation that cannot be detected with other methods are shown by ICG. Moreover, ICG can detect areas of subretinal neovascularization in some choroidal pathologies such as polypoidal choroidal vasculopathy. Conclusions: ICG appears to be a useful and complementary tool in the clinical interpretation of posterior uveitis (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 675-684). Key words: Uveitis, inflammation, choroiditis, indocyanine green.

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Recibido: 24/12/01. Aceptado: 24/10/03.
Servicio de Oftalmología. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España.
1 Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Los autores manifiestan que no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico.

Correspondencia: 
María Carmen García Sáenz
Servicio de Oftalmología
Fundación Hospital de Alcorcón
C/. Budapest, 1
28922 Alcorcón (Madrid)
España
E-mail: mcgarcias@fhalcorcon.es 

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INTRODUCCIÓN

La angiografía con verde indocianina (ICG) permite estudiar los trastornos coriorretinianos en los que hay afectación del epitelio pigmentario de la retina (EPR), la coriocapilar y la coroides, incluyendo las patologías inflamatorias (1-3). Los patrones angiográficos con ICG son distintos de los obtenidos con angiofluoresceingrafía (AFG) dependiendo del estadio de la enfermedad. Los parámetros más importantes a valorar son: hipofluorescencia inicial, hipofluorescencia mantenida en fases tardías o transformación en iso o hiperfluorescencia, hiperfluorescencia temprana, hiperfluorescencia máxima, intensidad de la hiperfluorescencia, edema macular, estado de los vasos coroideos y presencia de puntos calientes (1-3).

Así, en la fase inactiva de las coroiditis, el estudio con ICG permite apreciar el grado de atrofia coroidea y de cicatrización de forma similar a como se observa en el estudio con AFG. Sin embargo, en ocasiones, la presencia de alteraciones adyacentes a focos cicatriciales puede ofrecer imágenes dudosas en el estudio con AFG que nos hagan pensar en una reactivación del proceso. La ICG es en estos casos de un gran valor para descartar o confirmar la existencia de un episodio agudo coroideo.

En la fase aguda de las coroiditis, el patrón de AFG normalmente se caracteriza por una hipofluorescencia precoz que se suele corresponder con los focos visibles oftalmoscópicamente (1-4). Esta hipofluorescencia puede mantenerse a lo largo de todo el estudio, o presentar hiperfluorescencia tardía dependiendo del grado de alteración de la barrera hematorretiniana en la coroides. En la ICG, las áreas de lesiones activas coroideas por lo general aparecen como hipofluorescentes, representando áreas de infiltrados inflamatorios o de hipoperfusión coroidea (1-4). Con menor frecuencia también pueden existir lesiones activas hiperfluorescentes. En contraste con la AFG, no hay escape de ICG de los vasos retinianos en la fase de inflamación activa.

Asimismo, las lesiones coroideas pueden apreciarse incluso antes de su aparición en el fondo de ojo, como es el caso de la coroiditis multifocal, en la que pueden observarse puntos hipofluorescentes en tiempos muy tardíos del estudio con ICG, mientras que no son detectables aun oftalmoscópicamente o en el estudio con AFG (4,5).

Otra aplicación importante de la ICG es el estudio de la patología vascular coroidea: oclusiones de pequeños vasos coroideos o de la coriocapilar (coroidopatía hipertensiva) o afectación de los grandes vasos coroideos: síndromes triangulares con oclusión de arterias ciliares o vasculopatía coroidea polipoidal (6). La ICG es una prueba complementaria para el diagnóstico y la monitorización de la afectación vascular también en la enfermedad de Behçet (3,7).

El objetivo del presente estudio es mostrar la contribución de la ICG en el diagnóstico definitivo y en la actitud terapéutica frente a muchas uveítis posteriores y panuveítis. Ya se ha mencionado que la ICG permite distinguir lesiones activas e inactivas condicionando la administración de un tratamiento médico o de otro tipo. Además, puede haber coroiditis en las que se sospecha la existencia de membranas subretinianas que no tienen traducción con AFG. En el estudio con ICG, las membranas subretinianas aparecen hiperfluorescentes en tiempos tardíos (2,4,6). La existencia de uno o varios «puntos calientes» va a permitir el tratamiento con fotocoagulación láser.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos cinco casos clínicos cuyo diagnóstico y evolución fueron facilitados con ICG. Se corresponden con 5 tipos diferentes de enfermedades inflamatorias coriorretinianas. En cada uno de los pacientes se describe el debut del cuadro clínico, la exploración ocular completa, los resultados de las pruebas complementarias hechas centrándonos fundamentalmente en los hallazgos de la ICG así como la resolución clínica.

RESULTADOS

Caso 1

Mujer de 49 años. Acude de urgencias refiriendo visión borrosa, así como la presencia de «manchas fijas» en el campo visual de OD. La AV es OD: 10/20 y OI: 20/20. La exploración del polo anterior resulta normal. Fondo de ojo: OD: papila con límites algo borrosos. Mácula con aspecto moteado naranja. Múltiples manchas blanquecinas tenues en polo posterior y ecuador (fig. 1). Se realiza una ICG en la que se observan múltiples puntos hipofluorescentes en tiempos tardíos perfectamente definidos y un halo peripapilar (fig. 2). Se diagnostica de síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes (SMPBE) y no se instaura tratamiento. En 3 semanas aparece resolución espontánea del cuadro clínico con desaparición casi completa de las manchas blancas.

 
Fig. 1. SMPBE. Fondo de ojo OD: se observan lesiones
 múltiples blanquecinas en polo posterior y ecuador,
así como granulación macular.

 
Fig. 2. SMPBE. ICG en tiempos tardíos OD: múltiples 
puntos hipofluorescentes claramente definidos.

Caso 2

Mujer de 44 años con antecedentes de coroiditis serpiginosa que afectó solo el OI 2 años antes. Acude de urgencias por pérdida de visión en OD. La AV es OD: 20/30 y OI; 2/10. La biomicroscopia es normal. Fondo de ojo: OD: Se observan 2 placas blanquecinas de aspecto fresco, helicoidales, en polo posterior y con progresión hacia el área macular (fig. 3). OI: lesiones cicatriciales inactivas de coroiditis serpiginosa. Se realiza una ICG, la cual define más claramente la localización exacta de las lesiones activas geográficas hipofluorescentes desde tiempos iniciales con una extensión mayor de lo que se observa con funduscopia y con seria amenaza macular (fig. 4). En tiempos muy tardíos de la ICG las placas se siguen mostrando hipofluorescentes con los bordes activos ligeramente hiperfluorescentes. Se instaura tratamiento con triple terapia: esteroides, ciclosporina A y azatioprina para atenuar el avance de las lesiones.

 
Fig. 3. Coroiditis serpiginosa. Fondo de ojo OD: se 
detectan 2 placas geográficas activas en polo posterior
(flechas) con amenaza macular.

 
Fig. 4. Coroiditis serpiginosa. ICG OD: las placas 
aparecen hipofluorescentes. Con ICG se observa una
extensión mayor de las lesiones (flechas).

Caso 3

Mujer de 22 años con antecedente de toxoplasmosis ocular 7 años antes. Acude de urgencias por visión borrosa en OI con miodesopsias. La AV era de 20/20 en OD y de 20/30 en OI. Fondo de ojo: OI: lesión cicatricial pigmentada junto a arcada temporal superior. Adyacente a esta cicatriz aparece un foco blanquecino de aspecto activo con ligera vitritis por encima (fig. 5). Se diagnostica de reactivación de coroiditis toxoplásmica. Se realiza una ICG en la que se confirma la actividad del borde de la lesión hipofluorescente en todos los tiempos del angiograma. La ICG permite ver que la extensión de la lesión es mayor de lo observable en el fondo de ojo (fig. 6).

 
Fig. 5. Toxoplasmosis. Fondo de ojo OI: junto a arcada 
temporal superior aparece  un foco activo con vitritis
(flecha) al lado de una cicatriz de toxoplasmosis.

 
Fig. 6. Toxoplasmosis. ICG OI: lesión activa 
hipofluorescente (flechas) más extensa de lo observable 
en fondo de ojo, viendo su relación con el vaso retiniano.  

Caso 4

Mujer de 37 años diagnosticada de sarcoidosis. Antecedentes previos de 3 episodios de uveítis anterior en AO. Acude por visión borrosa en OI. La AV es de 20/30 en OD y de 10/20 en OI. En el examen en lámpara de hendidura se aprecia discreta iritis en AO con sinequias posteriores en OI. Fondo de ojo: En AO se observa que las papilas tienen los bordes borrosos y un aspecto nodular (fig. 7). Las máculas aparecen con poco brillo. En OD hay un granuloma retiniano en ecuador inferior y en OI una lesión en haz papilomacular (fig. 7). Se realiza una AFG la cual detecta rezume en tiempos tardíos del nervio óptico (papilitis AO), hiperfluorescencia del granuloma y un edema macular incipiente en OI (fig. 8). Se hace ICG: el OD es normal, y en el OI se detecta desde tiempos precoces del angiograma un parcheado difuso hipofluorescente en polo posterior que se mantiene hasta tiempos tardíos (fig. 9). Estas lesiones hipofluorescentes con ICG traducen áreas de inflamación coroidea silentes con las otras exploraciones.

 
Fig. 7. Sarcoidosis ocular. Fondo de ojo OI: papila
 nodular, atenuación del brillo macular y lesión en
haz papilomacular.

 
Fig. 8. Sarcoidosis ocular. FO OI: rezume papilar 
(papilitis)  y edema quístico en zona inferior (flecha).

 
Fig. 9. Sarcoidosis ocular. ICG OI: se detecta parcheado
 difuso hipofluorescente (flechas) en polo posterior
hasta tiempos tardíos.  

Caso 5

Varón de 73 años que acude a revisión ocular normal. Refiere pérdida progresiva de visión por OD desde hace meses. La AV es OD: 1/20 y OI: 10/20. Presenta una catarata incipiente bilateral. Fondo de ojo: OD: mácula con exudados duros perifoveales y DEP en zona inferior. Marcada exudación lipídica en toda la arcada temporal inferior. Se sospecha la existencia de una membrana neovascular subretiniana (MNVS) (fig. 10). Se hace una ICG en la que aparece desde tiempos precoces una imagen hiperfluorescente «esferoidal» en la zona temporal a la papila. En la zona macular, el DEP aparece como un área levemente isofluorescente con un halo hipofluorescente. En tiempos tardíos se definen «puntos calientes» que coinciden con la imagen hiperfluorescente inicial y que son compatibles con membrana neovascular subretiniana y susceptibles de fotocoagulación láser (fig. 11). Se hace el diagnóstico de coroidopatía polipoidea. Se trata con láser la zona de rezume de la ICG observándose mejoría clínica y anatómica de la lesión polipoidea.

 
Fig. 10. Vasculopatía coroidea polipoidal. Fondo de ojo OD: 
exudación lipídica en arcada temporal inferior,
edema macular, DEP y posible MNVS.

 
Fig. 11. Vasculopatía coroidea polipoidal. ICG tardía OD:
 los pólipos coroideos se observan hiperfluorescentes
y el DEP presenta halo hipofluorescente. Se observan
 "zonas calientes" (flecha) para tratamiento con láser argón.  

DISCUSIÓN

Enfermedades de «Puntos Blancos»

La ICG es un método muy sensible para el seguimiento inflamatorio de patologías coriocapilares, aportando información morfológica sobre la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (1-3,11). Una de las ventajas de la ICG sobre la AFG tradicional consiste en que la ICG va a permitir visualizar un mayor número de focos inflamatorios de los que se observan en el estudio AFG. Uno de estos ejemplos lo constituye el SMPBE en el que el estudio ICG permite detectar muchos más focos activos de los apreciados con el estudio AFG o con oftalmoscopia indirecta.

En el síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes (SMPBE) las lesiones afectan al EPR, cursan con granulación macular y puede haber alteraciones en el nervio óptico. Estas lesiones aparecen ligeramente hiperfluorescentes en la AFG, pero son más llamativas con la ICG en la que se observan numerosos puntos hipofluorescentes claramente definidos en tiempos medios y sobre todo tardíos (8-11) (fig. 2). También suele haber un halo hipofluorescente concéntrico en torno al nervio óptico. El proceso es generalmente unilateral y evanescente, de modo que los puntos blancos desaparecen espontáneamente con la resolución del proceso inflamatorio (8-10).

De cualquier forma se debe hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con «Puntos blancos» especialmente la epiteliopatía placoide posterior multifocal aguda (EPPPMA). En la EPPPMA aparecen lesiones a modo de placas grandes sobre todo en polo posterior de AO. La AFG es característica con hipofluorescencia precoz e hiperfluorescencia tardía de las placas. Con la ICG se observa hipofluorescencia persistente en todos los tiempos del angiograma (3,12,13). A diferencia del SMPBE, las lesiones son más persistentes y puede haber daño permanente coriorretiniano. La ICG permite demostrar que la lesión primaria está en la falta de perfusión de la coriocapilar (13) y secundariamente hay afectación del EPR.

De especial relevancia parece el papel de la ICG en las formas atípicas de epiteliopatías en placas que no están bien definidas en el estudio AFG y cuyo diagnóstico puede resultar dificultoso, ya que pueden simular otras patologías como alteraciones inespecíficas del EPR (3,13). En estos casos dudosos, el estudio con ICG nos dará la clave diagnóstica presentando su patrón hipofluorescente coroideo marcado, al contrario del patrón hiperfluorescente que se observa en el estudio con AFG.   

Coroiditis serpiginosa

Es una enfermedad bilateral asimétrica que cursa con brotes que afectan al EPR y la coriocapilar. Se caracteriza por la aparición de placas blanquecinas peripapilares que progresan geográficamente hacia el polo posterior y ecuador. Cursan con atrofia de la coriocapilar y lentamente conducen a la cicatrización retiniana con consecuencias devastadoras para la visión.

La AFG nos permite detectar en tiempos precoces la hiperfluorescencia en los bordes activos de las lesiones y en tiempos tardíos hay tinción de la esclera por la atrofia coriocapilar (14,15). Debajo de la atrofia coriorretiniana de las lesiones se pueden visualizar los grandes vasos coroideos.

En la ICG hay una ausencia de fluorescencia en las áreas de las lesiones geográficas, las cuales aparecen hipofluorescentes durante todo el estudio porque los pacientes no tienen coriocapilar (14). Esta hipofluorescencia que aparece en el estudio con ICG se ha visto que es más extensa, mejor definida y más evidente que la observada en el estudio AFG (fig. 4). Basándose en este hecho, se ha demostrado que la lesión inflamatoria primaria de esta afección se encuentra en el nivel coroideo y no en el EPR como se había hipotetizado previamente.

Además, en tiempos muy tardíos del estudio ICG los bordes activos de la lesión aparecen ligeramente hiperfluorescentes. Esto permite un mejor control del tratamiento médico para irlo reduciendo a medida que las placas van cicatrizando.  

Uveítis infecciosas

La ICG es válida en la demostración y cuantificación de la extensión de las lesiones coroideas en muchas enfermedades infecciosas incluyendo la uveítis tuberculosa (3,13,16), la histoplasmosis (4,5) y la uveítis toxoplásmica (3,17). El aspecto característico de las lesiones puede ser útil en el diagnóstico y monitorización de la respuesta al tratamiento.

Los focos principales de coroiditis suelen ser hipofluorescentes en todas las fases de la ICG. La hiperfluorescencia suele aparecer en aquellos casos que tienen además afectación retiniana (retinocoroiditis o coriorretinitis). En el caso de la retinocoroiditis toxoplásmica se ha visto que las lesiones activas suelen aparecer adyacentes a cicatrices previas de toxoplasma (fig. 5). En la ICG suele haber hipofluorescencia en todas las fases del angiograma; la hiperfluorescencia aparece solo entorno al 11% (17). Algo característico es la aparición de múltiples puntos satélites hipofluorescentes (3,17) que aparecen hasta en un 75% de los casos, si bien no se encontraron en nuestra paciente. No se sabe si estas lesiones satélites representan focos infecciosos subclínicos o más bien son reacciones inflamatorias perilesionales, pero suelen desaparecer después del inicio del tratamiento. Pueden ser un parámetro importante para el seguimiento y proporcionar nuevos datos de la patofisiología de esta enfermedad.

La retinocoroiditis toxoplásmica es un proceso más amplio de lo que se sospecha clínicamente, ya que se extiende más allá de las lesiones visibles oftalmoscópicamente (fig. 6). La ICG es válida en la determinación de la extensión de las lesiones coroideas así como en su evolución clínica. La ICG parece indicada en el protocolo de manejo de las retinocoroiditis toxoplásmicas fundamentalmente cuando haya afectación del polo posterior.  

Sarcoidosis

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida que suele cursar con afectación ocular. Los hallazgos oculares pueden ser la primera manifestación de la enfermedad y son múltiples pudiendo afectarse la glándula lagrimal, la piel de los párpados, la conjuntiva con la aparición de granulomas, así como la úvea (hay uveítis en un 30-70% de los casos) (18). El diagnóstico es por exclusión mediante la demostración de granulomas no caseificantes en el contexto de un cuadro clínico compatible.

Es importante la exploración ocular completa en la cual la uveítis anterior es el cuadro más frecuente (18). Las pruebas de AFG e ICG aportan información complementaria cuando hay panuveítis porque van a medir el grado de inflamación retiniana y coroidea respectivamente.

Cuando se realizan simultáneamente AFG e ICG durante los episodios de recrudescencia de un brote de sarcoidosis, se pueden obtener resultados diferentes. Por un lado, la AFG proporciona más datos sobre el grado de inflamación retiniana (fig. 8), permitiendo distinguir el edema macular quístico, los granulomas sarcoideos hiperfluorescentes y la papilitis (1,13,18,19). Por otro lado, la ICG permite detectar lesiones inflamatorias coroideas del polo posterior sin que se asocien alteraciones retinianas significativas (fig. 9) (20,21). Los granulomas con la ICG pueden mostrarse hipofluorescentes oscuros en fases iniciales e intermedias y posteriormente seguir hipofluorescentes o convertirse en isofluorescentes en fases tardías. Otros datos característicos en la ICG de la sarcoidosis que no encontramos en esta paciente son puntos focales hiperfluorescentes, pérdida de la definición de los vasos coroideos e hiperfluorescencia coroidea difusa tardía. Es decir que con manifestaciones clínicas similares, la realización dual de AFG e ICG permite distinguir claramente la diferenciación de 2 procesos inflamatorios distintos, uno que afecta a la retina y otro a la coroides.  

Vasculopatía coroidea polipoidal

Es una forma peculiar de anomalía vascular coroidea, en la cual la dilatación de los vasos coroideos (pólipos) produce desprendimientos serosos o hemorrágicos del EPR y de la retina neurosensorial en el área macular. Puede confundirse con la degeneración macular asociada a la edad sobre todo en aquellos casos en los que se asocia una neovascularización subretiniana macular (6,22). Por otro lado, se han descrito algunos cuadros de vasculopatía coroidea polipoidal enmascarados con coriorretinopatías centrales serosas crónicas (23,24), así como cuadros bien definidos de DEP serosanguinolentos múltiples y recurrentes que cursan con pólipos coroideos peripapilares (25,26). De modo que aunque la vasculopatía coroidea polipoidal no se considere una uveítis posterior propiamente dicha, dado que en ocasiones puede haber asociado cierto componente inflamatorio, la hemos incluido dentro de las coroiditis.

El estudio ICG ha permitido una definición mejor de esta entidad clínica, la cual inicialmente se describió en la zona peripapilar y posteriormente se ha comprobado que las lesiones polipoidales pueden aparecer en la zona macular e incluso en zonas periféricas (6).

El diagnóstico de la vasculopatía coroidea polipoidal se hace mejor con ICG que con AFG ya que nos muestra desde tiempos precoces las dilataciones aneurismáticas y esferoidales de los vasos coroideos. Las zonas de exudación coroidea se muestran hiperfluorescentes desde tiempos precoces del angiograma, mientras que los desprendimientos del epitelio pigmentario suelen aparecer hipofluorescentes (fig. 11) (22,23). Puede haber áreas de rezume («puntos calientes») que muestren neovasos subretinianos y por tanto se pueden tratar con fotocoagulación láser (6,11,22).

En definitiva, la ICG resulta una prueba útil y complementaria en el diagnóstico clínico y diferencial de muchas uveítis posteriores. Permite distinguir áreas de inflamación nuevas o antiguas, la localización y extensión exacta de las lesiones coroideas, la relación con los vasos retinianos, el grado de actividad de los focos inflamatorios coroideos y el estado de la vascularización coroidea.

Asimismo la ICG se convierte en una prueba práctica para el manejo terapéutico de coroiditis que cursan con brotes activos (infecciosas e inflamatorias) así como para el tratamiento con fotocoagulación láser de las zonas de neovascularización subretiniana ocultas con otras técnicas.

 

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