ARTÍCULO ORIGINAL

---

BACTERIAS CONJUNTIVALES EN PREOPERATORIOS DE
PACIENTES CON CATARATAS:  CAMBIOS EN LOS
ÚLTIMOS 50 AÑOS

CONJUNCTIVAL BACTERIA OF PATIENTS UNDERGOING
 CATARACT SURGERY: CHANGES IN THE LAST 50 YEARS

FERNÁNDEZ RUBIO E¹

RESUMEN Objetivo: Describir la prevalencia de las bacterias conjuntivales preoperatorias de los pacientes de Madrid, que fueron operados de cataratas en nuestro hospital, sin aplicar criterios de exclusión para seleccionarles. Método: Estudio retrospectivo de los cultivos conjuntivales preoperatorios de 4.432 pacientes consecutivos, en un período de tres años. Selección bibliográfica de muestras de cultivos preoperatorios de los últimos 50 años y comparación de nuestras frecuencias bacterianas con las de otras muestras antiguas de tamaño similar al de la nuestra (prueba de Chi2), para mostrar que el método de aislamiento es un factor determinante del espectro bacteriano. Resultados: El 93,5% de las bacterias eran Gram positivas y el 6,5% negativas. Cada grupo de bacterias se presentó en el total de pacientes con la siguiente frecuencia: 56,9% Staphylococcus coagulasa negativa, 30,5% Corynebacterium sp, 6,5% Staphylococcus Aureus, 2,7% Streptococcus Pneumoniae, 5,6% otros Streptococcus sp, 2,8% Haemophilus sp, 3,5% otros bacilos Gram negativos, 1,2% diplococos Gram negativos y otras bacterias 0,5%. Se aislaron bacterias patógenas en 19,1% de los pacientes y 21,9% cultivos fueron estériles. Las muestras de estudios anteriores a 1980 (tabla II) presentaban frecuencias bacterianas estadísticamente diferentes de las nuestras. Conclusiones: La prevalencia de las bacterias conjuntivales de preoperatorios de cataratas, no había sido descrita en Madrid. Sin embargo, del análisis de los resultados de otros autores puede verse que los medios de cultivo usados afectan a esta prevalencia. También parece que el número de pacientes de la muestra y su estado de salud pueden afectar a dicha prevalencia. Palabras clave: Bacterias conjuntivales, cultivos preoperatorios, cirugía de cataratas, prevención de endoftalmitis.

SUMMARY Purpose: To describe the prevalence of preoperative conjunctival bacteria of patients living in Madrid, who underwent cataract surgery in our hospital, without using exclusion criteria to select the patients. Method: The preoperative conjunctival cultures of 4432 consecutive patients, in a three year period, were studied retrospectively. Samples of preoperative conjunctival cultures were selected from publications of the past 50 years. Our conjunctival bacteria frequencies were compared with those of other samples (chi-square test), in order to show that the bacterial isolation method is a determinant factor of the bacterial spectrum. Results: 93.5% bacteria were Gram positive and 6.5% Gram negative. Each bacteria group was present in the patients as follows: 56.9% Staphylococcus coagulase negative, 30.5% Corynebacterium sp, 6.5% Staphylococcus Aureus, 2.7% Streptococcus Pneumoniae, 5.6% other Streptococcus sp, 2.8% Haemophilus sp, 3.5% other Gram negative rods, 1.2% diplococci Gram negative and 0.5% other bacteria. Pathogen bacteria were isolated in 19.1% of the patients and 21.9% of the cultures were negative. The samples shown in publications previous to 1980 (table II), present bacteria frequencies statistically different from our study. Conclusions: The conjunctival bacteria prevalence in preoperative cultures of patients awaiting cataract surgery had never been described in Madrid. By analysing other authors’ results, it can be seen that bacteria prevalence is affected by the culture media used. It also seems that the size of the sample and the health status of the patients could affect this prevalence (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 13-20). Key words: Conjunctival bacteria, preoperative cultures, cataract surgery, endophthalmitis prevention.

  

---

Recibido: 2/6/03. Aceptado: 24/12/03.
Laboratorio de Análisis Clínicos del Instituto Oftálmico. Departamento de Oftalmología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
¹ Doctor en Farmacia.

Correspondencia:
Elisa Fernández Rubio
C/.Vizconde de los Asilos, 12, 2.º B
28027 Madrid
España
E-mail:mfernadezr.hgugm@salud.madrid.org 

---

INTRODUCCIÓN

En los últimos 20 años se ha ido abandonando la rutina del cultivo conjuntival preoperatorio, debido a la disminución de la incidencia de endoftalmitis tras la cirugía de cataratas (1) producida por las mejoras en la profilaxis y en las técnicas quirúrgicas. Como consecuencia, en la actualidad no se conoce con exactitud cuál es la prevalencia en nuestro entorno de las bacterias que colonizan las conjuntivas de todos pacientes que necesitan esta cirugía.

Por otra parte, desde 1992 se han publicado en Europa (2-6) incidencias de endoftalmitis postquirúrgicas (EP) más altas que las descritas en USA en 1991 (7,8), aunque estas últimas aún son consideradas como normales en la literatura de la especialidad, a pesar de los distintos criterios que exhíben en la selección de sus casos de EP. Para explicar estas diferencias habría que saber si la flora conjuntival preoperatoria ha cambiado a través de los años, dado que ésta es la fuente de contaminación más importante en la cirugía de cataratas (9,10); también habría que considerar que en los últimos años la cirugía de cataratas se ha decantado por la técnica de facoemulsificación, y su profilaxis preoperatoria por la desinfección con solución de povidona yodada.

En el presente estudio se describe la prevalencia de las bacterias conjuntivales aisladas en 4.432 cultivos preoperatorios consecutivos de pacientes admitidos a cirugía de cataratas en nuestro hospital, en tres años de la última década, junto con las frecuencias descritas en publicaciones de los últimos 50 años, divididas en dos grupos, para poner de manifiesto los factores que pueden alterar la composición del espectro bacteriano conjuntival previo a la cirugía intraocular.

  

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron retrospectivamente las bacterias conjuntivales aisladas en el cultivo preoperatorio, de rutina, de 4.432 pacientes consecutivos desde el 1 de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1996; se comprobó con posterioridad que todos estos pacientes habían sido operados de cataratas, por medio del sistema de codificación de diagnósticos y procedimientos quirúrgicos usado en nuestro Hospital (11).

Se creó una base de datos (dBASE III PLUS), en el Laboratorio de nuestro centro, con un solo registro por paciente que incluía la flora de ambos ojos, edad, sexo, fecha del cultivo y fecha de la cirugía, entre otros datos. La edad media de los pacientes fue 71,2 años, comprendida entre 3 y 97, (D.E. 11,0); el 53,4% eran mujeres. Se informó a los pacientes para que no se usaran antibióticos al menos 48 horas antes de la toma de muestra; ésta se realizó por la mañana con los ojos sin lavar.

No se aplicaron criterios de exclusión de pacientes, por lo que la muestra contiene la proporción habitual para su edad de pacientes con patologías sistémicas coexistentes como diabetes, enfermedades pulmonares obstructivas, estados de inmunosupresión, insuficiencias renales, cardiopatías, hepatopatías, etc. También preexistían anomalías oculares como blefaritis, ectropión, triquiasis, obstrucción de vías lacrimales, síndrome de ojo seco, leucomas, pterigium, síndrome pseudo exfoliativo, cataratas congénitas, glaucoma, retinopatía diabética y cirugías oculares previas.

  

Método Microbiológico

La toma de muestra se realizó con asa de platino estéril de un microlitro, pasando ésta tres veces a lo largo del fondo de saco conjuntival, cada vez que se inoculaba cada uno de los medios de cultivo utilizados (Agar-Sangre, Agar-MacConkey y Agar-Chocolate suplementado con Polivitex). Cada placa de cultivo se dividió en dos mitades, para sembrar la muestra de ambos ojos de un paciente; la muestra se extendió con el asa en una línea continua, atravesada después por varias líneas perpendiculares separadas para facilitar el aislamiento de las colonias en aquellos casos en que hay flora mixta y abundante; al final de la siembra se pinchó el agar con el asa para asegurar el depósito de la muestra acumulada en sus dos caras. Los medios sembrados se incubaron durante 48 horas a 36 ± 1ºC y depósito de agua para saturar el incubador; el Agar-Chocolate se mantuvo además en atmósfera con 5-10% de CO2.

La identificación se hizo siguiendo los procedimientos descritos en el Manual de Microbiología Clínica (12), utilizando las siguientes pruebas de diferenciación: Fermentación de Manitol e investigación de Coagulasa para el género Staphylococcus; inhibición del crecimiento con discos de Optoquina y Bacitracina, y crecimiento en Agar-Bilis-esculina y en Caldo con Cloruro para Streptococcus; discos de diferenciación BV, BX y BVX para Haemophilus; Agar- triple azúcar con hierro y sistema API-10 para otros bacilos Gram negativos y otras pruebas auxiliares como Catalasa, Oxidasa y tinción de Gram.

  

Cálculo estadístico

Los aislamientos de nuestro estudio y los encontrados en las publicaciones referenciadas se agruparon para permitir su comparación. La comparación de nuestra muestra con otras dos muestras de similar tamaño se hizo con la prueba de Chi², usando la hoja de cálculo Excel 97 de Microsoft y tablas de contingencia de 2x2 con un grado de libertad. También se calculó el error estándar del porcentaje (Sp) de las bacterias patógenas de las muestras y el error estándar de la diferencia de los porcentajes (Sdp) de esas bacterias en muestras de tamaño grande.

  

RESULTADOS

Las bacterias conjuntivales aisladas en nuestros pacientes se describen en la tabla I. En 4.432 cultivos se aislaron 4.868 bacterias, de las cuales 4.551 (93,5%) eran Gram positivas y el 6,5% restante Gram negativas. El 21,3% de los cultivos fueron estériles, el 62,9% tenía una sola bacteria y 15,2% (675 pacientes) tenían más de una bacteria. Solo 847 pacientes (19,1%) tenían bacterias patógenas, de estos 703 tenían una sola especie bacteriana y 144 (3,2%) tenían dos o más bacterias.

En la tabla II se resume la flora conjuntival preoperatoria de tres muestras de gran tamaño (13-15), algunas citadas profusamente en la literatura, junto con los resultados de nuestra muestra. La tabla III reúne publicaciones de los últimos 20 años (16-24), que contienen muestras de cultivos preoperatorios estudiadas en su mayoría para conocer la tasa de contaminación de la cámara anterior en la cirugía intraocular. Ambas tablas contienen detalles sobre el material usado para tomar la muestra y los medios de aislamiento bacteriano utilizados; en la tabla III se hace constar, además, si se utilizaron criterios de exclusión para seleccionar pacientes (los menos restrictivos eran tener infecciones oculares y/o sistémicas recientes).

En la tabla IV se describen las frecuencias absolutas de los siete grupos de bacterias patógenas de las muestras de Smith y Liotet junto con la nuestra, para permitir su comparación estadística. Solo los grupos de Streptococcus Pneumoniae de la muestra de Smith y «Otras bacterias» de Liotet tenían una frecuencia estadísticamente similar a las nuestras.

  

DISCUSIÓN

El espectro bacteriano de nuestra muestra (tabla I) contiene bastantes bacterias con poder patógeno que se aíslan en la conjuntiva en frecuencias inferiores al 1%, a pesar del reducido número de pruebas de identificación utilizadas; lo mismo sucede en otras muestras de gran tamaño (13-15), pero no es así en las de tamaño inferior a 103 pacientes (16,19,20,23,24). Por tanto, parece que el tamaño de la muestra influye en la composición del espectro bacteriano conjuntival previo a la cirugía intraocular. También se puede apreciar que la proporción de bacterias patógenas aisladas en muestras de tamaño grande (13-15), tabla II, es mayor que en las citadas muestras menores de 103 pacientes, tabla III, aunque existen otros factores que podrían afectar a esa proporción como veremos más adelante.

Otro factor que parece influir en la composición del espectro, es el medio de cultivo utilizado para el aislamiento bacteriano. En la tabla II, se observa como Smith (13), que estudia un número de pacientes similar al de nuestro estudio y que igualmente toma el inoculo con asa de platino, pero siembra solamente una placa de Agar-Sangre, obtiene: 47% de cultivos estériles (nuestra serie 21,3%); 25,8% de Staphylococcus coagulasa negativa, (nuestra serie 56,9%, esta diferencia la atribuía Smith, en 1954, a la influencia del clima cálido); y menos bacterias con poder patógeno (17,7%) que en nuestra serie (22,3%), siendo estos porcentajes estadísticamente diferentes p<0,01 (Sdp=0,008).

Al comparar las frecuencias de los gérmenes patógenos de la muestra de Smith con las nuestras (tabla IV), sólo la de Streptococcus Pneumoniae es igual, en cambio, el resto de Streptococcus sp y Haemophilus sp se aislaron en cantidades significativamente menores por Smith, lo cual puede deberse a un período de incubación más corto y a la ausencia de medios de cultivo debidamente enriquecidos, especialmente en el caso de Haemophilus (12). Las diferencias, menos llamativas, de las frecuencias de Staphylococcus Aureus y el grupo «Otros bacilos Gram negativos» (distintos de Haemophilus sp), que en teoría se aíslan bien en los medios de cultivo usados en ambas muestras, podría deberse a la proporción de pacientes portadores de dichos gérmenes en sendas muestras, como pueden ser los pacientes con dermatitis atópica, portadores crónicos de Staphylococcus Aureus en la conjuntiva (25).

El efecto del medio de cultivo puede verse también en la muestra de Liotet (15), que, al enriquecer el Agar-Chocolate aísla en la conjuntiva mayor cantidad de Streptococcus sp (excepto Streptococcus Pneumoniae) que ningún otro autor (tablas II y III). El mismo autor lo hace notar comparando este resultado con otro estudio que él había hecho anteriormente con medios sin enriquecer. Tampoco con este enriquecimiento se aislaron tantos Haemophilus sp como en nuestra serie. Sin embargo, en 1992, en un estudio multicéntrico francés (26), se aisló entre la flora conjuntival preoperatoria 1,7% de Haemophilus sp en pacientes que iban a ser operados de cataratas.

El estudio de Locatcher-Khorazo (14), de gran repercusión por su magnitud y la gran cantidad de aspectos de la flora conjuntival analizados, es muy deficiente en su método microbiológico, y aunque no es posible compararle debido a la presentación de sus resultados, una frecuencia del 42% de Staphylococcus Aureus y la ausencia Haemophilus sp y de cultivos estériles evidencian la falta de especificidad de su método. No obstante, es tal la importancia de este estudio que aún en 1993 se encuentran muestras conjuntivales inoculadas en Agar-Sangre como único medio de cultivo (17), lo que podría contribuir a su escasez de aislamientos.

En 1986, Walker y Claoué (16), publican el primer estudio de flora conjuntival preoperatoria en que se aisla un 2% de Haemophilus sp en pacientes admitidos a cirugía de cataratas; este hecho no se describe con posterioridad en siete (17-23) de las nueve muestras recogidas en la tabla III; la disminución de bacterias patógenas en alguna muestra de esta tabla, en que si utilizan medios de cultivo adecuados (22,24), podría deberse, además de a su reducido tamaño, a otro factor que es la selección de los pacientes sin infecciones oculares y sistémicas en fechas cercanas a la cirugía.

Por último, es llamativo que sean dos muestras de la misma ciudad (18,21) las que contienen mayor frecuencia de bacterias patógenas, aún siendo sus pacientes seleccionados (tabla III), lo que podría sugerir alta especificidad en los métodos microbiológicos y quizás cierta influencia del área geográfica, si bien, su espectro bacteriano es distinto. En la muestra de Beigi B. et al (22), de un área geográfica cercana a la de Walker y Claoué (16) y de doble tamaño que ésta, se observa una frecuencia inferior de bacterias conjuntivales (tabla III), diferenciándose ambas muestras en que la de Beigi B. et al. se usaron criterios de exclusión para seleccionar pacientes, pero en la de Walker y Claoué no.

Por tanto, puede ser importante demostrar la influencia de la selección de pacientes sanos en la composición del espectro de bacterias conjuntivales aisladas en los cultivos preoperatorios, con el fin de adecuar la profilaxis quirúrgica a los gérmenes esperados, así como para saber a qué segmentos de la población se pueden aplicar las conclusiones de los estudios efectuados.

No se pueden analizar otros factores que pueden influir en la composición del espectro bacteriano, como la especificidad de las pruebas de identificación o la forma de sembrar la muestra, porque estas partes del método no se encuentran descritas las publicaciones referenciadas, excepto en la de Locatcher-Khorazo et al. (14). En esta última se describen minuciosamente cómo se obtiene y siembra el inóculo, lo cual es de gran utilidad para evitar su reproducción, vistos los resultados.

Por todo lo expuesto se puede concluir, que, en nuestra área geográfica, se pueden aislar al menos las proporciones de bacterias conjuntivales descritas en la tabla I, en los pacientes que van a ser operados de cataratas. También se puede concluir que la mayor parte de los cambios observados en la frecuencia de las bacterias conjuntivales, observados en los exámenes preoperatorios de la cirugía de cataratas durante los últimos 50 años, se podrían atribuir a diferencias metodológicas.

  

AGRADECIMIENTOS

Agradezco al Dr. Carlos Cortés Valdés su decisión de mantener el protocolo de prevención de la endoftalmitis postquirúrgica diseñado en 1993, que ha hecho posible disponer de los datos que aquí se presentan; a la Dra. Teresa Cuesta Rodríguez su ayuda entusiasta en la obtención de parte de los datos; y a todos los Oftalmólogos del HGUGM de Madrid por respetar dicho protocolo durante un período tan controvertido. También agradezco su colaboración a Dña. Isabel García Espinosa, junto al personal del Archivo de historias clínicas, y a la Técnico de Laboratorio Dña. Ana Almazán Canalejo.

  

BIBLIOGRAFÍA

1. Allen HF, Mangiaracine AB. Bacterial endophthalmitis after cataract extraction. II. Incidence in 36,000 consecutive operations with special reference to preoperative topical antibiotics. Arch Ophthalmol 1974; 91: 43-47.         [ Links ]

2. Salvanet-Bouccara A, Forestier F, Coscas G, Adenis JP, Denis F. Endophtalmies bactériennes. Résultats ophtalmologiques d’une enquête prospective multicentrique nationale. J Fr Ophtalmol 1992; 15: 669-678.         [ Links ]

3. Desai P. The National Cataract Surgery Survey: II. Clinical outcomes. Eye 1993; 7: 489-494.         [ Links ]

4. Verbraeken H. Treatment of postoperative endophthalmitis. Ophthalmologica 1995; 209: 165-171.         [ Links ]

5. Allardice GM, Wright EM, Peterson M, Miller JM. A statistical approach to an outbreak of endophthalmitis following cataract surgery at a hospital in the West of Scotland. J Hosp Infect 2001; 49: 23-29.         [ Links ]

6. Romero Aroca P, Salvat Serra M, Perena Soriano F, Martinez Salcedo I. Resultados obtenidos en el tratamiento de la endoftalmitis aguda mediante vitrectomía vía limbar. Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 545-550.         [ Links ]

7. Kattan H, Flynn HW Jr, Pflugfelder SC, Robertson C, Forster RK. Nosocomial endophthalmitis survey. Current incidence of infection after intraocular surgery. Ophthalmology 1991; 98: 227-238.         [ Links ]

8. Javitt JC, Vitale S, Canner JK, Street DA, Krakauer H, McBean AM et al. National outcomes of cataract extraction. Endophthalmitis following inpatient surgery. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1085-1089.         [ Links ]

9. Sherwood DR, Rich WJ, Jacob JS, Hart RJ, Fairchild YL. Bacterial contamination of intraocular and extraocular fluids during extracapsular cataract extraction. Eye 1989; 3: 308-312.         [ Links ]

10. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98: 639-649.         [ Links ]

11. Division of quality control management, American Hospital Association. International Classification of Diseases ninth revision, Clinical Modification. III; Chicago: American Hospital Publishing Inc;1989.         [ Links ]

12. Lennette EH, Balows A, Hausler WJ, Truant JP. Microbiología Clínica. 3.ª ed, Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1982.         [ Links ]

13. Smith CH. Bacteriology of the healthy conjunctiva. Br J Ophthalmol 1954; 38: 719-726.         [ Links ]

14. Locatcher-Khorazo D, Carrier-Seegal B. In: Microbiology of the eye. The C.V. Mosby Company, Saint-Louis; 1972; 16.         [ Links ]

15. Liotet S. La flore microbienne conjonctivale préopératoire et sa sensibilité aux antibiotiques. J Fr Ophtalmol 1979; 2: 449-458.         [ Links ]

16. Walker CB, Claoue CM. Incidence of conjunctival colonization by bacteria capable of causing postoperative endophthalmitis. J R Soc Med 1986; 79: 520-521.         [ Links ]

17. Feys J, Emond JP, Salvanet-Bouccara A, Dublanchet A. Étude bactériologique du liquide intra-oculaire en fin d’intervention de cataracte. J Fr Ophtalmol 1993; 16: 501-505.         [ Links ]

18. Egger SF, Huber-Spitzy V, Scholda C, Schneider B, Grabner G. Bacterial contamination during extracapsular cataract extraction. Prospective study on 200 consecutive patients. Ophthalmologica 1994; 208: 77-81.         [ Links ]

19. Samad A, Solomon LD, Miller MA, Mendelson J. Anterior chamber contamination after uncomplicated phacoemulsification and intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1995; 120: 143-150.         [ Links ]

20. Saint-Blancat P, Burucoa C, Boissonnot M, Gobert F, Risse JF. Recherche d’une contamination bacteriénne du liquide intra-oculaire au cours de la chirurgie de la cataracte avec et sans antibioprophylaxie locale. J Fr Ophtalmol 1995; 18: 650-655.         [ Links ]

21. Mistlberger A, Ruckhofer J, Raithel E, Muller M, Alzner E, Egger SF et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1064-1069.         [ Links ]

22. Beigi B, Westlake W, Chang B, Marsh C, Jacob J, Riordan T. The effect of intracameral, per-operative antibiotics on microbial contamination of anterior chamber aspirates during phacoemulsification. Eye 1998; 12: 390-394.         [ Links ]

23. Tervo T, Ljungberg P, Kautiainen T, Puska P, Lehto I, Raivio I et al. Prospective evaluation of external ocular microbial growth and aqueous humor contamination during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 65-71.         [ Links ]

24. Leong JK, Shah R, McCluskey PJ, Benn RA, Taylor RF. Bacterial contamination of the anterior chamber during phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 826-833.         [ Links ]

25. Nakata K, Inoue Y, Harada J, Maeda N, Watanabe H, Tano Y et al. A high incidence of Staphylococcus aureus colonization in the external eyes of patients with atopic dermatitis. Ophthalmology 2000; 107: 2167-2171.         [ Links ]

26. Lagoutte F, Fosse T, Jasinski M, Sarrazin B, Eychenne JL, Saudubray F et al. Polyvidone iodée (bétadine) et prévention de l’infection postoperatoire. Etude multicentrique. J Fr Ophtalmol 1992 ; 15: 14-18.         [ Links ]