COMUNICACIÓN CORTA

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BIFOSFONATOS E INFLAMACIÓN INTRAOCULAR

BIPHOSPHONATES AND INTRAOCULAR INFLAMMATION

ASENSIO SÁNCHEZ VM¹, BOTELLA OLTRA G², CARRASCO E¹

RESUMEN Objetivo/Método: Mujer de 67 años que estaba tomando alendronato oral en una dosis única de 70 mg a la semana. Desarrolló un cuadro de panuveítis en el ojo derecho y una uveítis anterior en el izquierdo. La uveítis se resolvió con tratamiento corticoideo y retirando el alendronato. Tres semanas después, el alendronato fue nuevamente pautado recurriendo el proceso. En sus antecedentes clínicos destacaba una arteritis de la temporal pero sin afectación oftalmológica. Resultados/Conclusión: El alendronato disódico puede producir inflamación intraocular (panuveítis y uveítis anterior), que precisa retirar el tratamiento. Palabras clave: Bifosfonatos, alendronato, panuveítis, uveítis.

SUMMARY Purpose/Material and Method: A 67 year old woman had been taking oral alendronate in a single weekly dose of 70 mg. She developed panuveitis in her right eye and anterior uveitis in the left. The uveitis was resolved with steroids and discontinuation of alendronate. Three weeks later alendronate was reinstituted and this produced a recurrence. Her past medical history revealed that she had a temporal arteritis but her past ocular history was unremarkable. Results/Conclusion: Disodium alendronate can cause intraocular inflammation (panuveitis and anterior uveitis), which requires discontinuing the treatment (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 85-88). Key words: Biphosphonates, alendronate, panuveitis, uveitis.

 

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Recibido: 18/6/03. Aceptado: 11/2/04.
Hospital General. Medina del Campo. Valladolid. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
VM Asensio Sánchez
Hospital General Servicio Castellano-Leonés de Salud
Medina del Campo (Valladolid)
España

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INTRODUCCIÓN

Los bifosfonatos son fármacos actualmente muy utilizados para prevenir la osteoporosis postmenopáusica, la secundaria a procesos neo-paraneoplásicos y en osteoporosis por corticoides (1,2). De este grupo de fármacos el más utilizado es el alendronato sódico (Fosamax^®, CibaGeigy). Los efectos secundarios de los bifosfonatos son bien conocidos (Medscape DrugInfo) y por su excesiva utilización desde atención primaria, cada vez más frecuentes (1-3).

Se describe el caso de una paciente en tratamiento con alendronato que se presentó en el servicio de urgencias con una panuveítis en el ojo derecho (OD) y con una uveítis anterior en el ojo izquierdo (OI) simultáneamente. A nuestro entender, éste es el primer caso de panuveítis descrito por bifosfonatos.

CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años con pérdida de visión bilateral de varios días de evolución, mayor en el OD, asociada a dolor que fue incrementándose progresivamente.

La agudeza visual (AV) máxima en el OD era de 0,05 y en el OI de 0,4. En el estudio biomicroscópico anterior en el OD se apreciaban células en cámara anterior (2+), proteínas (2+) y un vítreo con muchas opacidades (3+) que permitían ver el fondo con oftalmoscopia indirecta, pero con dificultad, observándose una papila con el borde nasal edematoso y en su borde temporal unas lesiones subretinianas placoides blanco cremosas (figs. 1 y 2). En la cámara anterior del ojo izquierdo se apreciaban entre 5-10 células por campo, con una moderada cantidad de proteínas que no impedían ver los detalles del iris (2+).

Fig. 1. OD. Midriasis medicamentosa. Puede apreciarse restos de epitelio 
pigmentario del iris en la cápsula anterior del cristalino 
(células 2+, proteínas 2+), detrás un débil reflejo rojo.

Fig. 2. OD. Retinografía: opacidad vítrea (+3) que impide ver los detalles 
retinianos, las lesiones cremosas peripapilares y el borde papilar nasal 
edematoso, que sí se veían, aunque con dificultad, con la 
oftalmoscopia indirecta.

Sus antecedentes médicos eran positivos para arteritis de células gigantes (biopsia de la arteria temporal positiva). La enfermedad se controló durante muchos años con corticoides sistémicos, por lo que se desarrolló un Cushing iatrogénico y osteoporosis generalizada con aplastamiento vertebral. Por este motivo su médico de atención primaria indicó tratamiento con alendronato sódico (Fosamax^®, MSD, Madrid, España) a una dosis de 70 mg/semana en dosis única. En el momento del episodio oftalmológico la arteritis de la temporal no estaba activa y no precisaba tratamiento. Su historia oftalmológica carecía de interés y en una exploración rutinaria 2 meses antes de este cuadro, las AVs eran de 0,9 en ambos ojos. El estudio bioquímico y analítico, los electrolitos, Mantoux, ECA, ANA, la radiografía de tórax y una resonancia nuclear magnética cerebral fueron normales. Se suspendió el Fosamax y se instauró tratamiento corticoideo sistémico (prednisona 1 mg/kg peso) y tópico, en el plazo de tres semanas el proceso inflamatorio se resolvió con AV de 0,8 en cada ojo. En ese momento se introdujo de nuevo el alendronato a la dosis inicial de 70 mg/semana, desarrollándose a las 48 horas una uveítis anterior en el OD. Por ello se decidió suspender definitivamente toda terapia con bifosfonatos y sustituirla por calcio con vitamina D.

En las siguientes evaluaciones (seguimiento de 1 año) no se han detectado recurrencias del proceso y las visiones permanecieron estables.

DISCUSIÓN

En el caso presentado el alendronato disódico cumple los criterios establecidos de causalidad efecto secundario-fármaco (4). El alendronato es un aminobifosfonato de tercera generación análogo de los pirofosfatos e inhibidor de los osteoclastos. Se utiliza en el tratamiento de la osteoporosis inducida por los corticoides, en la osteoporosis postmenopaúsica, en el Paget y actualmente también, en la prevención de la osteoporosis neoplásica (1,2). Es un fármaco con mala absorción gastrointestinal que no se metaboliza en el organismo y que se deposita en el hueso, eliminándose a nivel renal.

Se han descrito muchos efectos sistémicos secundarios, siendo algunos severos (Medscape DrugInfo). La aparición de los efectos adversos oftalmológicos también está aumentando (3,5) por la mayor prescripción que hace el médico de atención primaria y el aumento de sus indicaciones. Así, Fraunfelder et al (3) analizaron todos los efectos secundarios registrados en pacientes tratados con pamidronato disódico (un análogo del alendronato) y encontraron un total de 66 casos de uveítis. Malik et al (5) describieron el caso de una mujer que desarrolló una uveítis anterior bilateral cuando su médico modificó la pauta de tratamiento del alendronato.

El alendronato sódico a dosis altas o por efecto acumulativo, produce una reacción inflamatoria aguda con aumento de interleukina 1, interleukina 6 y proteína C reactiva, citoquinas que estimulan la proliferación linfocitaria y el aumento de los procesos inmunológicos (4,5). En este caso, en donde la paciente tenía un proceso inmunológico de base, todo ello podría explicar la reacción tan explosiva en el OD, a pesar de que nunca había tenido patología oftalmológica relacionada con su arteritis de la temporal, siendo sus exploraciones oftalmológicas previas normales.

No se conoce por qué los bifosfonatos causan una reacción inflamatoria uveal, se piensa que puede ser un efecto acumulativo (4,5) al ser fármacos secuestrados por el hueso y que no se metabolizan en el organismo, o bien por un mecanismo indirecto a través de mecanismos inmunológicos primarios (4) influyendo la formación de autoanticuerpos.

El médico general y el oftalmólogo deben saber que estos fármacos, de amplia prescripción, pueden ser responsables de uveítis, generalmente bilaterales, y en algún caso tan explosiva como el que se presenta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hu JH, Ding M, Soballe K, Bechtold JE, Danielsen CC, Day JS et al. Effects of short-term alendronate treatment on the three-dimensional microstructural, physical, and mechanical properties of dog trabecular bone. Bone 2002; 31: 591-597.         [ Links ]

2. Boivin GY, Chavassieux PM, Santora AC, Yates J, Meunier PJ. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women. Bone 2000; 27: 687-694.         [ Links ]

3. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Jensvold B. Scleritis and other ocular side effects associated with pamidronate disodium. Am J Ophthalmol 2003; 135: 219-222.         [ Links ]

4. Moorthy RS, Valluri S, Jampol LM. Drug-induced uveitis. Surv Ophthalmol 1998; 42: 557-570.         [ Links ]

5. Malik AR, Campbell SH, Toma NM. Bilateral acute anterior uveitis after alendronate. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1443.         [ Links ]