COMUNICACIÓN CORTA

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QUERATITIS POR HERPES SIMPLEX TRAS LÁSER IN
SITU KERATOMILEUSIS

HERPES SIMPLEX KERATITIS FOLLOWING LASER IN SITU
KERATOMILEUSIS

GÓMEZ GARCÍA S¹, PIÑERO BUSTAMANTE AM¹, GUTIÉRREZ SÁNCHEZ E¹,
PIÑERO BUSTAMANTE A¹

RESUMEN Caso clínico: Paciente mujer de 40 años de edad que se intervino de miopía y astigmatismo en ambos ojos mediante láser in situ keratomileusis (LASIK). Al día siguiente presentaba cuatro úlceras corneales dendríticas en su ojo izquierdo. Fue tratada mediante agentes antivirales tópicos hasta su total recuperación. La paciente refería antecedentes de herpes labial recidivante. Discusión: El virus del herpes simplex tipo 1 puede reactivarse tras el LASIK, incluso sin que exista historia previa de herpes corneal. Aunque no contraindica la cirugía, debería tenerse en cuenta el antecedente de infección herpética al explicar las posibles complicaciones de esta técnica. Palabras clave: Herpes simplex, complicaciones tras LASIK.

SUMMARY Case Report: A 40-year-old woman underwent bilateral Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) for the correction of myopia and astigmatism. The day after, four dendritic ulcers appeared in her left eye. She was treated with topical antiviral agents until complete recovery. She had a history of recurrent labial herpetic infection. Discussion: Reactivation of herpes simplex virus type 1 can occur, even without any previous history of corneal infection. Although this does not contraindicate surgery, all patients with a history of herpetic infection should be made aware of the complications related to this technique (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 139-142). Key words: Herpes simplex, complications following LASIK.

 

 

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Recibido: 29/04/03. Aceptado: 25/2/04
Clínica Piñero. Sevilla. España.
¹ Doctor en Medicina. 

Correspondencia:
Silvia Gómez García
Clínica Piñero
Glorieta Plus Ultra, 1
41013 Sevilla
España
E-mail: sgg@clinicapinero.com

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INTRODUCCIÓN

El LASIK es considerado un procedimiento eficaz y predecible para la corrección de muchos defectos refractivos. Sin embargo, como cualquier técnica quirúrgica puede presentar ciertas complicaciones. Entre ellas, se ha descrito la queratitis recurrente por el virus del herpes simplex tipo 1 (1,2).

Presentamos el caso de una paciente con antecedentes de herpes labial intervenida de miopía y astigmatismo mediante LASIK, en la que aparecieron el día después de la cirugía múltiples lesiones dendríticas corneales. A continuación se realiza una revisión de la literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años de edad, mujer, portadora de lentes de contacto blandas sin problemas desde hacía más de 20 años. Sólo refería antecedentes de herpes labial recidivante en períodos de ansiedad. Presentaba una agudeza visual con corrección de la unidad (optotipos de Snellen) en ambos ojos, siendo su refracción de –7,25 esf. –3 cil. a 40º en el ojo derecho y de –6,50 esf. –2,50 cil. a 130º en su ojo izquierdo. El resto de la exploración oftalmológica era normal, incluyendo la topografía corneal. El espesor corneal medido con paquimetría ultrasónica (Sonogage, Cleveland, OH-USA) fue de 557 micras en el ojo derecho y 556 micras en el ojo izquierdo.

Fig. 1. Dendritas corneales herpéticas a las 24 horas de la cirugía.

Fue intervenida mediante LASIK en los dos ojos, utilizando el microqueratomo automatizado Amadeus (SIS, Surgical Instrument Systems, Switzerland), con un diámetro de corte de 9,5 mm y 160 micras de espesor del flap, y el láser excímer Mel-70 (Aesculap, Meditec, Germany). Durante la intervención sólo se evidenció un discreto sangrado del pannus periférico, que fue lavado con solución salina balanceada (BSS, Alcon Cusí, El Masnou- Barcelona). El tratamiento postoperatorio fue con una mezcla tópica de tobramicina y dexametasona (Tobradex®, Alcon Cusí, El Masnou- Barcelona) 4 veces al día durante siete días.

Fig. 2. Dendritas corneales teñidas con fluoresceína.

El día después de la intervención, la paciente refería sensación de cuerpo extraño y escozor en su ojo izquierdo, así como visión borrosa. En la exploración biomicroscópica se objetivó la presencia de cuatro úlceras dendríticas corneales, una de ellas en el centro de la córnea, sin reacción estromal. Se instauró tratamiento tópico con aciclovir 3% (Zovirax pomada oftálmica®, Glaxo-Wellcome, Tres Cantos, Madrid) en pomada 5 veces al día. Dos días después las lesiones habían desaparecido, dejando tan solo un punteado corneal tenue en la zona inferior. Se mantuvo el aciclovir tópico dos veces al día durante 10 días más, a la vez que se reinstauró el tratamiento corticoideo en colirio tres veces al día. La agudeza visual a los quince días era de la unidad en ambos ojos sin corrección.

DISCUSIÓN

El virus del herpes simplex, tras la primoinfección del huésped, permanece latente en los tejidos, reactivándose periódicamente en respuesta a estímulos de diversa índole, como los térmicos, luminosos, eléctricos, químicos, hormonales o la inmunosupresión sistémica, entre otros (1,3,4). Se ha demostrado también, en animales de experimentación, que algunas técnicas quirúrgicas oculares, incluyendo la cirugía con láser excímer, pueden actuar como desencadenantes de la reactivación local de este virus (3,4). Existen también referencias clínicas de varios casos de reactivación de herpes simplex tras queratectomía fotorrefractiva (5) y de un caso un día después del LASIK en un paciente con historia de keratitis recurrente por este virus (2).

No está claro el mecanismo que activa la replicación del virus del herpes en la cirugía LASIK, barajándose como causas el estrés ante el acto quirúrgico, la exposición a luz ultravioleta, el daño producido en el plexo nervioso corneal (1,3), e incluso el empleo simultáneo de corticoides tópicos en el postoperatorio (1).

Es bien conocido que muchos casos de infección primaria herpética pasan desapercibidos y que la mayoría no derivan en úlceras corneales recidivantes. Sin embargo, se ha encontrado DNA herpético tanto en pacientes con historia de queratitis por herpes como en córneas sanas, lo que indicaría que, aún en caso de que no se diagnostique la primoinfección, el virus puede permanecer latente en el tejido corneal o en el ganglio del trigémino (3). Nuestra paciente no refería antecedentes de herpes corneal. Sin embargo, dado el corto período de latencia entre la cirugía y la aparición de las úlceras, suponemos que sí debía existir DNA viral en la propia córnea. La morfología característica de las lesiones y la buena respuesta al tratamiento (en dos días habían desaparecido) nos hace estar seguros de la etiología, a pesar de no haber realizado estudio citológico de las mismas.

Siendo así las cosas, debería considerarse la queratitis herpética dentro del diagnóstico diferencial de los defectos epiteliales persistentes después de la cirugía con láser excímer, incluso en pacientes sin historia previa de úlceras corneales (3). Además, todos aquellos pacientes con historia herpética extraocular previa deberían ser advertidos de la posible aparición de úlceras corneales en el postoperatorio. No obstante, y a la vista de otras publicaciones (1,3,5), pensamos que la infección herpética corneal previa con más de un año de inactividad representa sólo una contraindicación relativa, requiriendo estos casos un tratamiento antiviral sistémico pre y postoperatorio y un seguimiento más estrecho.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Jarade EF, Tabbara KF. Laser in situ keratomileusis in eyes with inactive herpetic keratitis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 779-780.         [ Links ]

2. Davidorf JM. Herpes simplex keratitis after LASIK. J Refract Surg 1998; 14: 667.         [ Links ]

3. Pepose JS, Laycock KA, Miller JK, Chansue E, Lenze EJ, Gans LA et al. Reactivation of latent herpes simplex virus by excimer laser photokeratectomy. Am J Ophthalmol 1992; 114: 45-50.         [ Links ]

4. Dhaliwal DK, Barnhorst DA Jr, Romanowski E, Rehkopf PG, Gordon YJ. Efficient reactivation of latent herpes simplex virus type 1 infection by excimer laser keratectomy in the experimental rabbit ocular model. Am J Ophthalmol 1998; 125: 488-492.         [ Links ]

5. Vrabec MP, Durrie DS, Chase DS. Recurrence of herpes simplex after excimer laser keratectomy. Am J Ophthalmol 1992; 114: 96-97.         [ Links ]