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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.79 no.6 jun. 2004
ARTÍCULO ORIGINAL
COMPARACIÓN DE LAS MEDIDAS DE LA PAPILA
OBTENIDAS CON BIOMICROSCOPIA
Y CON OFTALMOSCOPIA DE LÁSER CONFOCAL
COMPARISON OF OPTIC NERVE HEAD MEASUREMENTS
OBTAINED WITH THE SLIT LAMP AND WITH CSLO
AYALA FUENTES ME1, ANDRADA MÁRQUEZ MT1, ANTÓN A2
| RESUMEN Objetivo: Evaluar la precisión de la estimación del tamaño de la papila y el índice excavación/papila (E/P) mediante la medición del diámetro vertical y la excavación en la lámpara de hendidura. Palabras clave: Papila, diámetro vertical, diámetro horizontal, área, índice excavación/papila. | SUMMARY Purpose: To evaluate the accuracy of disk size and cup/disk ratio (C/D) estimation by measuring the vertical diameter and cup/disk ratio at the slit lamp. Key words: Optic disc, vertical and horizontal disk diameter, area, cup/disk ratio.
|
Recibido: 1/9/03. Aceptado: 11/6/04.
IOBA. Universidad de Valladolid. España.
1 Licenciada en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada como póster en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002).
Correspondencia: -
A. Antón López
IOBA - Facultad de Medicina
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
E-mail: aanton@ioba.med.uva.es
INTRODUCCIÓN
Diversos estudios han demostrado que el tamaño de la papila en la población normal tiene una gran variabilidad (1,2). El estudio epidemiológico realizado en Segovia encontró una variabilidad similar en la población normal de nuestro entorno. El área de la papila oscilaba entre 1,647 mm2 y 4,33 mm2 y el índice área de la excavación/área de la papila variaba entre 0,0 y 1,36 (Antón A, et al. Characteristics of the Normal Optic Disk in a Spanish Population. Poster, ARVO Annual Meeting, Fort Lauderdale 2000).
La evaluación adecuada de las características y el tamaño de la papila del nervio óptico es fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con glaucoma y debería ser parte de la exploración rutinaria en oftalmología. En la práctica clínica la herramienta básica para medir el diámetro de la papila y la excavación es la lámpara de hendidura (LH) y alguna de las múltiples lentes disponibles. Es suficiente con ajustar la longitud de la hendidura del biomicroscopio a la estructura que deseemos medir y comprobar entonces dicha longitud en la regla externa de la que disponen casi todas las lámparas. Este método es rápido, sencillo y al alcance de cualquier oftalmólogo.
Actualmente existen otros métodos para realizar estas mediciones pero son más costosos y no siempre se dispone de ellos en las consultas oftalmológicas. Los más frecuentemente utilizados son métodos planimétricos aplicados a fotografías o diapositivas, fotografías digitales con programas de medida y, finalmente, instrumentos que obtienen medidas cuantitativas de la papila como el oftalmoscopio con láser confocal o la tomografía óptica de coherencia.
Varios estudios han evaluado la correlación existente entre las medidas del diámetro de la papila y el cociente excavación/papila (E/P) obtenidas con biomicroscopia y con otros métodos como son la planimetría (3-5), sistemas automatizados (6), video-oftalmografía (7) y fotografías (8). Lim y colaboradores (9) compararon la medida del diámetro vertical de la papila obtenido con lámpara de hendidura y el diámetro vertical de la papila estimado con tomografía de láser confocal (Heidelberg Retina Tomograph, HRT), pero no se han encontrado estudios que evalúen la relación entre las medidas que realmente se pueden hacer en clínica (diámetro e índice E/P) y la superficie de la papila, que es el parámetro que mejor describe el tamaño papilar.
El objetivo del presente estudio es evaluar la validez y precisión de la estimación del tamaño de la papila y el índice E/P con la lámpara de hendidura comparándola con las medidas objetivas y cuantitativas obtenidas con un oftalmoscopio de láser confocal.
SUJETO, MATERIAL Y MÉTODO
En este estudio transversal se incluyeron, de forma consecutiva, personas con una agudeza visual mayor de 0,5, error refractivo menor de 7 dioptrías y fotografías del nervio óptico de buena calidad que permitieran una evaluación adecuada de la papila. Todos ellos se sometieron a una exploración oftalmológica completa que incluyó: agudeza visual, refracción, biomicroscopia con lámpara de hendidura, tonometría, gonioscopia, oftalmoscopia indirecta con la pupila dilatada y perimetría estándar con el programa 24-2 y estrategia umbral o SITA estándar del campímetro Humphrey Field Analyzer (Humphrey instruments, California, EEUU).
Se valoró el diámetro vertical de la papila (mm) y el índice E/P vertical y horizontal ajustando la longitud del haz de luz de la lámpara de hendidura a la estructura correspondiente. A continuación la medida se leyó en la escala milimétrica de la lámpara de hendidura. Se utilizaron lentes de 90 y 78 dioptrías (D) y las medidas fueron realizadas siempre por el mismo oftalmólogo (AA). Se analizaron las medidas del diámetro de la papila antes y después de aplicar el factor de corrección para el poder de magnificación de cada lente (1,33 para la lente de 90 D, y 1,11 para la lente de 78 D) (9).
Se realizaron diapositivas estereoscópicas de la papila desplazando la cámara unos 3 grados en sentido transversal entre cada foto de las dos que conjuntamente permiten ver cualquier estructura en «pseudo 3 dimensiones». Estas fotografías fueron empleadas para posicionar con precisión la línea de contorno de las imágenes del HRT.
Se obtuvieron imágenes con el oftalmoscopio con láser confocal HRT (Heidelberg Engineering, Alemania) y se utilizó la versión 2.1 del programa. El HRT utiliza un láser diodo con una longitud de onda de 670 nm para obtener 32 imágenes tomográficas paralelas y a partir de ellas realiza una reconstrucción topográfica tridimensional teniendo en cuenta el error de refracción y la queratometría. La mayoría de los parámetros los calcula en relación a un plano de referencia dispuesto 50 mm posterior a la altura retiniana peripapilar media en un sector temporal, entre los 350º y 356º, a la altura de la línea de contorno. La línea de contorno fue dibujada manualmente por un operador experto con la ayuda de las fotografías estereoscópicas.
La correlación entre distintas medidas de la papila se analizó con la prueba de correlación de Pearson y las medidas obtenidas por distintos métodos se compararon con la prueba de la t de Student o el análisis de la varianza. Se consideró un resultado significativo si la p era menor de 0,05. Para todos los cálculos estadísticos se empleó el programa JUMP 15.0.1.2 (SAS Institute Inc).
RESULTADOS
Se evaluaron 238 ojos de 185 pacientes. Ochenta y dos ojos tenían glaucoma y 156 ojos eran normales, 107 eran mujeres y 78 eran hombres, y su edad media era de 57,8 D.E. 13,1 años.
El diámetro vertical de la papila (media y D.E.) estimado con la lámpara de hendidura fue de 1,51 D.E. 0,21 mm con un rango entre 1,0 y 2,3 mm. El diámetro vertical de la papila aplicando el factor de corrección para la magnificación de cada lente (90 ó 78 D) fue significativamente mayor, 1,76 D.E. 0,23 mm. La media de la diferencia entre los valores del diámetro vertical de la papila con y sin la aplicación del factor de corrección correspondiente a la lente utilizada fue de 0,25 D.E. 0,134 (t de Student, p<0,005).
El área de la papila medida con HRT fue de 2,34 D.E. 0,48 mm2 y variaba entre 1,437 y 4,34 mm2. La figura 1 muestra la distribución de estas medidas. Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el área de la papila medida con HRT y el diámetro vertical de la papila obtenido con lámpara de hendidura (Test de Pearson, r: 0,52, p>0,001) (tabla I, fig. 2).
Fig. 1. Distribución del área de la papila en sujetos normales y glaucoma
medida con HRT (=238).
Fig. 2. Correlación entre el área de la papila (HRT) y el diámetro vertical de la papila (LH).
La media y D.E. del área de la excavación y los valores del índice E/P medido con HRT y LH se muestran en la tabla II. Existe una correlación estadísticamente significativa entre el cociente área excavación/área de la papila medida con HRT y el cociente lineal del índice E/P medido con lámpara de hendidura (Test de Pearson, p<0,05, r: 0,83) (tabla III).
La tabla IV indica las medidas de la papila clasificadas en grandes (percentil 91 a 100), medias (percentil 10 a 90) y pequeñas (percentil 0 a 9) de acuerdo al área medida con el HRT y su correspondiente medida del diámetro de la papila estimado con lente de 78 y 90 D. La distribución de dichas medidas representada en la figura 3 demuestra que la estimación rápida del tamaño de la papila en la lámpara de hendidura orienta sobre su tamaño pero también indica que existe un considerable sobrelapamiento entre los grupos. Las figuras 4 y 5 muestran la variación del índice E/P con respecto al diámetro de la papila en 156 ojos normales medidos con lente de 78 y 90 D. Aunque existe considerable variabilidad, el índice E/P aumenta con el tamaño de la papila y el diámetro vertical permite estimar la excavación que puede considerarse esperable o fisiológica en cada caso.
Fig. 3. Distribución de las medidas de la papila estimadas con LH de acuerdo con el área de
la papila medida con HRT y clasificadas en pequeñas (P), medianas (M) y grandes (G).
Las líneas indican la desviación estándar de la media. Los diamantes indican el
error estándar de la media (altura) y el tamaño de la muestra (anchura).
Fig. 4. Correlación entre el índice E/P y el diámetro vertical de la papila en sujetos
normales. Medidas realizadas con la lente de 78 D (n=126).
Fig. 5. Relación entre el índice E/P y el diámetro vertical de la papila en
personas normales. Medidas con la lente de 90 D (n=30).
DISCUSIÓN
La evaluación del daño glaucomatoso en la papila es compleja. Papilas grandes con excavaciones fisiológicamente grandes son frecuentemente clasificadas como glaucomatosas, mientras que papilas pequeñas con escasa o nula excavación pueden esconder daño glaucomatoso incipiente y ser clasificadas como normales (10). Por ello el tamaño de la papila tiene gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma y otras neuropatías ópticas.
Actualmente existen diversos métodos para evaluar el diámetro y el área de la papila y de la excavación. Entre ellos se encuentran la evaluación semicuantitativa en lámpara de hendidura, la planimetría, las fotografías digitales y la oftalmoscopía con láser confocal. En muchas consultas oftalmológicas el único método disponible es la lámpara de hendidura. Este estudio pretende establecer si la evaluación semicuantitativa del diámetro vertical permite estimar el tamaño de la papila de forma clínicamente útil. Para ello se evaluaron 238 ojos y se comparó el diámetro de la papila estimado con lámpara de hendidura y lente de no contacto con el área de la papila medida directamente y de forma objetiva y precisa con el HRT.
Los resultados confirman que las medidas estimadas en la lámpara de hendidura varían significativamente con el factor de corrección de cada lente. Es obvio que si se desea conocer la medida precisa de cualquier estructura en el fondo de ojo, se debe aplicar el factor de corrección correspondiente a la lente utilizada, sin embargo en la práctica clínica se necesita una estimación rápida y si es posible sin cálculos matemáticos adicionales. Probablemente una diferencia estadísticamente significativa de 0,25 mm no tiene mucha importancia clínica a la hora de decidir si una determinada excavación se corresponde de forma fisiológica o no con un determinado tamaño de papila.
Dos limitaciones en el método empleado han impedido realizar algunos cálculos. En primer lugar las papilas fueron medidas por el mismo oftalmólogo, utilizando el mismo método y los datos fueron recogidos con un protocolo estandar, pero no fue posible comparar las medidas obtenidas con las dos lentes (90 y 78 D) porque cada paciente se examinó con una sola lente. En segundo lugar, sólo se midió el diámetro vertical de la papila por lo que no fue posible aplicar de forma precisa la fórmula de la elipse modificada (p x diámetro vertical x diámetro horizontal / 4) (3), que han utilizado otros autores, para estimar el área de la papila a partir de la valoración semicuantitativa en la lámpara de hendidura. Sin embargo, en la práctica clínica es difícil disponer del tiempo para realizar estos cálculos por lo que es más realista evaluar el diámetro vertical.
En la evaluación morfométrica del nervio óptico debe considerarse el índice E/P conjuntamente con el tamaño de la papila (11,12) dado que papilas grandes tienen excavaciones fisiológicas grandes y viceversa (figs. 4 y 5). El índice E/P, utilizado por la mayoría de los oftalmólogos para diagnosticar y seguir la evaluación de los pacientes con glaucoma, tiene importantes limitaciones debidas a la variabilidad normal del tamaño de la papila. Un índice E/P vertical determinado, por ejemplo 0,7, no confirma ni descarta el glaucoma. Sin embargo, cuanto mayor es dicho índice, más probable es sufrir glaucoma o desarrollar glaucoma en el futuro si se sufre hipertensión ocular (13). Además el índice E/P es útil para identificar una de las características más específicas de la neuropatía glaucomatosa, su carácter progresivo. Así pues, el índice excavación/papila sigue siendo útil pero debe interpretarse considerando el tamaño de la papila.
Un aspecto importante que recogen la mayoría de los estudios que evalúan el nervio óptico es la necesidad de examinar la papila en midriasis para mejorar la reproducibilidad de la estimación del diámetro de la papila, del índice E/P en el glaucoma y de las características del anillo neurorretiniano y la capa de fibras nerviosas. La reproducibilidad es particularmente importante si se tiene en cuenta que estos pacientes serán evaluados por diferentes oftalmólogos a lo largo de la vida (14) y que, a pesar de que es recomendable la realización de fotografías en color de la papila cada 1-2 años y siempre que exista progresión, la mayoría de los oftalmólogos basan el diagnóstico y seguimiento de sus pacientes en la exploración clínica en la lámpara de hendidura.
Varios estudios han comparado las medidas de la papila con las obtenidas con otros métodos de imagen, concretamente la planimetría sobre fotografías y láser confocal. Jonas y Montgomery (15) observaron que los valores del área de la excavación calculados con la fórmula de la elipse modificada (media 0,88 D.E. 0,61 mm2) eran similares a los valores del área de la excavación medidos por métodos planimétricos (media 0,89 D.E. 0,61 mm2). Lim (9) comparó el diámetro vertical de la papila estimado con biomicroscopia con lámpara de hendidura y con HRT en 25 pacientes dibujando una línea a lo largo del eje vertical de la papila y encontró una correlación estadísticamente significativa entre ellos. El presente estudio confirma que las medidas obtenidas en la clínica con la lámpara de hendidura son una aproximación aceptable de los parámetros objetivos obtenidos con el HRT.
La medida del diámetro de la papila proporciona una estimación útil del tamaño real de la papila, pero este parámetro también presenta ciertas limitaciones. En primer lugar tiene una considerable variabilidad entre distintos observadores (16-18). Una de las fuentes de variabilidad es la necesidad de identificar subjetivamente el borde la papila. En segundo lugar la lámpara de hendidura dispone, en el mejor de los casos, de una regla calibrada en intervalos de 0,1 mm a partir de 1 mm por lo que en algunas papilas muy pequeñas y utilizando la lente de 90 D no es posible medir su diámetro pues en ocasiones es menor de 1 mm. Finalmente, algunos errores de refracción, particularmente las miopías de valor dióptrico elevado, influyen en las medidas estimadas en la lámpara de hendidura. En este estudio se excluyeron los pacientes que tenían error de refracción mayor de –7 dioptrías por lo que no es posible extender los resultados a estos casos. En general, las medidas obtenidas en la lámpara de hendidura son relativamente precisas si se aplica el factor de corrección para cada lente, pero en los ojos con miopía de valor elevado deben ser interpretadas con precaución.
En resumen, los resultados obtenidos confirman varios hechos. Primero, papilas grandes tienen excavaciones fisiológicas grandes. Segundo, el tamaño de la papila puede estimarse en la lámpara de hendidura utilizando la regla que regula el tamaño de la hendidura de luz. Tercero, dichas medidas no indican el tamaño real de la papila pero si proveen una aproximación a su tamaño. Cuarto, una estimación rápida y fácil del tamaño de la papila permite interpretar de forma más completa los hallazgos de la exploración del nervio óptico, algo particularmente útil en casos de papilas pequeñas, papilas grandes y asimetrías (12). Finalmente, aunque para el seguimiento del glaucoma es recomendable el empleo de métodos objetivos o automáticos, como son las fotografías estereoscópicas o el HRT, una exploración meticulosa y semicuantitativa con la pupila dilatada es particularmente útil para evaluar el nervio óptico a lo largo del tiempo.
Si el lector desea obtener una medida precisa del tamaño de la papila o el índice E/P debería recurrir a la planimetría sobre fotografías de alta calidad, la oftalmoscopía con láser confocal o la tomografía óptica de coherencia. Sin embargo, una rápida medida del diámetro de la papila y la excavación en la lámpara de hendidura le permitirán estimar si la papila es pequeña, mediana o grande y podrá interpretar el índice E/P y el potencial daño glaucomatoso.
BIBLIOGRAFÍA
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