ARTÍCULO ORIGINAL

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TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA PARA
ESTRABISMO EN RETRASO PSICOMOTOR

TREATMENT OF STRABISMUS ASSOCIATED WITH BRAIN
DAMAGE USING BOTULINUM TOXIN

MOGUEL S¹, MARTÍNEZ-OROPEZA S¹, OROZCO L²

 

 

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Recibido: 14/4/03. Aceptado: 1/9/04.
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. ISSSTE. México, D.F.
1 Cirujano Oftalmólogo. Estrabólogo.
2 Cirujano Oftalmólogo. Retinólogo.
Comunicación presentada parcialmente en el XV Congreso Internacional del Consejo Latinoamericano de Estrabismo, CLADE 2003 (Cartagena, Colombia, 2003).

Correspondencia: -
Gabriel Mancera 1023, Colonia del Valle, México, D.F.
E-mail: orozcomo@data.net.mx

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INTRODUCCIÓN

El retraso psicomotor (RP) se encuentra en un 2-3% de la población y se asocia hasta en un 80% a estrabismo (1). El tratamiento del estrabismo en estos pacientes siempre es difícil por sus condiciones generales de salud, lo que conlleva al retraso del mismo y consecuentemente al deterioro de los fenómenos sensoriales y motores. El estado neurológico comprometido en estos pacientes es un factor para desestabilizar los resultados obtenidos cuando se ha llevado a cabo un tratamiento quirúrgico, observándose tanto recidivas como cambios en el patrón del estrabismo. La cirugía temprana en estos pacientes conduce por regla general a una hipercorrección a mediano o largo plazo por su escaso potencial de fusión lo que representa el factor primordial de la inestabilidad. Esto ha provocado que el manejo del estrabismo en pacientes con retraso psicomotor se realice a edades más superiores que en pacientes neurológicamente sanos. Nosotros pensamos que es importante ofrecer un tratamiento temprano que les permita el adecuado desarrollo de su binocularidad y si es posible, evitar los cambios orgánicos musculares y mejorar la apariencia estética.

La suficiente inocuidad de la toxina botulínica (TB) demostrada para el tratamiento en pacientes con enfermedades sistémicas, nos permite proponerla para el manejo de pacientes neurológicamente comprometidos sin exponerlos a un análisis investigativo (1-3). El objetivo de este trabajo es valorar los resultados obtenidos con la aplicación de la toxina botulínica en niños con retraso psicomotor siguiendo las indicaciones de tratamientos para pacientes de alto riesgo según la Declaración de Helsinki, Hong Kong, 1989, y el Reglamento de la Ley General de Salud II-3, de la Secretaría de Salud y Asistencia de México.

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional, realizado de enero de 2000 a diciembre de 2000, incluyendo pacientes con retraso psicomotor y estrabismo bajo tratamiento con quimiodenervación con toxina botulínica tipo «A» en músculos extraoculares, con técnica de aplicación directa. Los pacientes fueron registrados a través de una Historia Clínica estrabológica completa con refracción ciclopléjica atropínica, cumpliendo con un Formato de Autorización para tratamiento de estrabismo con toxina botulínica y autorización por los Servicios de Pediatría, Neurología y Neurocirugía. Los pacientes se ingresaron para tratamiento de estrabismo en las mejores condiciones de estabilidad neurológica. Fueron excluidos del estudio pacientes que por sus condiciones neurológicas y de enfermedad requirieran de atención neuroquirúrgica urgente.

La sedación para aplicación de la toxina botulínica en los pacientes no cooperadores fue con inyección intramuscular de Ketamina 2-3 mg/kg de peso, y Midazolam, y en pacientes más pequeños se pudo usar anestesia inhalatoria con Sevorane, siempre bajo vigilancia cardiopulmonar en quirófano de corta estancia.

Técnica de aplicación directa de toxina botulínica sin control electromiográfico

1. Se aplica TB tipo A, diluida en solución salina estéril a 5 UI por cada 0,1 ml.

2. La dosis para cada músculo se decidió dependiendo del tipo de estrabismo, antigüedad, causa y respuesta a aplicaciones previas de toxina botulínica, y varió entre 2,5 UI hasta 10 UI.

3. Se aplicó anestésico tópico en conjuntiva. La TB se inyectó al músculo en hipertonía y en casos necesarios se agregó al músculo con hiperestimulación en el ojo contrario.

4. La aplicación fue realizada con aguja de insulina, previa toma transconjuntival del músculo, lo más distal posible al tendón, y penetración de la aguja de insulina en toda su longitud (2).

Todos los pacientes fueron revisados a los 7, 45 y 60 días y a los 4 y 6 meses. Todos los pacientes fueron tratados de manera multidisciplinaria, analizándose las alteraciones en el estrabismo secundario a descontrol del padecimiento. El seguimiento mínimo estricto fue de 6 meses para estudiar la respuesta al tratamiento. La respuesta al tratamiento con TB se evaluó como: Bueno: estrabismo corregido hasta un residual de 10 dioptrías. Regular: estrabismo residual menor del 50% de la desviación y factible de seguir bajo tratamiento, y Malo: estrabismo residual mayor a 50% del original.

Se analizaron las variables de sexo, edad, tipo de estrabismo, gravedad de retraso psicomotor, número de aplicaciones de toxina botulínica, resultado obtenido, tiempo de seguimiento y se aplicó estadística descriptiva.

RESULTADOS

Fueron incluidos 30 pacientes, 14 (46,66%) mujeres y 16 (53,33%) hombres; con edad promedio de 3,5 años (D.E.: 2). Grupos de edad: 0-12 meses: 2 pacientes 6,66%, 13-35 meses: 13 pacientes 43,33%, 36-60 meses: 7 pacientes 23,33%, mayores de 61 meses: 8 pacientes 26,66%. Estrabismos asociados: 15 pacientes con endotropía (50%), 13 pacientes con exotropía (43%) y 2 pacientes con exotropía intermitente (7%). El grado de retraso psicomotor valorado por Paidopsiquiatría fue: 24 pacientes (80%) con retraso leve y 6 (20%) con retraso grave. El tiempo de seguimiento promedio fue de 12,7 meses (D.E.: 7,3).

La dosis de TB requerida fue: 15 pacientes (50%) requirieron una aplicación, 12 pacientes (40%) requirieron 2 aplicaciones, y 3 pacientes (10%) 4 aplicaciones. El promedio de aplicaciones fue de 1,7 veces (D.E.: 1). El promedio total de TB aplicada fue de 10,41 (D.E.: 1,2 UI).

Se obtuvo buen resultado en 13 pacientes (43,33%), en 7 pacientes el resultado fue (23,33%) regular y en 10 (33,33%) malo. Los resultados regulares y malos se observaron como menor respuesta a la TB dejando estrabismos residuales. Los efectos secundarios por la aplicación de la TB fueron ptosis transitoria de resolución rápida en la primera y segunda semanas y la hipercorrección esperada hacia los 2 meses de aplicación, recuperándose paulatina y progresivamente, no se reportó ningún caso con hipercorrección tardía (fig. 1).

Fig. 1. Resultados de tratamiento de estrabismo con toxina botulínica en niños con retraso psicomotor.

El análisis de las variables demostró:

Resultados según edad de los pacientes

Tanto los mejores resultados como los de menor respuesta a la TB se encontró en el grupo de 1-5 años de edad. (Chi cuadrado con p= 0,05 en una tabla de contingencias de 3x3 y 4 grados de libertad resultando en 3,51; X² calculada (3,51) < X² tablas (9,488) por lo tanto el grado de curación después de la aplicación del TB resulta independiente de la edad en que se aplique la misma.

Resultados según aplicación

Se demostró que el 83,33% tuvieron buen resultado con una sola aplicación de TB y la mayor cantidad de aplicaciones no aumentó significativamente el buen resultado [hipótesis nula-alterna, con Chi cuadrado p= 0,05 en una tabla de contingencias de 3x3 y 4 grados de libertad y resultando en 22,6; X² calculada (22,6) > X² tablas (9,488) ante la hipótesis alterna], lo que significa que el grado de curación sí se relacionó con el número de aplicaciones del TB. Realizando 3 tablas de 2x2 analizando el número de dosis y resultado de curación (buena, regular y mala), por medio de Chi cuadrado y Prueba exacta de Fisher con p= 0,05 y 2 grados de libertad, demuestra que la primera aplicación del TB permitió determinar el grado de respuesta y pronóstico al tratamiento con TB, y que las aplicaciones subsecuentes no modificaron substancialmente la respuesta al tratamiento.

Resultados según tipo de estrabismo

Aunque los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con diagnóstico de endotropía: 9 (69,23%) y los malos con exotropía 6 (60%) [Chi cuadrado para hipótesis nula-alterna con p= 0,05 en una tabla de contingencias de 3x2 y 2 grados de libertad el resultado fue 3,6; es decir: X² calculada (3,6) < X² tablas (5,99) por lo tanto se acepta la hipótesis nula], el grado de curación después de la aplicación de TB resultó independiente del tipo de estrabismo.

Resultados según retraso psicomotor

Para este análisis se excluyó a los pacientes con regular resultado, encontrando que de los 13 pacientes con buen resultado, 13 (100%), presentaban retraso psicomotor leve y ninguno grave. De los 10 pacientes con mal resultado, 8 (80%) presentaban retraso psicomotor leve y 2 (20%) retraso psicomotor grave. El análisis de Chi cuadrado [X² calculada (9,29) > X² tablas (5,99) demostró que el grado de curación con TB dependió del grado de retraso psicomotor.

Resultado según etiología y estabilidad de retraso psicomotor

Desorden paroxístico 11 pacientes (36,66%), prematuridad 7 pacientes (23,33%), idiopática 7 pacientes (23,33%), cromosómicos 2 pacientes (6,66%), desórdenes cerebrovasculares 2 pacientes (6,66%), tumores cerebrales 1 paciente (3,33%).

Se encontraron resultados mejores en enfermedad neurológica más estable (tumores cerebrales ya controlados sin recidiva, prematuridad, idiopáticos, cromosómicos y atrofia cerebral) y menor efecto al tratamiento con mayor variabilidad del estrabismo en pacientes con enfermedad neurológica inestable (convulsiones, desórdenes cerebrovasculares, alteraciones en el funcionamiento de líquido cefalorraquídeo y tumores cerebrales en tratamiento) (figs. 2 y 3).

Fig. 2. Comparación de respuesta al tratamiento con toxina botulínica de diferentes entidades 
patológicas relacionadas al daño cerebral.

Fig. 3. Resultados de la efectividad de la toxina botulínica según la enfermedad neurológica.

Los pacientes con mejor resultado al tratamiento se encontraron en retraso del desarrollo psicomotor debido a prematuridad; y dentro de los malos resultados en aquellos con desórdenes paroxísticos.

DISCUSIÓN

La presencia de retraso psicomotor es un factor muy importante en el mal desarrollo de los centros de integración cortical binocular representado por un escaso potencial de fusión en estos pacientes, probablemente esto representa el alto porcentaje de estrabismo con los que se asocia. El estado comprometido neurológico en los primeros años de vida impiden un desarrollo visual adecuado, siendo su evolución sensorial sumamente retrasada; aún más, la presencia de un estrabismo en pacientes con condiciones de salud tan comprometidas impide su tratamiento oportuno permitiendo el desarrollo de secuelas orgánicas, con cambios en la estructura anatómica de las fibras musculares. A su vez la condición de patología neurológica provoca recaídas del estrabismo, recidivas del cuadro o el desarrollo de nuevos tipos de estrabismo en el mismo paciente. El tratamiento quirúrgico para la corrección del estrabismo es pospuesto generalmente para no interferir con el manejo neurológico, o para evitar exponer al paciente a una anestesia general profunda intubada, tomando en cuenta su labilidad a la misma, esto hace que el tratamiento del estrabismo ocupe un segundo plano y se difiera, en algunos casos permanentemente, o se realice a muy tardía edad. El uso de la quimiodenervación con toxina botulínica es una alternativa de tratamiento que ofrece al paciente la posibilidad de rehabilitación ocular logrando un rápido alineamiento ocular, evitando los cambios histopatológicos fibrosos secundarios en los músculos en hipertonía continua, y la laxitud y elongamiento verdadero de los músculos contrarios (1-5). La seguridad de la técnica directa que hemos propuesto desde 1995, sin acceso al cono muscular y la inocuidad del producto biológico permite la indicación en pacientes que cursan con padecimientos crónicos, de difícil control, inestables, de evolución progresiva o de pronóstico incierto, incluso para la vida (6). Tomando en cuenta la buena respuesta conocida de los estrabismos paralíticos al tratamiento con toxina botulínica es factible una respuesta aceptable en el estrabismo con enfermedades del sistema nervioso central que han dejado como secuela un retraso psicomotor, por ejemplo por tumores primarios (7), metastáticos, epilepsias, hidrocefalia, etc., estos pacientes se benefician considerablemente cuando el padecimiento primario tiene una fase de estabilidad. En los pacientes prematuros actualmente obtenidos hasta de 500 mg de peso al nacer, con la inmadurez cerebral consecuente y las patologías sistémicas asociadas, es posible iniciar tratamiento con toxina botulínica desde los primeros meses de vida (8,9). En pacientes con retraso psicomotor posterior a enfermedades neuroinfecciosas la respuesta de los estrabismos paralíticos con afectación a los núcleos incluyendo los de la coordinación de los movimientos horizontales y verticales, puede mejorar la posición compensadora de la cabeza (9-12). El resultado del estudio nos demuestra que la primera aplicación de TB determinará la respuesta del estrabismo al tratamiento, el cual será mejor conforme la enfermedad neurológica sea más estable y el potencial de fusión mejore.

El tratamiento del estrabismo con toxina botulínica es entonces una alternativa en pacientes con retraso psicomotor que permite ofrecer una rehabilitación temprana visual. El grado de respuesta no tiene relación con la edad de inicio ni con el tipo de estrabismo, por lo que aún en pacientes mayores es factible obtener una buena respuesta al tratamiento. La primera aplicación de TB determina la efectividad y respuesta al mismo y la estabilidad de la enfermedad neurológica mejorará las expectativas de curación del estrabismo. Por la inocuidad del tratamiento demostrada en pacientes con diversas enfermedades sistémicas, la toxina botulínica puede aplicarse incluso desde los primeros meses de vida demostrándose su efectividad en niños prematuros. Ante la labilidad de respuesta de los pacientes con retraso psicomotor las dosis inicial sugerida es de 2,5 UI hasta conocer la respuesta personal del paciente.

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