COMUNICACIÓN CORTA

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OBSTRUCCIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA
EN PORTADOR DE FACTOR V DE LEIDEN Y VARIANTE
G20210A DE LA PROTROMBINA

CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION IN A FACTOR V LEIDEN
AND G21210A PROTHROMBIN VARIANT CARRIER

SUÁREZ BARAZA J¹, CALZADO HINOJOSA J¹, CARACENA ORDÓÑEZ JM¹, MIRALLES DE IMPERIAL J²

 

 

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Recibido: 28/3/03. Aceptado: 2/9/04.
Servicio de Oftalmología II. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Cátedra de Oftalmología. Universidad de Murcia.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:
J. Suárez Baraza
C/. Infantas, n.º 9, 4.º C
28300 Aranjuez (Madrid)
España

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han identificado nuevas mutaciones en genes que codifican las proteínas de los factores de coagulación y se han relacionado con obstrucciones venosas retinianas, aunque ningún estudio ha demostrado una asociación estadísticamente significativa.

CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que acudió a urgencias por déficit de agudeza visual (AV) en ojo derecho (OD). La AV era de 0,1 en OD y de 1 en ojo izquierdo con corrección.

Entre sus antecedentes personales destacaba una trombosis venosa profunda en la pierna derecha 5 años atrás y una hipertensión arterial en tratamiento.

Carecía de antecedentes familiares trombofílicos conocidos.

La presión intraocular, biomicroscopía y motilidad ocular eran normales.

En la oftalmoscopia del OD se apreciaban hemorragias en llama peripapilares, tortuosidad vascular, exudados algodonosos y edema macular (fig. 1). En la angiografía fluoresceínica se confirmó la existencia de una trombosis venosa central edematosa (fig. 2).

    
Figs. 1 y 2. Retinografía y AFG que muestra la OVCR a los 3 meses de evolución.

En el estudio básico de coagulación aparecieron unas cifras elevadas de protrombina tisular (1,55 Uml) por lo que se solicitó un estudio de trombofilia que reveló un aumento de la resistencia a la proteína c activada (1,5).

En el análisis genético se amplificaron mediante PCR fragmentos de ADN que incluían los nucleótidos 1691 del gen del factor V y 20210 del factor II, realizándose posteriormente una electroforesis que identificó la mutación 1691 G-A del factor V y 20210 G-A del factor II.

El resto del estudio incluyó hemograma, velocidad de sedimentación, bioquímica general y otras causas de hipercoagulabilidad (proteínas S y C, antitrombina III, fibrinógeno, anticuerpos antinucleares, homocisteinemia y anticuerpos antifosfolípido) sin encontrarse hallazgos significativos.

Se decidió anticoagular al paciente con acenocumarol (sintrom^®). Desde el punto de vista oftalmológico no precisó fotocoagulación, ya que no desarrolló isquemias retinianas (figs. 3-5). La AV del OD permaneció estabilizada en cuenta dedos a 50 cm.

Fig. 3. Un año después han desaparecido hemorragias peripapilares,
 apreciándose exudados duros en polo posterior.

Fig. 4. AFG que evidencia el carácter no isquémico de la trombosis un año después.

Fig. 5. 18 meses después persiste edema macular, tortuosidad venosa y dilataciones capilares.

DISCUSIÓN

La hipertensión arterial y el glaucoma de ángulo abierto son los principales factores de riesgo para una oclusión venosa retiniana (1).

Otro factor de riesgo es el déficit de proteínas anticoagulantes (C, S y antitrombina III) que confieren un estado de hipercoagulabilidad. Aunque son raros, se han documentado casos asociados a obstrucciones venosas, especialmente en jóvenes (2).

Recientemente se han descrito dos mutaciones genéticas de factores de la coagulación. La presencia del factor V de Leiden es la más común, siendo la responsable del 95% de los casos de resistencia a la proteína C activada, cuya misión es inhibir la coagulación inactivando al factor V y al VIII.

El test para confirmar esta resistencia es sensible a muchos factores preanalíticos y técnicos que afectan a la sensibilidad y especificidad de la prueba, lo cual unido a la prevalencia tan variable en las distintas razas (mayor en el norte europeo) hace que la asociación con las obstrucciones venosas sea controvertida, incluso en pacientes jóvenes. Es necesario confirmar la presencia de este factor mediante análisis genético (3).

La segunda mutación genética trombofílica más común es la variante G20210A de la protrombina. Está presente en el 2% de la población, siendo más común en el sur de Europa. El mecanismo por el que actúa es desconocido pero como resultado se elevan los niveles de protrombina un 25-30%, incrementando el riesgo de trombosis venosa (1).

La prevalencia de ambas mutaciones en la población general es del 1 por 1.000, siendo rara su presencia en asiáticos y africanos.

Los portadores de ambas mutaciones tienen un riesgo aumentado de trombosis venosa profunda recurrente, sobre todo cuando el primer episodio no se relacionó con un factor de riesgo transitorio (anticonceptivos orales, embarazo...) y por tanto son candidatos a anticoagulación oral de por vida.

Se desconoce si el riesgo de recurrencia se debe a la interacción entre ambas mutaciones o a la presencia de la mutación del gen de la protrombina, lo cual no ha sido probado por ningún estudio (4).

Estos datos resultan contradictorios respecto a los obtenidos en dos estudios realizados sobre población turca e inglesa donde se concluyó que el factor V de leiden y la variante del factor II no son factores de riesgo en obstrucción venosa retiniana (1,5).

No hay en definitiva ningún estudio que muestre la asociación de estas mutaciones con un aumento del riesgo de desarrollar trombosis venosa retiniana, desconociéndose a su vez si deben ser anticoagulados o no.

Aunque son defectos hereditarios no parece existir una historia familiar de trombofilia en nuestro paciente.

Probablemente estas mutaciones puedan contribuir al desarrollo de una trombosis en presencia de otro factor de riesgo como la hipertensión pero no por si solas (5).

La hipertensión continúa siendo el principal factor de riesgo de trombosis venosas por lo que no está justificado el estudio sistemático de trombofilia en todas las obstrucciones venosas retinianas, salvo en presencia de una historia familiar o personal de trombosis, pacientes jóvenes o que no tengan factores de riesgo conocidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Backhouse O, Parapia L, Mahomed I, Lee D. Familial thrombophilia and retinal vein occlusion. Eye 2000; 14: 13-17.         [ Links ]

2. Tekeli O, Gursel E, Buyurgan H. Protein C, protein S and antithrombin III deficiencies in retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: 628-630.         [ Links ]

3. Mark Jonson TM, El-Defrawy S, Hodge WG, Leonard BC, Kertes PJ, Taylor SAM et al. Prevalence of factor V Leiden and activated protein C resistance in central retinal vein occlusion. Retina 2001; 21: 161-166.         [ Links ]

4. De Stefano V, Martinelli I, Mannucci PM, Paciaroni K, Chiusolo P, Casorelli I, et al. The risk of recurrent deep venous trombosis among heterozygous carriers of both factor V Leiden and the G20210A prothrombin mutation. N Engl J Med 1999; 341: 801-806.         [ Links ]

5. Kalayci D, Gurgey A, Guven D, Parlak H, Hasiripi H. Factor V Leiden and prothrombin 20210 A mutations in patients with central and branch retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: 622-624.         [ Links ]