COMUNICACIÓN CORTA

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EFICACIA DEL VORICONAZOL EN QUERATITIS
FÚNGICA POR CÁNDIDA ALBICANS

EFFICIENCY OF VORICONAZOLE IN FUNGAL KERATITIS
CAUSED BY CANDIDA ALBICANS

GRANADOS JM¹, PUERTO N¹, CARRILERO MJ¹

 

 

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Recibido: 20/7/04. Aceptado: 25/11/04.
Servicio de Oftalmología. Completo Hospitalario Universitario de Albacete (SESCAM).
1 Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
J.M. Granados Centeno
C/. Lozano, 37 3G
02002 Albacete
España
E-mail: jgranadosm@ono.com

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INTRODUCCIÓN

Las queratitis fúngicas son mucho menos frecuentes que las de origen bacteriano en nuestro medio, aunque las primeras conllevan dificultades especiales de diagnóstico y tratamiento. Uno de los problemas fundamentales radica en la escasa penetrabilidad intracorneal e intracamerular de los fármacos antifúngicos disponibles hasta ahora, tanto por vía tópica como sistémica. Voriconazol es un triazol de reciente introducción, que parece ser muy eficaz debido a su amplio espectro antifúngico y a su buena biodisponibilidad. Presentamos el caso de una paciente con queratitis secundaria a Candida albicans, que evolucionó favorablemente tras ser tratada con voriconazol por vía sistémica.

CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, remitida por ulceración corneal de probable etiología herpética del ojo izquierdo de dos meses de evolución, acompañada de dolor ocular leve. La paciente refirió haber sufrido inflamación ocular asociada a dermatitis frontal, compatible con herpes zoster, dos años antes. En la primera visita presentaba una agudeza visual de 0,4 en el ojo derecho y cuenta dedos a 1 metro en el ojo izquierdo, catarata leve bilateral, tonometría normal y fondo de ojo sin alteraciones significativas en ambos ojos. En el ojo izquierdo se observó una ulceración corneal superficial y central, con infiltrados bien delimitados en los bordes, asociada a reacción inflamatoria en cámara anterior (tyndall celular 2+) (fig. 1). 

 
Fig. 1. Aspecto biomicroscópico inicial donde se aprecia la infiltración 
estromal multifocal a lo largo de los bordes de la úlcera corneal.

Se realizó una toma de muestras para cultivo microbiológico mediante raspado corneal, y se prescribió itraconazol oral 200 mg/24h asociado a tratamiento tópico con anfotericina B 0,15%, cefazolina 50 mg/ml y tobramicina 15 mg/ml, basado en la principal sospecha de queratitis fúngica. El cultivo mostró crecimiento de Candida albicans, razón por la que se mantuvo el mismo tratamiento. La queratitis empeoró rápidamente hasta la perforación corneal en el curso de 6 días, precedida por un aumento importante del dolor, hiperemia grave, extensión del defecto epitelial corneal, aparición de infiltración estromal densa (necrosis), hipopion e hipertensión ocular (fig. 2). Se realizó de urgencia un trasplante de membrana amniótica (triple capa), precedido intraoperatoriamente por una nueva toma de muestras mediante raspado corneal para su cultivo microbiológico. El resultado de este cultivo (aerobio y anaerobio) fue negativo para bacterias. 

 
Fig. 2. Se evidencia una zona de córnea clara dentro del área 
de necrosis estromal grave, correspondiente a la perforación corneal.

Como tratamiento médico se inició la administración de voriconazol vía intravenosa (200 mg/24 h) asociado a aceclofenaco oral, lágrimas artificiales sin conservantes y brimonidina tópica. Tras 10 días se sustituyó la administración intravenosa de voriconazol por la vía oral (200 mg/24 h) y se mantuvo durante 6 semanas. El cuadro clínico respondió favorablemente al tratamiento, desapareciendo progresivamente los signos inflamatorios durante los primeros 15 días. La paciente sólo presentó visión borrosa al inicio del tratamiento y un aumento leve de LDH en sangre, sin otros efectos secundarios. Se observó una buena integración del injerto de membrana amniótica, aunque posteriormente precisó la realización de una queratoplastia penetrante debido a la cicatrización corneal residual (leucoma adherente) (fig. 3).

 
Fig. 3. Imagen biomicroscópica obtenida un mes después de la queratoplastia
 penetrante, donde se muestra un injerto corneal normal sin signos inflamatorios.

DISCUSIÓN

El factor de riesgo fundamental para desarrollar queratitis fúngica es la pérdida de la integridad del epitelio corneal, situación que aparece ante traumatismos, cirugía corneal, enfermedades de la superficie ocular, o uso de medicaciones tópicas. En el caso que presentamos la paciente tenía un defecto epitelial persistente asociado a diabetes como factores predisponentes para la infección micótica (Candida albicans), probablemente causada por hongos procedentes de la propia flora de la superficie ocular y de los anejos. El cuadro clínico que desarrolló tiene las características típicas de una infección corneal por Candida (ulceración y queratitis necrotizante progresiva), simulando una queratitis bacteriana. Además de la especial virulencia de este microorganismo, es posible que el curso agresivo se haya favorecido por el uso inicial de tobramicina, ya que se ha implicado el uso tópico de antibióticos como fluoroquinolonas o aminoglucósidos en la extensión intraestromal profunda de la infección fúngica (1). La existencia de una sobreinfección bacteriana como causante fundamental del rápido agravamiento fue considerada, y se programó una nueva toma de muestras para cultivo 48 horas después de suspender el tratamiento antibiótico con el objeto de no dificultar la detección de bacterias. Este examen se realizó intraoperatoriamente al sobrevenir la perforación corneal.

Se han publicado varios casos de infecciones oculares de etiología fúngica tratadas con éxito con voriconazol, administrado tanto por vía sistémica como ocular (tópica, intravítrea) (2-5). Se trata de un nuevo triazol que tiene un amplio espectro de actividad antifúngica in vitro, incluyendo hongos levaduriformes (Candida spp. sensibles y resistentes a fluconazol), dimórficos y filamentosos. Además de la potente actividad antimicótica, voriconazol destaca por su excelente biodisponibilidad tras la administración por vía oral (se absorbe más del 95%), alcanzando la concentración plasmática máxima en 1-2 horas, y por una baja frecuencia de efectos secundarios importantes. Aunque se distribuye ampliamente por todo el organismo, no se conoce bien el grado de concentración a nivel ocular. En nuestro caso puede deducirse que el fármaco alcanzó una concentración adecuada por vía sistémica, ya que la infección se controló sin añadir otras vías de administración. Recurrimos al trasplante de membrana amniótica combinado con la administración con voriconazol antes de considerar una queratoplastia penetrante, ya que ésta tenía un riesgo muy elevado de fracasar (infección activa, escleritis, necesidad de un injerto de gran tamaño). La respuesta al tratamiento fue excelente, consiguiendo una buena reparación corneal asociada a la resolución de la infección, lo que permitió realizar posteriormente una queratoplastia penetrante en mejores condiciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Jones DB. Diagnosis and management of fungal keratitis. In: Tasman W, Jaeger EA. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003; 4.         [ Links ]

2. Scott IU, Cruz-Villegas V, Flynn HW Jr, Miller D. Delayed-onset, bleb-associated endophthalmitis caused by Lecythophora mutabilis. Am J Ophthalmol 2004; 137: 583-585.         [ Links ]

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4. Figueroa MS, Fortun J, Clement A, De Arevalo BF. Endogenous endophthalmitis caused by Scedosporium apiospermum treated with voriconazole. Retina 2004; 24: 319-320.         [ Links ]

5. Hernandez Prats C, Llinares Tello F, Burgos San Jose A, Selva Otaolaurruchi J, Ordovas Baines JP. Voriconazole in fungal keratitis caused by Scedosporium apiospermum. Ann Pharmacother 2004; 38: 414-417.         [ Links ]