EDITORIAL

---

SÁLVANOS, SEÑOR, DE LOS SALVADORES DE OJOS

LORD PRESERVE US FROM THOSE WHO WISH TO PRESERVE EYES

CÁRCELES JA¹

Sálvanos, Dios mío, y a nuestra especialidad de aquéllos para los que todo es fácil, de aquéllos para los que todo es sencillo, de esos falsos triunfadores, de los que con la mentira (ignorancia) de cada día, cogen fuerzas para seguir encontrando sin importancia o sin dificultad todo aquello que otros, como yo y como yo otros muchos, cada vez menos, ya que es contagioso (especialmente en las nuevas generaciones), no son capaces de comprender ni entender el arte, el arte de la medicina, sálvanos. Ese arte en el que cada acto es irrepetible, maravilloso, sublime, en el que cada fase de la exploración es la piedra angular del diagnóstico de certeza o de presunción y que nos conducirá, como la madre a un niño, de la mano, a un éxito más o menos difícil de alcanzar y no a un estrepitoso y vergonzante fracaso.

¿Por qué lo desprecian?
¿Por qué no valoran su trabajo?
¿Es falta de madurez?
¿O quieren quitar importancia a lo que la tiene?
¿O quizá su nivel de inteligencia es capaz de comprender lo que otros, estúpidos, en nuestra ignorancia no alcanzamos a ver?
Amén.

La evaluación del estado óptico del ojo o refracción, constituye una etapa importante en todo examen ocular. Es el preámbulo de toda historia clínica oftalmológica.

Los principios teóricos y prácticos de la corrección de los errores de refracción, necesitan de un buen conocimiento de la óptica geométrica, debiendo ser utilizados con una buena base y a lo largo de un entrenamiento asiduo para poder llegar a una refracción correcta.

Es igual de importante realizar correctamente una «simple» graduación, que realizar la más sofisticada de las intervenciones de nuestra especialidad, aunque es comprensible que nos produzca mucha más satisfacción esta última. Profesionalmente es un servicio igual de importante.

Por otra parte hemos de considerar que el 84% de las consultas son por dificultad en la visión y molestias en los ojos o viceversa. «El mundo de las cosas pequeñas es más grande, mucho más grande, que el mundo de las cosas grandes». Un oftalmólogo general, ¿cuántas grandes intervenciones hace a lo largo del año o de su vida profesional, cuántas veces salvamos a nuestra civilización?, sin embargo actuaciones sobre el cristalino, sobre el ángulo, etc., son más frecuentes y no hablemos de tratamientos de conjuntivitis, actuaciones sobre la lágrima y graduaciones de la visión. A un paciente se le puede intervenir de catarata dos veces, una por ojo, de glaucoma igual pero con menos frecuencia, y así en el resto de patologías, pero ¿cuántas veces graduamos a una persona a lo largo de su existencia? El ojo está en continuo cambio a lo largo de nuestra vida.

Es por todo esto, por lo que debemos prestar una especial atención en la exploración de la agudeza visual y a su correcta refracción. Aunque también es cierto, que una vitrectomía compleja realizada con éxito y cuya evolución es favorable, proporciona un mundo de satisfacciones indescriptibles, un nirvana.

Un arquitecto cuando proyecta la realización de un edificio, tiene en cuenta multitud de aspectos o cuestiones en los cálculos para que llegue a buen fin, pero además, analiza las calidades de los materiales que va a emplear y además piensa como es posible que esa vivienda pueda ser más y mejor habitable y confortable, y además piensa en la decoración exterior e interior de la misma. ¿Verdad que eso es arte? ¿Verdad que del análisis y mezcla de todos esos aspectos pueden tener como resultado una gran cantidad de edificios diferentes y sigue siendo el mismo arquitecto?

Con la exploración oftalmológica sucede exactamente igual, pero con el matiz de hacerlo con algo humano y no con cemento, yeso o ladrillos.

Hemos de tener respeto y veneración tanto para el ojo (hombre), como para nuestra profesión, porque van íntimamente unidas, son indisolubles; algo parecido a lo que ocurre en el matrimonio que aunque exista el divorcio, seguimos unidos (condenados), de por vida a entendernos con la otra parte pues hay que pasar una pensión y debemos llegar a un acuerdo en el tiempo y en el espacio para poder ver a nuestras herencias genéticas (hijos).

Respeto. Quien no es capaz de respetarse, no debe esperar ser respetado.

Recuerdo que hace veinticinco años, cuando comencé la especialidad, estuve un año en «galeras». Soñaba con hacer grandes cosas por la humanidad; nunca aparecían en mis sueños grandes graduaciones. Era un supermán de la cirugía oftalmológica, pero en mis sueños nunca aparecía como el supermán de la gafa, ni siquiera el hombre araña. ¿Cómo iba a ser el maestro (sin afán de ello) de algo que parecía a simple vista tan poco importante y que es incapaz de inducir ensoñaciones, algo que parece tan vulgar, pero que sin embargo, a la larga, produce tantas satisfacciones y que puede mejorar de una forma tan segura la cuenta de resultados? ¿Cuántos oftalmólogos de prestigio a nivel nacional (porque está más cerca) o a nivel mundial se han ganado ese prestigio haciendo con meticulosidad la refracción de las gafas que prescriben? Donde los demás fracasaban, yo era un triunfador. Un sueño. Nunca soñé con ser el maestro de la gafa.

Las cosas han cambiado; hoy es imprescindible graduar correctamente para ser, además entre otras cosas, un buen cirujano refractivo, con el matiz de poseer un láser fiable y saber qué es capaz, éste, de hacer. Hoy es necesaria la frase «debe operarse de esto porque es lo correcto para usted». Pero mis sueños son los mismos que hace veinticinco años.

Los oftalmólogos con experiencia, tenemos la gran responsabilidad de estimular y enseñar la técnica necesaria para la realización de una correcta refracción, siendo imprescindible una técnica definida para la enseñanza de la misma.

Existen grandes diferencias de opinión respecto a la cicloplejía y su papel en la refracción. Incluso había, en Estados Unidos, centros de cicloplejía como el de Filadelfia y centros sin cicloplejía como el de Boston, pero actualmente tanto los que se inclinaban por la cicloplejía como los que la rechazaban, admiten que cada método tiene sus ventajas y sus limitaciones, y que ambos usados con inteligencia proporcionan una vía correcta para la solución de los problemas refractivos.

Los conocimientos necesarios para adquirir la habilidad precisa para ejecutar con destreza una graduación pueden obtenerse, en relativamente, poco tiempo, y se sedimentan y perfeccionan con entrenamiento y tiempo. Hace años, en galeras, siempre había un alma caritativa que con gran destreza por su parte nos sacaba de los apuros en las graduaciones y nos explicaba el porqué de las cosas, hoy son los refractómetros que con su gran rapidez, relativa fiabilidad y su nula capacidad de raciocinio y discriminación, nos hacen la tarea más cómoda y nos facilitan el que los pacientes lleven una graduación más cómoda, aunque no sabemos durante cuánto tiempo y más inexacta, facilitando graduaciones miópicas a hipermétropes que más tarde pueden ser corregidos del defecto refractivo que él lleva con comodidad y no su defecto refractivo real. ¿Cuántas sorpresas refractivas estamos observando en los últimos años que antes solo se observaban en un 2-3%?

Hace dos años, por comentar uno de los demasiados abundantes casos, acudió a la clínica que dirijo una persona que deseaba prescindir de sus gafas; la prescripción era: O.D. -2.00 * 90º con una A.V. de 1.00, O.I. neutro con una A.V. de 1.00; deseaba operarse del astigmatismo de O.D. y llevar una vida más cómoda, pero fue intervenido de +2.00 esfera +2.00 * 180º en O.D. y de +4.00 esfera en O.I. Durante el tiempo que llevó gafas (meses) antes de ser intervenido, dejó de tomar los comprimidos que durante más de veinte años tomaba para sus cefaleas; había sido revisado durante todo ese tiempo por oftalmólogos y ópticos de prestigio de mi ciudad.

Es necesario por tanto, realizar las graduaciones de una manera objetiva mediante cicloplejía y comprobación de las A.V. con y sin dilatación pupilar y en algunos casos el paciente deberá ser revisado sin cicloplejía, para prescribir una graduación provisional que deberemos modificar en un corto intervalo de tiempo para prescribir los lentes que precisa y no los que soporta. Le vamos a hacer la vida mucho más cómoda y tomará menos comprimidos para sus cefaleas y algo más importante, habremos realizado correctamente nuestro trabajo y habremos dignificado tanto nuestra profesión como nuestro trabajo.

Detrás de una aparente buena visión, pueden existir graves enfermedades o menos graves que, influyen directa o indirectamente en la agudeza visual. La graduación es, en realidad, un acto médico competencia del oftalmólogo. Es contraproducente, tanto para el oftalmólogo como para el paciente, hacer dejación de ese derecho y obligación.

¿Porqué ese continuo «vaya a la óptica a graduarse, es una cosa muy sencilla, lo puede hacer cualquiera», o ese otro, «me dedico a cosas más importantes, salvo ojos» sabe usted? ¿Por qué?

«Tiene que llevar estos cristales porque son los correctos para usted aunque, temporalmente, tenga dificultad». Desgraciadamente ésta es una frase que se escucha cada vez con menos frecuencia, porque existe la tendencia a prescribir lo que la persona lleva con comodidad. Las gafas se prescriben con el fin de corregir unos síntomas o de reducir un desajuste binocular, y el poder de las lentes por el propósito de proporcionar comodidad y no por el valor real del error.

La refracción no debe ser el mal necesario de la práctica de la oftalmología. Varios factores son responsables de esta beneficiosa actitud, entre los que cabría destacar uno muy importante que es el siguiente: cuando los pacientes están contentos con las gafas prescritas por su oftalmólogo, acuden a él cuando necesitan un tratamiento quirúrgico para sus ojos o las personas de su entorno próximo. No es necesaria la publicidad. Es necesario hacer bien las cosas cada día.

En los últimos años se han desarrollado tecnologías que permiten el estudio de la aberración ocular en su globalidad, permitiéndonos conocer y entender mejor disfunciones visuales que conllevan pérdida de A.V. y que anteriormente no se tenían en consideración. Hoy en día es común hablar de aberración esférica, coma horizontal y vertical, trefoil, etc., que podemos medir con los aberrómetros, aunque de momento su aplicación práctica está limitada a la cirugía refractiva. No es descabellado pensar, que en un futuro pueda aplicarse a la corrección con lentes, pero no debemos olvidar que las aberraciones oculares que producen mayor disconfort visual y que nos encontraremos comúnmente en la práctica diaria son y serán la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

---

¹ Doctor en Medicina.