ARTÍCULO ORIGINAL

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VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE TRATAMIENTO
CORTICOIDEO TÓPICO PROLONGADO PARA PREVENIR
REGRESIÓN EN LASIK HIPERMETRÓPICO

EVALUATION OF THE EFFICACY OF LONG TERM TOPICAL
STEROID TREATMENT TO PREVENT REGRESSION AFTER
HYPEROPIC LASIK

ROMÁN GUINDO JM¹, TEUS GUEZALA MA², SÁNCHEZ PINA JM³,
MARINA VERDE C³, ARRANZ MÁRQUEZ E⁵

RESUMEN Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento corticoideo tópico prolongado en pacientes operados de LASIK hipermetrópico. Material y métodos: Se realiza un estudio prospectivo observador enmascarado. Pacientes candidatos a cirugía LASIK para la corrección de baja y moderada hipermetropía fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento tópico corticoideo (dexametasona) una semana (grupo control) o un mes (dexametasona la primera semana y fluorometalona las tres siguientes), en el grupo estudio. Se comparó la refracción final manifiesta en ambos grupos. Resultados: Analizamos 105 ojos en cada grupo (estudio y control). El equivalente esférico medio preoperatorio era 3,17 D DE 2,82 D (desviación estándar) y 3,39 D DE 2,65 D en el grupo estudio y control respectivamente (p=0,6). La refracción final manifiesta a los 3 meses era 0,62 D DE 0,68 D y 0,6 D DE 0,3 D en el grupo estudio y control respectivamente (p=0,6). Conclusión: La regresión refractiva tras LASIK hipermetrópico, no parece ser modulable por el mayor o menor tratamiento corticoideo tópico. Palabras clave: LASIK, hipermetropía, esteroides.

SUMMARY Purpose: To evaluate the efficacy of long-term versus short-term steroid treatment in preventing regression after hyperopic LASIK. Material and methods: This is a prospective single masked study. Hyperopic patients who were candidates for LASIK surgery were randomized to be treated with one week (topical dexametasone) in control group or one month (topical dexametasone the first week and topical fluormetalone the next three weeks) in study group. The three month postoperative manifest refraction was compared between the two groups. Results: 105 eyes were included in each group. The mean preoperative spherical equivalent was 3.17 D SD 2.82 D (standard deviation) and 3.39D SD 2.65D in the study and control group, respectively (p=0.6). The final manifest refraction in the three-month postoperative visit was 0.62D SD 0.68D and 0.6D SD 0.3D in the study and control group respectively (p=0.6). Conclusions: Long-term topical steroid therapy does not appear to improve the refractive result in hyperopic LASIK (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 13-18). Key words: LASIK, hyperopia, steroids.

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Recibido: 28/4/04. Aceptado: 17/1/05.
Hospital Oftalmológico Internacional de Madrid.
¹ Oftalmólogo. Departamento Polo Anterior.
² Doctor en Medicina. Profesor Titular de Oftalmología. Universidad de Alcalá de Henares.
³ Diplomado en Óptico-Optometrista.
⁴ Doctor en Medicina. Departamento Polo Anterior.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).

Correspondencia:
J.M. Ramón Guindo
Hospital Oftalmológico Internacional de Madrid
C/ Santa Hortensia, 48
28002 Madrid
España
E-mail: jmroman@vissum.com

 

INTRODUCCIÓN

La ablación con láser excimer de la córnea es la opción quirúrgica más usada en la actualidad para la corrección de los defectos refractivos en un rango bajo o moderado tanto para miopía, hipermetropía y astigmatismo. Actualmente el abanico de posibilidades en cuanto a técnicas es amplio y variado, siendo las más usadas la PRK (que está experimentando cierto resurgir), el LASIK (la más usada para casi todos los pacientes por el momento) y el LASEK (queratomileusis subepitelial asistida por láser).

La cirugía LASIK para cualquier tipo de paciente implica la realización de una queratectomía (creación de un disco corneal o «flap») para la posterior ablación de la córnea y consiguiente corrección del defecto refractivo existente.

En el caso del LASIK para hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico, la ablación se realiza de una forma periférica de manera que en la hipermetropía pura se ablaciona en forma esférica la córnea y en el astigmatismo hipermetrópico se ablaciona en forma de casquetes o riñones en el meridiano necesario. La finalidad del LASIK hipermetrópico es aplanar la córnea periférica para incurvar la central y aumentar el poder dióptrico y conseguir que las imágenes se enfoquen en la retina de una forma nítida (1).

Es sabido que en el tratamiento postoperatorio del LASIK, se emplean colirios corticoideos durante una semana habitualmente, con una función fundamentalmente antiinflamatoria. Pero los corticoides tienen otras muchas funciones entre ellas las de modulación o retraso de la cicatrización (2). De hecho los corticoides se han empleado en la PRK por su capacidad para frenar parte de la regresión refractiva que puede suceder en estos ojos, por disminución de la regeneración de colágeno (2).

Siendo esto así, y dada la ausencia de trabajos que estudien la capacidad moduladora de los corticoides en cuanto a la regulación de la regeneración epitelial y así conseguir evitar la regresión y mejorar los resultados visuales en la cirugía LASIK hipermetrópica, se ha realizado este estudio para comprobar si ocurre en este supuesto.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un estudio prospectivo enmascarado sobre un total de 210 ojos de pacientes operados de LASIK hipermetrópico o astigmatismo hipermetrópico.

Las cirugías fueron realizadas por dos cirujanos que emplean la misma técnica quirúrgica (JMR y MAT). En todos los casos se empleó el microqueratomo M2 de Moria (Francia).

El láser usado en todos los casos fue el Technolas 217C de Bausch and Lomb (Munich, Alemania).

El estudio preoperatorio realizado a todos los pacientes incluía: refracción subjetiva (apoyada en el autorrefractómetro ARK 700 Nidek) y objetiva con proyector Indo Nidek CP 670, topografía con el topógrafo de reflexión Eyesys de Topcon (Topcon Europe B. V., Holanda), paquimetría de contacto con el paquímetro DGH 5100 (DGH Technology Inc., Exton, PA, Estados Unidos), tonometría con tonómetro de aplanación, pupilometría medida en condiciones mesópicas con pupilómetro tipo Colvard (Oasis Medical, Glendova, California, Estados Unidos), biomicroscopía con lámpara de hendidura.

El plan quirúrgico consistía en la corrección de la hipermetropía total en los mayores de 40 años, de la manifiesta más una dioptría en los pacientes de treinta a cuarenta años, y de la manifiesta más una dioptría y media en los pacientes de veinte a treinta años.

La refracción subjetiva se llevó a cabo por un método de visión binocular consistente en emborronar la visión del ojo no explorado con lente positiva, procediendo a la refracción del ojo contralateral, hasta encontrar la lente positiva de mayor graduación compatible con la mejor agudeza visual.

La comprobación de la AV (agudeza visual) espontánea se realizaba utilizando la tabla ETDRS autoiluminada (con escala logMAR y decimal equivalente incorporada en la misma tabla) al día, mes y 3 meses, expresando los resultados en escala decimal. Considerando los resultados de la AV subjetiva sin y con corrección a los 3 meses.

Se incluyeron a pacientes consecutivos que acudían a la consulta con la intención de operarse de su defecto refractivo y que tras explicarles los motivos del estudio aceptaban voluntariamente la participación en el mismo.

De esta manera, para facilitar la estructuración del estudio los pacientes se distribuyeron de forma aleatoria (seleccionando de la misma forma un ojo de cada paciente) en dos grupos; un grupo control y un grupo estudio; cada uno de los cuales se subdividió en función de la edad (≥ 20 y < 40, ≥ 40 y < 60), y en función del equivalente esférico (≥ 0 y < 2, ≥ 2 y < 4, ≥ 4 y < 6 D). El número de pacientes era el mismo en cada uno de los subgrupos, de manera que había; 26 pacientes en el subgrupo de >- 0 y < 2 y >- 20 y < 40 (tanto en el control como en el estudio), 5 pacientes en el subgrupo de ≥ 0 y < 2 y ≥ 40 y < 60 (tanto en el control como en el estudio), 30 pacientes en el subgrupo ≥ 2 y < 4 y ≥ 20 y < 40 (tanto en el control como en el estudio), 19 pacientes en el subgrupo ≥ 2 y < 4 y ≥ 40 y <60 (tanto en el control como en el estudio), 4 pacientes en el subgrupo de ≥ 4 y < 6 y ≥ 20 y <40 (tanto en el control como en el estudio) y 21 pacientes en el subgrupo de ≥4 y < 6 y ≥ 40 y < 60 (tanto en el control como en el estudio).

La técnica quirúrgica fue la misma en todos los casos: limpieza de la piel con betadine diluido, colocación de campo estéril y aislamiento de pestañas, colocación de blefarostato, marcado con violeta de genciana en varios puntos, lavados de fondo de saco y secado, colocación de anillo de succión, comprobación de presión intraocular, ensamblaje de microqueratomo M2 de Moria, queratectomía, levantamiento del «flap», fotoablación, reposición del «flap» y limpieza de entrecara y comprobación de correcta aposición de los bordes.

En el tratamiento postoperatorio se administró ciprofloxacino tópico [OFTACILOX (Alcon Cusi, S. A., El Masnou, Barcelona, España): ciprofloxacino clorhidrato 0,35%, equivalente a 0,35 de ciporfloxacino base] 4 veces al día durante una semana tanto en el grupo control como en el estudio y dexametasona tópica [MAXIDEX (Alcon Cusi, S. A., El Masnou, Barcelona, España): dexametasona (DCI) 1 mg suspensión oftálmica] 4 veces al día durante una semana en el grupo control y estudio y posteriormente su sustituyó en el grupo estudio por fluorometalona [FML (Allergan, S. A., Tres Cantos, Madrid, España): fluorometalona 1 mg/ml suspensión oftálmica] 3 veces al día durante una semana, 2 veces al día durante una semana y luego una vez al día durante otra semana para después suspenderlo.

Se tomo la tensión intraocular pre y post LASIK (en todas las visitas) con el tonómetro de aplanación de Goldmann, sin encontrar diferencias significativas en ningunas de las visitas.

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa «statview SE + Graphics»™ (abacus concepts Inc., Cupertino ,CA).

En la estadística descriptiva los parámetros cuantitativos se expresan por el valor de la media D.E desviación estandar, ocasionalmente seguido del rango entre paréntesis.

En la valoración estadística se empleó la t de student, tanto en su variante apareada como no pareada según procediera. Se consideraron diferencias significativas valores de «p» inferiores a 0,05.

RESULTADOS

La edad media global en los menores de 40 años era de 31,8 DE 5,3 años (rango de 21 a 39 años), mientras que en los mayores de 40 años la edad media global era de 45,8 DE 3,5 años (rango de 41 a 59 años). Siendo en el grupo estudio de 31,7 DE 5,6 años (rango de 22 a 38 años) y de 31,89 DE 5,2 años (rango de 21 a 39 años) en menores de 40 años y de 45,5 DE 3,5 años (rango de 41 a 58 años) en el grupo estudio y de 46,4 DE 3,7 años (rango de 42 a 57 años) en los mayores de 40 años.

El equivalente esférico medio preoperatorio en el grupo estudio era de 3,17 D DE. 2,82 D (rango 0,35 a 6 dioptrías) y de 3,39 D DE 2,65 D (rango 0,45 a 5,75 dioptrías) en el grupo control. En cada grupo se desglosaron los casos por grupos de dioptrías; mayor o igual que dos y menor de cuatro y mayor o igual que cuatro y menor que seis. También por edad; mayor o igual que veinte y menor que cuarenta y mayor o igual que cuarenta y menor que sesenta. Tal y como se muestra en las tablas I y II.

También se desglosan en AV cc (con corrección) preoperatoria en cada grupo (estudio y control) y dentro de ellos en cada subgrupo (dioptrías y edad). Así se encontró que la AV media global preoperatoria en el grupo estudio era de 0,98 DE 0,2 y de 0,97 DE 0,17 en el grupo control.

De igual modo se evaluó la AV sc (sin corrección) postoperatoria en cada grupo y subgrupo y la refracción manifiesta media a los 3 meses de la cirugía. Así encontramos los siguientes valores de AV sc media global: 0,85 DE 0,21 en el grupo estudio y de 0,9±0,23 en el grupo control (fig. 1).

Fig. 1. Agudeza visual preoperatoria con corrección y
postoperatoria sin corrección en el grupo control y
en el grupo estudio.

Asimismo la AV cc postoperatoria fue de 0,89 DE 0,15 en el grupo estudio y de 1 DE 0,19 en el grupo control. Siendo el equivalente esférico medio de 0,62 D DE 0,68 D en el grupo estudio (con rango de 0,05 a 1,5 dioptrías) y de 0,6 D + -0,3 D (con rango de 0,22 a 1,15 dioptrías) en el grupo control, y mostrando los resultados en cada subgrupo dióptrico y etario. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,6) (fig. 2).

Fig. 2. Equivalente esférico preoperatorio y postoperatorio
expresado en dioptrías en el grupo control en el grupo estudio.

Por lo que se refiere a las medidas de tensión ocular en ninguna de las visitas se detectó una cifra superior a 21 mmHg en ningún ojo, aún sabiendo como refiere Zadok en su trabajo que tras lasik hipermetrópico se producen infraestimaciones de la misma sin encontrar relación con las dioptrías corregidas, ni con la zona óptica ni diámetro del «flap» (3).

Los valores medios encontrados fueron de 15,5 DE 3,2 mmHg (rango 11 a 20 mmHg) en el grupo control y de 15,8 DE 3,5 mmHg (rango 11 a 21 mmHg) en el grupo estudio, en la toma preoperatoria. La toma postoperatoria a los 3 meses fue de 13,1 DE 3,3 mmHg (rango 9 a 18 mmHg) en el grupo control y de 13,3 DE 3,4 mmHg (rango 9 a 19 mmHg) en el grupo estudio. Después de analizar estadísticamente todos estos valores no se encontraron diferencias significativas entre los grupos control y estudio.

DISCUSIÓN

El procedimiento LASIK para hipermetropía y astigmatismo hipermetrópico bajo es, en general, seguro, efectivo y predecible. Para niveles moderados de dioptrías los resultados son todavía satisfactorios.

Pero aún con esto, los resultados son peores que en la miopía, encontrando en las distintas series de trabajos publicados una tasa de retratamientos de alrededor de 20% de los casos tratados (3).

Estos casos candidatos a retratamiento, lo son por la mayor incidencia de regresión existente, que aumenta lógicamente cuanto mayor es el número de dioptrías tratadas y mayor es la curvatura corneal central final. También se pueden producir hipercorreciones.

El perfil de ablación para la hipermetropía requiere una transición suave para prevenir un cambio abrupto en el borde periférico como indica Chen (4).

Teóricamente, una gran zona óptica reduciría la presencia de halos y glare, y además reduciría la incidencia de regresión (5). Las zonas ópticas empleadas son de 6 mm con una zona de transición de 9,5 mm en las hipermetropías puras, y mayores (tanto en una zona como otra) en los pacientes con astigmatismo al utilizar la técnica de los cilindros cruzados, descomponiendo la graduación en dos cilindros.

Otros factores que influyen en la regresión serían el número de dioptrías a corregir (a mayor número de dioptrías; mayor regresión) y curvatura corneal postoperatoria (a mayor queratometría final; mayor regresión) (6).

Aunque existen estudios contradictorios en este punto, porque mientras que Esquenazi y Mendoza afirman que las córneas por encima de 45 D tienen menor predictibilidad y eficacia en cuanto a resultado final que las córneas planas, Dizten reporta una hipocorrección y mayor regresión en córneas planas.

Patel y Alió, dicen que la hiperplasia epitelial ocurre en aproximadamente un 9,5% del grosor y que la modificación en la curvatura de la superficie corneal posterior sería la responsable en mayor grado de los cambios hipermetrópicos inducidos y por tanto de la regresión que se pueda producir. Factor éste que debería ser mucho más tenido en cuenta y estudiado a la hora de valorar tratamientos y resultados (7).

Otros factores relacionados con la regresión serían el sexo femenino y los síntomas de ojo seco, o aquellos pacientes con alteraciones en la película lagrimal (poca estabilidad y poco volumen) (8).

En observaciones histológicas realizadas, existe una región hipocelular en el estroma anterior ablacionado con láser tras PRK y la posterior migración de fibroblastos produce una hipercelularidad, con el consiguiente haze. En el LASIK esta reacción queda limitada al punto de entrada del microqueratomo en el borde del «flap», quedando una zona acelular en la interfase anterior. La visualización de queratocitos (y consiguiente reacción estromal) es mayor en la PRK que en el LASIK (9,10). Según el trabajo de Schmidinger (11), sería la proliferación de fibroblastos en mayor o menor cuantía la responsable de la regresión estromal.

En otro trabajo se concluye que la respuesta de los queratocitos (y la consiguiente producción de colágeno) en la ablación estromal es mayor en córneas tratadas con PRK que en córneas tratadas con LASIK, y que en éstos sólo se produce un epitelio más grueso (hiperplasia epitelial) en el área alrededor del borde del «flap» (10). Con lo que queda claro que es la hiperplasia epitelial y no la regeneración de colágeno en el LASIK, la responsable de la regresión hipermetrópica en los casos en los que se produce.

Los corticoides actuarían a nivel molecular por control de la síntesis proteínas. Sus efectos antinflamatorios incluyen la inhibición de la producción de fosfolipasa A2 (fundamental en la síntesis celular), con reducción en la liberación de derivados del ácido araquidónico: prostangladinas y leucotrienos (mediadores de la inflamación en cualquier tejido).

Es conocido que en la PRK el tratamiento corticoideo mantenido durante un tiempo prolongado puede disminuir la regresión que experimentarían algunos ojos, al disminuir la producción de fibras de colágeno (12). El tratamiento corticoideo prolongado puede tener efectos secundarios importante a largo plazo como hipertensión ocular o glaucoma (5% de hiperrespondedores en tratamientos a cuatro semanas según estudio de Armaly y 6% de los mismos según estudio de Becker) o el desarrollo de catarata subcapsular posterior fundamentalmente (riesgo ínfimo en tratamiento de 4 semanas; una con un corticoide alta potencia y tres con otro de potencia intermedia).

El propósito del trabajo era prolongar el uso de corticoides tópicos en un grupo de pacientes operados de LASIK hipermetrópico para modular la liberación de sustancias inflamatorias e intentar reducir la migración epitelial que contribuyesen a la regresión, de manera que se consiguiesen mejores resultados refractivos en estos pacientes.

Nosotros, en nuestro estudio, no hemos encontrado efectos beneficiosos en cuanto a la corrección refractiva por tener el tratamiento corticoideo durante un tiempo más prolongado del habitual.

De este estudio se puede concluir que prolongar el tratamiento corticoideo en el postoperatorio no disminuye la regresión de la corrección óptica obtenida mediante LASIK para corregir defectos hipermetrópicos, por lo que a la vista de nuestros resultados no se encuentra motivo alguno para aconsejar un tratamiento corticoideo prolongado.

 

BIBILIOGRAFÍA

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