DÍEZ-FEIJÓO ARIAS E¹ 

En cirugía refractiva disponemos de técnicas de exploración muy sofisticadas que aprendemos a interpretar a través de mapas y códigos numéricos que deben analizarse con cuidado para conseguir la precisión diagnóstica. Los utilizamos para apoyar nuestra capacidad de decisión en el momento de indicar o rechazar a un paciente candidato a la cirugía. Pero algunas circunstancias introducen dudas e incertidumbre sobre lo que debemos hacer o aconsejar.

Una de esas circunstancias es la enfermedad diabética. Lasik y diabetes ocupan ámbitos y objetivos muy diferentes en la medicina (1). Lasik (Queratomileusis asistida por Laser Excimer) supone un avance científico ingenioso y preciso del desarrollo tecnológico ligado a la importancia de la calidad de vida, la imagen y el éxito en las sociedades avanzadas.

Diabetes mellitus representa como pocas a la enfermedad crónica donde la terminología habitual, maneja conceptos de diagnóstico precoz, control metabólico, prevención de la ceguera o supervivencia.

Ambas situaciones aun desde polos distintos tiene un gran impacto sociosanitario. La Diabetes Mellitus no sólo por su alta prevalencia (6,2% en España para grupos de edad 35-65 años) sino también por las complicaciones crónicas que ocasiona y su tasa elevada de mortalidad (2).

Lasik es una técnica quirúrgica que puede evitar el uso de corrección óptica necesaria para un importante porcentaje de la población y además es el primer procedimiento refractivo tanto en frecuencia como en «popularidad».

No resulta entonces, tan difícil que coincida paciente diabético, miope que tenga intención de operarse mediante lasik.

En el momento actual la situación podría resumirse así: la diabetes por sí misma se considera como una contraindicación relativa para la cirugía Lasik pero cuando se presenta con neuropatía o nefropatía la contraindicación es absoluta.

En lo que se refiere a la retinopatía diabética los criterios son menos tajantes, dependientes del grado de evolución de la retinopatía. Aquí la contraindicación deriva de dos aspectos diferentes. Por un lado de la posible yatrogenia de la intervención. La brusca hipertensión ocular provocada por la succión y microqueratomo afectaría el flujo sanguíneo en la retina y en la coroides pudiendo propiciar la aparición o el agravamiento de zonas de isquemia o el incremento del edema macular. Y otro aspecto relacionado con el curso evolutivo de la enfermedad como factor de mal pronóstico visual.

No son muy numerosas las publicaciones en las que se analicen riesgos y resultados en pacientes diabéticos que han sido operados. Casos aislados han descrito manifestaciones de clara progresión de la retinopatía diabética después de Lasik (3).

Si excluimos en la selección de pacientes la Retinopatía Diabética tendríamos aquellos pacientes que no presentan anomalías en la oftalmoscopia; el primer nivel en la «Escala Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética».

Este grupo de pacientes tienen también alteraciones que pueden permanecer asintomáticas. Desde el interés de una cirugía Lasik debemos recordar la mayor incidencia de alteraciones corneales en pacientes Diabéticos que se reúnen dentro del cuadro conocido como «Queratopatía Diabética» o «Queratopatía Neurotrófica del Diabético» y que engloba diferentes lesiones que pueden afectar al 50% de estos pacientes: erosión corneal recidivante; epiteliopatía punteada, vascularización o úlcera neurotrófica.

Son conocidos también los cambios refractivos que se presentan dependientes del control metabólico, así como el retraso en la cicatrización, ambos interfieren en un cirugía a la que se exige rehabilitación y resultados inmediatos para incorporarse a la actividad ordinaria y alcanzar un grado de satisfacción alto.

Es admitido también el efecto que el Lasik tiene sobre la superficie ocular induciendo una pérdida de trofismo epitelial (4). Los mecanismos implicados son:

- Pérdida de sensibilidad corneal (denervación corneal) provocada por la sección de los troncos nerviosos corneales en la queratotomía (efecto del microqueratomo) y la fotoablación que afecta al plexo estromal (efecto del láser Excimer).

- Acción mecánica sobre las células epiteliales corneales y células caliciformes.

Estos cambios en el equilibrio de la superficie ocular son transitorios y no presentaran apenas síntomas salvo cuando el paciente tiene previamente ojo seco.

Pero cuando realizamos Lasik en un paciente Diabético puede darse un efecto aditivo de la «Epiteliopatía Neurotrófica» que inducimos en la operación y la «queratopatía Neurotrófica del Diabético», ya existente, aumentando la incidencia de complicaciones.

La falta de adherencia epitelial, con una disminución del complejo de anclaje de la membrana basal predispone a lesiones epiteliales en el momento intraoperatorio que pueden aumentar considerablemente el riesgo de: endocrecimiento epitelial, queratitis lamelar difusa o úlcera corneal neurotrófica.

En la mayor serie publicada de pacientes diabéticos operados con Lasik se refiere una incidencia de complicaciones alta siendo las más frecuentes las erosiones epiteliales punteadas y los defectos epiteliales persistentes que se prologan varios meses y afectan al resultado refractivo. Sin embargo, en la mayoría de los casos estas complicaciones se resuelven en una o dos semanas.

En la selección del paciente Diabético para Lasik deberíamos comprobar algunos datos específicos, para reducir las incidencias quirúrgicas y evitar problemas postoperatorios, tales como mantenimiento de un buen control metabólico y ausencia de episodios de erosión corneal recidivante o retraso en la cicatrización. Realizar una exploración minuciosa de las alteraciones del borde del párpado y del film lagrimal y programar únicamente la corrección de defectos refractivos estables y asumibles que no planteen la necesidad o la duda sobre una posible reintervención.

Dentro de las indicaciones de Lasik son muy frecuentes los tratamientos para corregir defectos residuales secundarios a otra cirugía. En estos pacientes, que generalmente tienen una mayor edad, serán más habituales los problemas quirúrgicos y las consecuencias postoperatorias.

La técnica quirúrgica ha de practicarse minimizando el trauma epitelial (experiencia quirúrgica, microqueratomos actuales, ¿corte con visagra nasal?, humectación, ...) para obtener un resultado satisfactorio.

En el dialogo con el paciente, no obstante, debemos informar sobre un mayor riesgo, analizar las expectativas y tendremos que agudizar el consejo médico para conjugar Lasik, «cirugía electiva», con la realidad de la diabetes como principal foco de atención médica.

¹ Doctor en Medicina.

1. Fraunfelder FW, Rich LF. Laser-assisted in situ keratomileusis complications in diabetes mellitus. Cornea 2002; 21: 246-248.

2. Goday A. Epidemiología de la diabetes y sus complicaciones no coronarias. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 657-670.

3. Ghanbari H, Ahmadieh H. Aggravation of proliferative diabetic retinopathy after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2232-2233.

4. Benítez del Castillo JM, Durán de la Colina JA, Rodríguez Ares MT. Superficie ocular. Madrid: Sociedad Española de Oftalmología; 2004.