EDITORIAL

EL POR QUÉ DE LOS ANILLOS INTRACORNEALES 

INTRACORNEAL RINGS: WHY?

En octubre de 1997 hablando con David G. Hwang, uno de los investigadores para la FDA de los Intacs para el tratamiento de la baja miopía, éste se vio muy sorprendido cuando le dije que la opinión de muchos colegas europeos era que los Intacs no triunfarían. Ante esta aseveración tan rotunda me preguntó: «¿cómo no va a triunfar un procedimiento reversible, que no afecta a la sensibilidad al contraste, que respeta la asfericidad corneal y que además es más barato como inversión para el cirujano?». A lo cual le respondí que la sociedad del bienestar actual nos exigía técnicas basadas en láser de efecto casi inmediato y sin dolor y que por otro lado los segmentos intracorneales —todavía no existía el láser de femtosegundo— requería un nivel quirúrgico superior por lo que tampoco sería una cirugía aceptada universalmente. El tiempo confirmó estas sospechas, si bien sólo en parte. A pesar de mi escepticismo inicial, hace un lustro que incorporé a mi arsenal quirúrgico los anillos denominados Intacs como tratamiento de la baja miopía por debajo de –4,5 dioptrías y puedo asegurar que estos pacientes disfrutan de una calidad de visión insuperable. Esto es bastante lógico puesto que se respeta una zona óptica funcional amplia, conservando el perfil prolato de la córnea, y todo ello mediante un procedimiento ajustable, reversible, estable y tremendamente seguro. Pero lo cierto es que los Intacs nunca tuvieron la aceptación que probablemente se merecían y mientras la prepotente Keravision Inc. quebraba y cedía todos sus derechos a la modesta Addition Technology LLC, Joseph Colin (2) en Francia presentaba sus primeros estudios con estos anillos como tratamiento del queratocono. En Brasil, Paolo Ferrara, que ya venía trabajando con los anillos que llevan su nombre desde 1986, hacía públicos sus estudios sobre el queratocono y la ectasia tras cirugía refractiva corneal (3). En el año 2001 empezamos nuestra andadura con estos anillos (en la actualidad bajo dos nombres comerciales, Anillos de Ferrara o Keraring) en queratoconos y ectasias post-Lasik como procedimiento ortopédico para frenar o detener la progresión de la enfermedad. Y esta es la cuestión principal: «¿son capaces los anillos de frenar o detener la progresión de la ectasia?». En mi modesta opinión en los casos muy avanzados probablemente sólo estemos frenando una progresión irreversible del cono en una córnea muy adelgazada y debilitada. Aún así muchos de nuestros primeros casos eran conos terminales en espera de una queratoplastia y tras cuatro años ahí están, estables y permitiendo a los pacientes llevar una vida normal. El propio Ferrara presentó en el ESCRS de Roma de este año una apabullante serie de más de 2.500 casos, muchos de ellos con queratocono grado IV de Amsler estabilizados tras más de 8 años de evolución. Lo que sí parece incontrovertible es que los casos menos avanzados tienen mejor pronóstico, mejorando no sólo topográficamente sino también clínicamente con ganancia en la mayoría de los casos de tres o más líneas de mejor agudeza visual corregida, un descenso drástico de la queratometría media y una rehabilitación visual rápida. Estas no son consideraciones gratuitas; la mayoría de los autores coinciden en sus resultados independientemente del tipo de anillo, el grosor del mismo, la localización de su inserción o el nomograma utilizado: los anillos aplanan la córnea, centran el cono, regularizan la superficie corneal y frenan, aparentemente, la progresión de la enfermedad. Otra cuestión a tener muy en cuenta es el alarmante aumento de la incidencia de ectasia tras cirugía refractiva corneal previa y aquí sí que me gustaría frenar ciertas actitudes entusiastas. Este tipo de queratoconos secundarios pueden tener un comportamiento muy diferente tras la inserción de anillos. En primer lugar la cirugía puede ser más compleja al tener que evitar un colgajo y una interfase tras cirugía Lasik. En segundo lugar el volumen corneal útil, en términos biomecánicos, es menor al no poder contar con el colgajo como parte del soporte estructural. Por todo ello los nomogramas actuales son discutibles —¡no parece razonable insertar un anillo de 350 micras en un lecho corneal residual de 250 micras!— y hay que tener muy en consideración la proporción entre el espesor del anillo y el de la córnea. Por si fuera poco estos pacientes suelen sufrir una gran ansiedad tras una o más cirugías fallidas y demandan un resultado refractivo con las consiguientes consecuencias médico legales potenciales. En pocas palabras, mucha precaución con un exceso de optimismo en estos casos de ectasias secundarias.

Mi sincera opinión es que todavía queda mucho por explorar y que los anillos intracorneales tienen un enorme potencial. La utilización de un láser de femtosegundo puede hacer de esta técnica un acto casi «infantil» con tasas de seguridad y eficacia hasta ahora desconocidas. La aparición de nuevos instrumentos diagnósticos nos permitirá en breve conocer mejor la biomecánica corneal. Las técnicas de «cross-linking» asociadas o no a la implantación de anillos podrían ser, al fin, una alternativa terapéutica frente al queratocono. Los anillos intracorneales, en definitiva, existen, constituyen una herramienta refractiva y ortopédica de primera magnitud, y aunque todavía disten mucho de ser populares, es injustificable ignorarlos.