PELLEGRINO FA¹, WAINBERG P^1, SCHLAEN A¹, ORTEGA C¹, BOHÓRQUEZ P², BARTUCCI F¹

Se denomina endoftalmitis post-quirúrgica tardía o crónica a la infección intraocular que acontece en un intervalo de tiempo comprendido entre dos semanas y dos años tras la cirugía ocular. Los gérmenes causantes de este tipo de endoftalmitis provienen de párpados y conjuntiva, siendo flora habitual de la superficie ocular (1), con lo que pueden introducirse y acantonarse en el interior del ojo durante el acto quirúrgico y ocasionar a medio o largo plazo la infección.

La evolución clínica es crónica-recurrente, presentando respuestas transitorias a terapéuticas esteroides tópicas.

Nuestra propuesta, es la utilización de la claritromicina como opción terapéutica en el tratamiento de endoftalmitis tardías. Dicha droga es un derivado de la eritromicina, de la cual difiere únicamente en la metilación del glucohidroxilo en posición 6 (4), por lo cual se clasifica como perteneciente al grupo de los nuevos macrólidos. Estos cambios estructurales le permiten mayor estabilidad química, mayor penetración tisular así como también amplían el espectro de acción de la misma. El mecanismo de claritromicina se basa en la inhibición de la síntesis proteica bacteriana al ligarse de forma reversible a la subunidad ribosomal 50S. Su expectro antibacteriano cubre principalmente bacterias gram-positivas, tanto aerobias como anaerobias. Actualmente se demostró su mecanismo inmunomodulador, lo cual le confiere ventajas extras. El mecanismo de resistencia primario a esta droga, se debe a la presencia de metilasas ARNr, las cuales confieren resistencia tanto a macrólidos como a lincosaminas y estreptograminas B (mecanismo MLS), el mismo puede ser inducible o constitutivo. Otros mecanismos de resistencia son la ruptura del anillo lactona por una estearasa o fosfotransferasa; y el eflujo o expulsión activa del antibiótico fuera de la bacteria.

PACIENTES Y MÉTODOS

Este estudio prospectivo se desarrolló durante el período comprendido entre enero de 1999 y septiembre de 2003. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de endoftalmitis crónica de comienzo tardío que tuvieran etiología bacteriana a los cuales se les administró claritromicina oral en 2 tomas diarias de 500 mg durante 14 días.

Se evaluó la evolución del proceso inflamatorio en cada paciente, denominándose respuesta total a la ausencia de inflamación sin el uso concurrente de procedimientos invasivos durante un período de 12 meses, respuesta parcial a la ausencia de inflamación lograda con el uso de procedimientos mínimamente invasivos y respuesta negativa a la falta de control de la inflamación aún con el uso de procedimientos mínimamente invasivos, requiriendo vitrectomía con extracción total del saco capsular para la eliminación del proceso inflamatorio.

Se definió tratamiento mínimamente invasivo al lavado de la cámara anterior con vancomicina en solución Ringer lactato en una concentración de 30 microgramos/ml, asociado a la administración intravítrea de vancomicina 1 mg/0,1 ml.

Se registró la edad, el sexo, la agudeza visual (AV) al inicio y en la última evaluación, la etiología (en todos los casos determinada por PCR de muestra de humor acuoso), el tiempo de aparición del cuadro, el tiempo de demora en la instauración del tratamiento antibiótico sistémico y el tiempo de seguimiento post tratamiento con claritromicina.

Los datos de los pacientes fueron registrados mediante los programas Access 97 (Microsoft Corporation) y Excel 97 (Microsoft Corporation). Los mismos fueron agrupados de acuerdo a la evolución del proceso inflamatorio tras la administración oral de claritromicina según el protocolo especificado en tres grupos: (grupo 1) respuesta total; (grupo 2) respuesta parcial; (grupo 3) respuesta negativa. Los datos de dichos grupos fueron comparados entre sí: el tiempo de aparición del cuadro inflamatorio desde la cirugía de cataratas, el tiempo de demora en la instauración del tratamiento antibiótico sistémico, la etiología, la AV inicial y final. Las dos primeras variables mediante t de student y las dos últimas mediante la prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

Se observo respuesta total en 4 casos (2 hombres y 2 mujeres) con una edad promedio de 68,25 DE 7,41 años (rango: 60 a 75 años). Se consideró parámetro de curación un período de seguimiento superior a 12 meses (365 días), sin recidiva inflamatoria alguna (grupo 1) cuyo tiempo de seguimiento postoperatorio promedio hasta la presentación del cuadro inflamatorio, fue de 56,25 DE 46,25 días. El tiempo de seguimiento previo a la administración de claritromicina de 14,25 DE 11,79 días.

El tiempo de seguimiento postoperatorio promedio hasta la presentación del cuadro inflamatorio en los pacientes con respuesta parcial al tratamiento (grupo 2) fue de 90 DE 48,99 días; siendo el tiempo de seguimiento previo a la administración de claritromicina de 16,25 DE 9,46 días. El tiempo de seguimiento promedio desde la administración de claritromicina fue de 24 meses (730 días).

La agudeza visual mejor corregida al inicio fue menor a 0,3 en 3 de los 4 casos y la final mayor a 0,5 en todos los casos.

En 7 casos (4 mujeres y 3 hombres) la respuesta fue negativa, requiriendo además del tratamiento mínimamente invasivo vitrectomía con extracción total del saco capsular en 5 casos, y en los 2 restantes capsulotomía.

La edad promedio de este grupo fue de 71 DE 9,45 años (rango: 59 a 87 años). Entre los pacientes con respuesta negativa (grupo 3), el tiempo de seguimiento post-operatorio promedio hasta la presentación del cuadro inflamatorio, fue de 105 DE 66,52 días, mientras que el período transcurrido hasta la administración de claritromicina fue de 116,71 DE 90,92 días. El tiempo de seguimiento promedio desde la administración de claritromicina fue de 24 meses (730 días). La agudeza visual mejor corregida al inicio fue menor 0,3 en todos los casos y la final mayor a 0,5 en 2 casos (28,57%).

La comparación de las medias del tiempo desde la cirugía al tiempo de presentación del cuadro inflamatorio, entre los grupos de respuesta total y negativa fue no significativa. Esta misma variable comparada entre los grupos de respuesta total y parcial, también fue no significativa.

La comparación de las medias del tiempo desde la presentación del cuadro inflamatorio a la administración del tratamiento con claritromicina, entre los grupos de respuesta total y negativa fue no significativa. Esta misma variable comparada entre los grupos de respuesta total y parcial, también fue no significativa.

La comparación de las proporciones de pacientes con agudeza visual final mayor a 0,5 entre el grupo de respuesta total y el de respuesta negativa fue significativo. En cambio la misma comparación entre el grupo de respuesta total y el de respuesta parcial fue no significativo. Se observa también que en el grupo de respuesta total (grupo 1), se parte de agudezas visuales mejores en comparación con los grupos de respuesta parcial y negativa (grupo 2-3); lo cual podría estar asociado a mayor prontitud en la instalación de la terapéutica o a menor agresividad de la infección (tablas I, II y III).

Múltiples tratamientos han sido ensayados para controlar este tipo de cuadros particularmente crónicos, insidiosos y recidivantes.

Lamentablemente en ambos trabajos las variables terapéuticas «no invasivas» y aún las «mínimamente invasivas» (como por ejemplo la administración intravítrea de vancomicina), han sido asociados a nulos porcentajes de éxito.

En este sentido y en función del acantonamiento bacteriano en el «santuario infeccioso capsular» (7), los tratamientos sugeridos se fundan en la eliminación quirúrgica parcial o total del mismo (saco capsular), con el consiguiente explante de la lente intraocular en esta última forma terapéutica.

Parece cierto que la opción terapéutica a expensas de capsulectomía parcial sin extracción de LIO (más vitrectomía-vancomicina intravítrea), representa la medida de mayor consenso bibliográfico, como abordaje terapéutico primario definitivo (porcentajes de éxito superiores al 50%). En cuanto al uso de antibioticoterapia, las nuevas tendencias terapéuticas están dirigidas al uso de fluoroquinolonas orales (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino). Actualmente se las considera una de las mejores alternativas (8,9).

No es menos cierto que esta medida, atractiva desde el punto de vista teórico, muchas veces no es compatible con la conservación de la LIO y en muchos casos el explante y la capsulectomía total resultan ser el destino inexorable de estos pacientes.

Alentados por la publicación de algunos artículos aislados acerca del éxito terapéutico en este tipo de casos con la «simple» administración de claritromicina vía oral decidimos llevar a cabo esta experiencia, a pesar de que muchos otros artículos sólo recomiendan la terapia combinada (10-13).

El lavado con antibióticos del saco capsular, respetando la lente y no asociado a capsulectomía, fue publicado por diversos autores, con porcentajes de éxito variables (14-17), sin embargo, ninguno de ellos consideró la administración sistemática de claritromicina antes, durante o después del lavado.

En nuestra experiencia multicéntrica con cuatro años de reclutamiento sólo hemos podido incorporar 17 casos con confirmación de agente etiológico. La escasa incidencia (hasta hoy incierta) de esta forma de endoftalmitis, sumada a sus dificultades diagnósticas, hace muy difícil evaluar protocolos terapéuticos «a gran escala»; basta recordar que la serie más grande publicada hasta el momento, consta de 36 casos (retrospectiva en 20 años) (6).

En este contexto creemos que la utilización de claritromicina, puede constituir una opción terapéutica válida inicial a tener en cuenta ante la presentación de estos casos, que como sabemos no constituyen una urgencia extrema.

El eventual fracaso a la administración de claritromicina vía oral o a las terapias mínimamente invasivas no invalida la puesta en marcha de las formas de tratamiento «clásicas» más agresivas y extensamente evaluadas.

A tenor de los resultados de nuestro estudio, creemos que el tratamiento médico con claritromicina oral puede ser útil en algunos pacientes con endoftalmitis post-quirúrgica crónica.

BIBLIOGRAFÍA

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