CABEZAS-LEÓN M², GRACIA-SAN ROMÁN J², GARCÍA-CABALLERO J¹, 
MORENTE-MATAS P²

Recibido: 18/5/04. Aceptado: 16/8/05.
Servicio de Oftalmología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
Mercedes Cabezas León.
Av/ Barber 30. Hospital Virgen de la Salud. Servicio de Oftalmología.
45004 Toledo
España
E-mail: mercabezas@terra.es

INTRODUCCIÓN

La cirugía de catarata ha experimentado un aumento exponencial en el número de operaciones realizadas; esto se debe tanto a los avances técnicos, que han permitido ofertarla como un acto quirúrgico de corta duración y pronta recuperación, cómo al envejecimiento poblacional. Éste envejecimiento hace cada vez más patente la discapacidad producida por la disminución en la visión, constituyendo un problema social cada vez más importante. Además, el deseo de independencia, de manejarse por uno mismo, hace subir la demanda de la cirugía de catarata, considerándose por tanto en los resultados de una cirugía exitosa no sólo la recuperación visual y la ausencia de morbilidad postoperatoria, sino también la calidad de vida de los pacientes (1).

La medición de los resultados en la cirugía de la catarata se ha centrado fundamentalmente en la agudeza visual, ya que su finalidad es mejorar dicha agudeza, y por tanto la función visual, considerando que esto implica una mejoría en la calidad de vida. Normalmente esta mejoría se mide clínicamente como lo que varía la agudeza visual según el test de Snellen; sin embargo, en la medicina actual, la medición de los resultados de cualquier intervención, incluye, cada vez más a menudo, la medición del impacto de dicha intervención en la calidad de vida del paciente.

El término calidad de vida es muy amplio, muchas veces usado vagamente y de forma poco definida (2). Incluye: funcionalidad física, psicológica, social y percepción de la salud, del dolor y sobre todo satisfacción sobre la propia vida. Al estudiar la relación calidad de vida y catarata encontramos comparaciones entre la cirugía del primer ojo y del segundo (3), y entre el implante de lente intraocular multifocal y monofocal (4,5). También se ha valorado la velocidad de recuperación visual tras Facoemulsificación con una mejoría paralela en las funciones de los cuestionarios de Calidad de Vida relacionados con la salud y la consiguiente recuperación de la independencia y salud. Existen también cuestionarios ya validados que son prueba de la mala correlación entre la agudeza visual medida en la consulta y la discapacidad visual percibida por los pacientes. Además, se ha visto la discordancia en el registro de la agudeza visual entre distintos hospitales, de tal manera que no puede tomarse como única medida para indicar la cirugía ni para valorar el resultado de la misma (6). Se deben considerar otros aspectos como son los problemas en las actividades de la vida diaria y el empeoramiento en el nivel de independencia del paciente producidos por la catarata, y que éstos sean recuperados tras la cirugía. Es más, las discapacidades asociadas a la catarata no suceden aisladas, sino que están integradas en el bienestar de cada persona. Cada vez hay más estudios en la literatura médica que destacan este aspecto, y dichos estudios nos deben ayudar a indicar correctamente la cirugía, a entender lo esperado por el paciente, la necesidad de cirugía uni o bilateral (7-9), los intervalos de tiempo entre cirugías, el tipo de procedimiento, etc. (10,11). La complejidad de la visión justifica la elaboración de instrumentos de medida apropiados y el estudio y uso de los ya existentes (12).

Con este trabajo, se pretende medir el impacto de la cirugía de catarata en la calidad de vida (relacionada con la salud y con la visión) de pacientes intervenidos de esta patología, de tal manera que se pueda hacer objetivable la mejora de la agudeza visual. Para ello hemos escogido un cuestionario genérico ya validado el Short Form-36 Health Survey (SF-36, ver anexo), a través del cual se puede medir el verdadero efecto sobre la calidad de vida, fomentando que estos resultados formen parte de la evaluación conjunta del procedimiento quirúrgico de la catarata.

El cuestionario SF-36 es elaborado por el Dr. John Ware a partir del MOS (Estudio de resultados médicos del grupo Rand). Es un instrumento de medida del estado de salud general y de resultados de intervenciones médicas. Se puede combinar con instrumentos específicos para evaluar al paciente. Puede ser auto-administrado o completado por un entrevistador.

Son doce preguntas sobre la salud con tres, cinco o seis respuestas posibles que se cuantifican de cero a cien:

- Tres respuestas: 0, 50, 100.
- Cinco respuestas: 0, 25, 50, 75, 100.
- Seis respuestas: 0, 20, 40, 60, 80, 100.

Agrupa las puntuaciones en ocho dimensiones, las respuestas más favorables tienen mayor puntuación:

- Función física.
- Limitación de roles debido a problemas de salud físicos.
- Dolor corporal.
- Función social.
- Salud mental, bienestar emocional.
- Limitación de roles debido a problemas emocionales.
- Vitalidad, energía o fatiga.
- Percepción de la salud general.

Se decide emplear este cuestionario por ser uno de los métodos de valoración subjetiva más utilizado tras la cirugía de catarata. Se pretende demostrar lo que se gana en Función visual y en Calidad de Vida (relacionada con la salud y con la visión) tras la cirugía de Catarata (13-16).

  SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de medición de la calidad de vida en pacientes intervenidos de catarata con la técnica de facoemulsificación e implante de lente intraocular, de sesenta a ochenta años de edad, ambos géneros y con un nivel intelectual que les permita comprender el cuestionario.

Se realiza en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Servicio de Oftalmología de nuestro centro, entre los meses de octubre de 2002 y enero de 2003.

Se utiliza el cuestionario SF-36 para medir las diferencias en calidad de vida pre y postcirugía (17-19), se completa el cuestionario antes del acto quirúrgico y seis meses después.

Como variables independientes se recogen el género, la edad, la fecha de la realización del cuestionario precirugía, la fecha de la cirugía y la fecha de la realización del cuestionario postcirugía. Las dimensiones abordadas en el cuestionario, tanto precirugía cómo postcirugía son: la función física , la limitación de roles debido a problemas físicos, el dolor corporal, función social, salud mental, bienestar emocional, limitación de roles por problemas emocionales, la vitalidad, energía o fatiga, la percepción de la salud general y la salud comparada con la de hace un mes. En el cuestionario, las respuestas más favorables en cuanto a funcionamiento del paciente tienen mayor puntuación (a mayor puntuación, mejor se encuentra en la dimensión explorada).

La variable dependiente o resultado se define cómo calidad de vida mejorada (mejor puntuación postcirugía que precirugía), igual (misma puntuación pre y postcirugía) o empeorada (peor puntuación postcirugía que precirugía).

En el análisis descriptivo las variables cuantitativas se expresan con media ± desviación típica, mediana, mínimo y máximo; y las variables cualitativas por medio de frecuencias absolutas y relativas (o porcentajes). Se utiliza una prueba no paramétrica para muestras relacionadas (Test de Wilcoxon) dado que las variables a comparar (valores pre y postcirugía) se encuentran en una escala ordinal. Dichas variables engloban las dimensiones abordadas en el cuestionario SF-36. El procesamiento y análisis informático de los datos se realizan con la ayuda del paquete estadístico SPSS vs 9.0., y se considera estadísticamente significativo un valor bilateral de p inferior a 0,05.

En el período del estudio se completan 75 cuestionarios pre y postcirugía. La edad media de los pacientes incluidos en el estudio es de 73,88 años D.E. 5,27 años. La mediana es de 75 años. La edad mínima y máxima de 60 y 80 años respectivamente. En cuanto al género de los pacientes incluidos en el estudio el 60% (45/75) son mujeres y el 40% (30/75) hombres. La media de tiempo expresado en meses desde la realización de cuestionario antes de la cirugía hasta la fecha de la cirugía es de 0,93 meses D.E. 0,42 meses. La mediana es de 0,97 meses. El mínimo y máximo es de 0,3 y 2,2 meses respectivamente. La media de tiempo expresado en meses desde la fecha de la cirugía hasta la realización del cuestionario tras la cirugía es de 6,15 meses D.E. 0,54 meses. La mediana es de 6,23 meses. El mínimo y máximo es de 5,07 y 6,73 meses respectivamente. Las dimensiones exploradas por el cuestionario presentan los siguientes resultados (tabla I). En esta tabla se presenta tanto la media precirugía cómo la media postcirugía de cada dimensión, con sus valores medios de diferencia y su significación estadística.

De esta manera, las diferencias medias (pre menos postcirugía) negativas significan que la dimensión explorada asciende en puntuación de media con respecto a la precirugía, lo que implica mejoría según la puntuación del cuestionario, pudiendo ser dicha mejoría o ascenso de puntuación significativamente estadístico o no (valor de p).

En nuestro trabajo, a través de la medición realizada con el cuestionario de calidad de vida SF-36, cabe destacar una mejoría significativa en la funcionalidad física tras la cirugía, la cual se refleja en actividades de la vida diaria como pasear, subir escaleras, agacharse, bañarse y vestirse; la mejora en este aspecto podría indicar una mayor seguridad de los enfermos a la hora de afrontar las tareas habituales de las personas de edad elevada, personas participantes en este estudio. Además, la mejora detectada en cuanto a la limitación de roles debido a problemas de salud físicos concuerda con la mejora encontrada en el aspecto anterior, disminuyéndose las limitaciones experimentadas previas a la cirugía. La mejora postquirúrgica del rol social podría indicar que gracias a esta intervención aumenta la capacidad de los enfermos para tener una mayor autonomía, pudiendo realizar actividades sociales con mayor frecuencia. Por ello, aunque la mejora de la disfunción social por problemas emocionales observada no es significativa, sin embargo, la mayor función social obtenida hace que probablemente estos pacientes tengan menos tiempo para acordarse de otros problemas. En cuanto a la percepción de la propia salud, a pesar de no observarse cambios significativos en este aspecto, podría deberse a la mayor morbilidad de los pacientes de elevada edad, en los que parece que una mejoría en la funcionalidad, no les permite abstraerse del resto de sus patologías. De hecho, en el aspecto referente a la vitalidad, el aumento en esta dimensión no ha sido significativo, pudiendo encontrarse una mayor sensibilidad emocional por parte de estos pacientes de elevada edad, más fácilmente influenciables. En cuanto al dolor corporal no se ha encontrado una mejora significativa, si bien esta cirugía supone poca agresión para los pacientes, incluyendo una recuperación postoperatoria rápida que no se refleja con este cuestionario, probablemente por la mayor patología asociada. Con la pregunta referente a la salud actual comparada con la de hace un mes no se han encontrado diferencias significativas, posiblemente porque el estado basal de salud que explora la pregunta es distinto (precirugía y postcirugía), y por tanto, no comparable. Quizá para nuestro estudio sería de mayor utilidad hacer esta pregunta un mes postcirugía para observar esa mejora en salud. Por último, en cuanto a salud mental, el cuestionario no refleja un cambio significativo en este aspecto probablemente porque la intervención no influya de manera decisiva en que aquellos pacientes con problemas emocionales de base.

Existe la limitación de la estimación de la correlación de la medición de la calidad de vida con los resultados clínicos (parámetros medidos en la consulta cómo agudeza visual, error refractivo residual...); sin embargo, consideramos que cuantos más parámetros ó dimensiones del SF-36 presenten una mejoría postquirúrgica, más probable será que la cirugía de catarata sea de utilidad y suponga una mejora funcional para el paciente. Otras limitaciones en nuestro estudio podrían ser el número de cirujanos participantes (ocho), ya que cómo en toda cirugía la destreza de los cirujanos podría no ser la misma. Además ha existido variación en el tiempo desde el cuestionario precirugía hasta la propia cirugía, lo cual se debe a variabilidad en los tiempos de la lista de espera quirúrgica. La variación en la metodología de entrevistas pre y posquirúrgica es debido a los problemas de accesibilidad de los pacientes, si bien ha sido siempre el mismo investigador el que llevó a cabo todas las entrevistas y el cuestionario está validado tanto en autoadministración como en entrevista telefónica. Además al estudiar una muestra de pacientes, se plantean los problemas de representatividad, validez externa y estimación al conjunto de la población.

A pesar de las limitaciones señaladas, se pueden considerar los resultados obtenidos como un indicador de calidad asistencial, mediante el cual se podría comparar la variación de la calidad de vida de los pacientes intervenidos en distintos hospitales. La valoración de los resultados de la cirugía de catarata sólo con indicadores clínicos puede infraestimar los beneficios globales, particularmente en pacientes con pobre resultado visual. Hay estudios que afirman que la mayor ganancia en función visual y en Calidad de vida relacionada con la salud y la visión aparecen en el subgrupo de paciente con pobre resultado visual (12).

La utilidad de éstas medidas de la Calidad de vida ó similares en la valoración rutinaria de los resultados de la cirugía de catarata, necesita una valoración más extensa y profunda por la necesidad que conlleva de una correcta medición e interpretación de los resultados obtenidos y su interrelación con factores clínicos y demográficos. En los últimos diez años los ensayos clínicos en Oftalmología han ido incorporando progresivamente la percepción del paciente de su estado de salud general y los resultados de instrumentos de medida de Calidad de vida relacionada con la visión. Estas medidas han demostrado ser un buen elemento de valoración de resultados durante el proceso de recuperación de los pacientes. La complejidad de la visión hace que la elaboración de un instrumento de medición ideal sea difícil. Pero, es fundamental que mientras se desarrolle, los facultativos prueben y evaluen los cuestionarios ya validados para mejorarlos y obtener mayor información de sus resultados (12). El SF-36 requiere aproximadamente de diez a doce minutos para responderse, y ésta puede ser una limitación para su inclusión rutinaria en las consultas. Ya se está estudiando una versión más corta, el SF-12, que sólo conlleva dos minutos y que ya ha demostrado ser una medida válida en pacientes con patología retiniana (20).

Las discapacidades asociadas a la Catarata no se aislan fácilmente, de hecho, están integradas dentro del sentimiento de bienestar de cada persona. Para individualizar el tratamiento de la Catarata los clínicos deben comprender esta integración. Los múltiples artículos publicados al respecto demuestran el inicio de éste proceso (21). Hay estudios que ya utilizan la medición de la calidad de vida como instrumento de decisión terapéutica; se comparan resultados en calidad de vida según se aplique una cirugía filtrante ó un tratamiento médico en un paciente con Glaucoma primario de ángulo abierto de reciente diagnóstico (22,23).

Parece por tanto fundamental destacar una sensibilidad cada vez mayor por parte de los médicos para incluir la mejora de calidad de vida de los enfermos tanto en los algoritmos diagnóstico terapeúticos cómo en el éxito de los resultados. Si queremos considerar la asistencia de un modo integral y centrada en el enfermo, debemos considerar estos parámetros a la hora de evaluar nuestras intervenciones. Los cuestionarios de calidad de vida suponen la herramienta que nos ayuda a valorar este aspecto. Nuestro trabajo pretende caminar hacia la asistencia integral de los pacientes, buscando una mejora no sólo de aspectos técnicos, sino que además dicha mejora quede reflejada en la mejora de calidad de vida de los enfermos, que es al fin y al cabo, el resultado esperado por los pacientes.

Agradecer a todo el Servicio de Oftalmología y a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria las facilidades para contactar con los pacientes, al Servicio de Medicina Preventiva por proponer la idea y facilitar los conocimientos para llevarla a cabo y sobre todo dar las gracias a los pacientes, ya que sin su consentimiento este estudio no hubiera sido posible.

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