Recibido: 12/5/04. Aceptado: 17/8/05.
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
1 Diplomado en Óptica y Optometría.
2 Licenciado en Medicina.
3 Doctor en Medicina.
4 Diplomado en Óptica y Optometría. Departamento de Óptica y Física Aplicada. Universidad de Valladolid.
5 Diplomado en Óptica y Optometría. Clínicas Oftalmológicas Novovisión. Madrid. España.
6 Doctor en Medicina. Universidad de Murcia. España.

Correspondencia:
Jesús Merayo-Lloves
IOBA. Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, 7
47002 Valladolid
España
E-mail: merayo@ioba.med.uva.es

INTRODUCCIÓN

A pesar de los avances tecnológicos de los últimos años, la cirugía refractiva no está exenta de complicaciones (1). La mecanización del proceso, la valoración subjetiva de aspectos clínicos, la transcripción manual de datos o la experiencia del cirujano y del resto de personal continúan siendo fuente de complicaciones.

CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años solicita consulta para conocer las alternativas para la corrección de su ametropía. La refracción subjetiva era ojo derecho (OD): +4,00 (-3,50) 15º y ojo izquierdo (OI): +5,50 (-3,50) 20º con la que obtenía una agudeza visual (AV) de 0,6 y 0,7 respectivamente. Con cicloplejía, fue de OD: +6,00 (-3,50) 15º y OI: +6,75 (-3,50) 20º, sin mejoría de AV. La topografía corneal mostraba un astigmatismo simétrico regular directo (fig. 1), los valores de la paquimetría ultrasónica eran de 608 micras en el OD y de 630 en OI y el resto de la exploración clínica fue normal. Una vez explicadas las opciones terapéuticas, la paciente optó por la cirugía corneal tipo Queratomileusis in Situ con Láser Excímer (LASIK).

Fig. 1. Astigmatismo regular simétrico directo en ambos ojos.

La corrección planificada fue OD: +5,00 (-3,50) 15º y OI: +5,75 (-3,50) 20º, la cual se transformó a cilindro positivo para reducir el espesor de ablación [OD: +1,50 (+3,50) 105º y OI: +2,25 (+3,50) 110º]. La cirugía se realizó sin complicaciones.

El primer día postoperatorio la paciente refirió visión borrosa y diplopía con metamorfopsias en el OI. La exploración fue normal en AO, pero la AV sin corrección (sc) fue de OD: 0,6 y OI: 0,05. La refracción subjetiva en el OI era +3,50 (-8,75) 20º. La topografía confirmó el incremento del astigmatismo corneal (fig. 2). Tras la revisión del procedimiento, se comprobó la introducción errónea en el láser del eje del astigmatismo del OI. La refracción corregida en el OI fue +2,25 (+3,50) 20º, perpendicular a la correcta, lo que duplicó el cilindro en el postoperatorio.

Fig. 2. El mapa diferencial (B-A) muestra que el astigmatismo corneal inducido ha sido en el mismo eje que el preoperatorio
 (A). La topografía postoperatoria (B) refleja el incremento del astigmatismo en el mismo eje.

El equipo quirúrgico asumió la responsabilidad del error y éste fue expuesto a la paciente de forma honesta. Los síntomas astenópicos hicieron necesario buscar una solución, que se planeó en dos pasos (2).

Al mes y medio de la primera intervención, tras la estabilización refractiva del OI: +4,00 (-7,00) 20º y espesor corneal central de 589 micras se realizó una queratotomía arcuata por fuera de los límites de la incisión del LASIK, de dos zonas de tres husos horarios cada una, de un 90% de profundidad del espesor estromal, centradas en el eje de menor potencia dióptrica y acompañadas de una resección en cuña de tejido para incrementar la potencia refractiva del procedimiento (fig. 3) (3).

Fig. 3. Queratotomía arcuata con resección estromal 
y suturas en el eje de menor potencia dióptrica corneal.

Tres meses después, se retiraron las suturas y se esperaron dos meses más para la realización del LASIK. La refracción en ese momento fue de OD: +2,00 (-1,00) 20º AVsc: 0,7 y OI: +4,25 –4,75 a 25º AV: 0,3 con estenopeico 0,6 y la paquimetría fue de 554 micras en el OD y de 544 en OI. La ablación planeada fue +0,8 de componente esférico y dos cilindros de +3,25 a 115º y –1,5 a 25º, que se realizaron tras levantar el tapete de la primera intervención. La topografía corneal mostró el efecto de la cirugía (fig. 4).

Fig. 4. La topografía corneal (B) muestra una reducción del astigmatismo corneal inicial (A) logrado con el efecto de la cirugía incisional (B-A).

Dos semanas después, la AVsc era OD: 0,7 y OI: 0,2 con estenopeico 0,5. La refracción subjetiva sin cicloplejía era OD: +2,00 (-1,00) 20º AV: 0,7 y OI: -2,75 (-1,50) 35º AV: 0,6. La refracción con cicloplejía fue: OD: +4,00 (-1,00) 20º AV: 0,6 y OI: +1,00 (-1,50) 35º AV: 0,5. El origen de la miopía del OI estaba en el exceso de acomodación del OD, que intentaba compensar la regresión refractiva tras el LASIK hipermetrópico (4).

La opción fue retratar a la paciente mediante LASIK (5) el OD. La corrección planeada fue: OD: +3,00 (-1,00) 20º, transformada para una menor ablación en: OD: +2,00 (+1,00) 110º. La situación refractiva tres meses tras la última reintervención era: AV sc: OD: 0,5 y OI: 0,3. La refracción sin cicloplejía fue OD: -1,25 AV 0,6 y OI: -0,50 (–1,25) 55º, AV: 0,6 y la paquimetría ultrasónica final fue OD: 554 micras y OI: 548 micras.

La disminución de la anisometropía justificó la reducción de los síntomas astenópicos. La paciente estaba cómoda con su visión cercana, debido a la leve miopía, y utilizaba la prescripción de lejos según sus necesidades.

En conjunto, la paciente percibió que tanto su calidad visual como de vida, había mejorado pese a las múltiples intervenciones, respecto a la situación preoperatoria.

DISCUSIÓN

Los errores en el manejo de datos refractivos en cirugía refractiva pueden resultar tan nefastos como los fallos técnicos. Tan importante como asumir la responsabilidad y plantear la mejor solución del problema es hacer un análisis detallado de su origen y planear las acciones necesarias para evitarlo en el futuro. Un listado exhaustivo de todos los pasos previos y su comprobación por personas diferentes permite disminuir los fallos propios de los procesos repetitivos. A su vez, estos errores se están viendo reducidos con los nuevos softwares de corrección personalizada, donde los datos refractivos son introducidos directamente de un programa a otro sin manejo por parte del observador, y los sistemas de reconocimiento de iris, que evitan la confusión del ojo a corregir.

BIBLIOGRAFÍA

1. Melki S, Azar DT. LASIK Complications: etiology, management and prevention. Surv Ophthalmol 2001; 46: 95-116.         [ Links ]

2. Guell JL, Vazquez M. Correction of high astigmatism with astigmatic keratotomy combined with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 960-966.         [ Links ]

3. Lindstrom RL, Lindsquit TD. Surgical correction of postoperative astigmatism. Cornea 1988; 7: 138-148.         [ Links ]

4. Cobo-Soriano R, Llovet F, Gonzalez-Lopez F, Domingo B, Gomez-Sanz F, Baviera J. Factors that influence outomes of hyperopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1530-1538.         [ Links ]

5. Lindstrom RL, Linebarger EJ, Hardten DR, Houtman DM, Samuelson TW. Early results of hyperopic and astigmatic laser in situ keratomileusis in eyes with secondary hyperopia. Ophthalmology 2000; 107: 1858-1863.         [ Links ]