CARTA AL DIRECTOR

 

Síndrome de distensión del saco capsular

Capsular bag distention syndrome

 

Muñoz-Negrete F.J.

Universidad de Alcalá.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
E-mail: franciscojmunoz@telefonica.net

 

Querido Director:

Me ha parecido muy interesante el artículo publicado por Martínez de la Casa et al (1) en el que se describe una serie de 2 pacientes que presentaron un glaucoma maligno como complicación tras cirugía combinada de facoemulsificación e implante de válvula de Ahmed.

Quería aportar un posible diagnóstico diferencial no referido por los autores y que a menudo pasa desapercibido, como es el síndrome de distensión del saco capsular. Se caracteriza por la aparición de un espacio ópticamente vacío o de contenido lechoso (lactocrumenasia) entre la cara posterior de la lente intraocular y la cápsula posterior. Ha sido descrito tras facoemulsificación y tras cirugía combinada de catarata y glaucoma. Mc Queen (2) describió un caso tras cirugía combinada de catarata e implante de válvula de Ahmed.

Recientemente hemos publicado una serie de 4 casos que se produjeron tras cirugía combinada de glaucoma y catarata (dos de ellos tras facoemulsificación e implante de válvula de Ahmed) (3).

La patogenia de este cuadro parece en relación con la combinación de una capsulorrexis de menor tamaño que la zona óptica de la lente intraocular y la retención de viscoelástico o material cortical del cristalino dentro del saco capsular. Esta estrechez del orificio de la capsulorrexis impide la salida del material referido, que por efecto osmótico atrae líquido desde el espacio vítreo, lo que determina un abombamiento progresivo del saco capsular, con el consiguiente desplazamiento iridolenticular anterior y reducción de la amplitud de la cámara anterior. Todo ello se acompaña de una miopía inducida que desaparece al resolverse el cuadro. Los cuatro casos que describimos se resolvieron con una capsulotomía posterior, aunque ha sido referida la posibilidad de realizar una capsulotomía anterior sobre el borde de la capsulorrexis que determinaría la liberación del material retenido a cámara anterior.

Este síndrome pasa a menudo inadvertido si no se dilata ampliamente la pupila, dado que es complejo llegar a observar con pupila de tamaño normal el límite posterior de la cápsula posterior, que se encuentra muy desplazado hacia atrás. Por otro lado, en cirugía combinada no es infrecuente el encontrar una reducción de la cámara anterior por otros motivos, lo que hace que no pensemos en esta causa infrecuente.

De forma similar a los casos presentados por el Dr. Martínez de la Casa, el síndrome de distensión del saco capsular se acompaña de reducción de la amplitud de la cámara anterior, aumento de PIO y también se resuelve mediante una capsulotomía posterior, aunque a diferencia del glaucoma maligno no se precisa la realización de una hialoidotomía. Si bien el glaucoma maligno ocurre más frecuentemente en ojos con ángulos estrechos como los referidos por los autores, esta condición no está descrita asociada al síndrome de distensión del saco capsular.

En resumen, además del glaucoma maligno debe tenerse en mente la posibilidad de un síndrome de distensión del saco capsular dentro del diagnóstico diferencial de las atalamias postoperatorias tras cirugía combinada de glaucoma y catarata. La capsulotomía posterior resolverá por completo este cuadro, pero tendrá que ir asociada a hialoidotomía en caso de glaucoma maligno, como muy bien describen los autores del artículo a que hago referencia.

Bibliografía

1. Martínez-de-la-Casa JM, García-Feijoó J, Castillo A, Polo V, Larrosa JM, Pablo L, García-Sánchez J. Glaucoma maligno tras cirugía combinada de implante valvular de Ahmed y facoemulsificación en el tratamiento del glaucoma crónico por cierre angular. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 667-670.

2. McQueen BR, Margo CE. Capsular bag distention syndrome after combined cataract-lens implant surgery and Ahmed valve implantation. Am J Ophthalmol 2001; 132: 109-110.

3. Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G. Capsular bag distension syndrome after combined cataract and glaucoma surgery. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 252-255.

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Réplica

Estimado Director:

Apreciamos el interés del Dr. Muñoz Negrete por nuestro artículo (1). Efectivamente, el síndrome de distensión del saco capsular (SDSC) es una complicación que puede aparecer tras cualquier cirugía en la que se realice una extracción extracapsular de cristalino con implante de lente intraocular y ha sido descrita tanto tras capsulotomía anterior como tras capsulorrexis circular continua. El tipo de viscoelástico utilizado durante la cirugía también ha sido relacionado con la fisiopatogenia del SDSC. La utilización de viscoelásticos dispersivos o cohesivos de alta viscosidad para la implantación de la LIO, parece estar asociada con una incidencia aumentada de esta complicación.

Este cuadro clínico podría incluirse, en efecto, entre las posibles causas de atalamia con hipertonía, si bien la mayoría de los casos cursan con aplanamientos no muy marcados de la cámara anterior y con presiones no excesivamente elevadas. Esto hace que en muchos de ellos no se llegue al diagnóstico hasta meses o años después de la cirugía. En la serie de cuatro casos publicada por Muñoz-Negrete y Rebolleda (2), únicamente un paciente presentó presiones por encima de 20 mmHg. Este paciente, intervenido de cirugía combinada (facoemulsificación más implante de drenaje de Ahmed), presentó en el postoperatorio inmediato una uveítis anterior con sinequias posteriores e hipema que podrían justificar el significativo aumento de la presión intraocular, hecho que queda confirmado con la excelente respuesta al tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos.

El glaucoma maligno, por el contrario, al igual que las otras causas de atalamia con hipertonía citadas en el texto, cursan con aplanamientos mucho más marcados de la cámara anterior y presiones muy superiores a las descritas en la mayoría de los casos de SDSC.

En nuestro centro, en la cirugía combinada de implante de drenaje más facoemulsificación el tubo se inserta en la cámara posterior y se pautan midriáticos durante los primeros días del postoperatorio, lo que permite vigilar una posible obstrucción de la boca del mismo y analizar fácilmente la relación entre la capsulorrexis, la lente intraocular y la cápsula posterior, y por tanto detectar en el caso de que existiese un SDSC de suficiente importancia para remedar el curso postoperatorio expuesto (3).

Bibliografía

1. Martínez de la Casa JM, García-Feijoó J, Castillo A, Polo V, Larrosa JM, Pablo l, García-Sánchez J. Glaucoma maligno tras cirugía combinada de implante valvular de Ahmed y facoemulsificación en el tratamiento del glaucoma crónico por cierre angular. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 667-670.

2. Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G. Capsular bag distension syndrome after combined cataract and glaucoma surgery. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 252-255.

3. Jain AK, Sukhija J, Saini JS. Surgical management of early postoperative capsular bag distension syndrome. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1143-1145.