ORIGINAL

 

Evaluación de vasoconstrictores tópicos en la cirugía del pterigión y su papel en la disminución del sangrado intraoperatorio

Evaluation of topical vasoconstrictors in pterygium surgery and their role in reducing intraoperative bleeding

 

 

E. Villegas Becerril^a,b, L. Pérula de Torres^c, M. Bergillos Arillo^b,d y C. Villegas del Cuvillo^e

^aClínica de Oftalmología MASER, Córdoba, España
^bEmpresa Pública de Hospitales del Alto Guadalquivir. Hospital de Alta Resolución de Puente Genil, Servicio de Oftalmología, Córdoba, España
^cUnidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria, Distrito Sanitario de Córdoba, Córdoba, España
^dClínica de Oftalmología OFTALMOCOR, Córdoba, España
^eClínica de Oftalmología, Córdoba, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Reducir la vascularización previa a la cirugía mediante la aplicación de vasoconstrictores tópicos disminuye la tasa de sangrado intraoperatorio, mejora la dinámica de la cirugía y reduce la dificultad de la actuación quirúrgica
Métodos: Sólo los pacientes con pterigión primario se incluyeron en el estudio. Un ensayo clínico aleatorizado prospectivo fue diseñado para comparar el sangrado intraoperatorio, necesidad de cauterización y tiempo de cirugía entre los grupos a los que se les administró o no fenilefrina preoperatoriamente. La muestra se dividió en dos grupos: 1^o (n=27) recibieron fenilefrina tópica (F) 0,1ml (10%) por dos veces 5 minutos antes de la cirugía; 2^o (n=30) no se administró fenilefrina (NoF). La técnica fue similar en ambos grupos, mediante autoinjerto conjuntival y sutura. En ambos, la anestesia subconjuntival se realiza con 0,5% de clorhidrato de bupivacaína con epinefrina 1:200.000.
Resultados: Un total de 57 pacientes se incluyeron en el estudio. La media del tiempo quirúrgico para el grupo F fue de 15,57 minutos (SD: 1,8min) y para el grupo de NoF de 16,51min (SD; 1,82min; p=0,057). En el grupo F, fue necesario usar la diatermia en 2 pacientes (7,4%), en el NoF se usó la cauterización en 14 pacientes (46,7%; Chi-cuadrado=10,848; p=0,001. Existe un riesgo relativo 6,3 (IC 95%: 1,57 a 25,27) veces mayor de tener que cauterizar sin fenilefrina que cuando se usa fenilefrina.
Conclusiones: El uso de vasconstrictores tópicos previos a la cirugía de pterigión disminuye la tasa de sangrado y reduce el tiempo de cirugía.

Palabras clave: Pterigión. Vasoconstrictores. Sangrado. Complicación. Felilefrina.

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ABSTRACT

Objective: To reduce vascularisation before surgery through the application of topical vasoconstrictors, decreases the rate of intraoperative bleeding, improves the dynamics of the surgery and reduces the difficulty in surgical performance.
Methods: Only patients with primary pterygium were included in the study. A prospective randomized clinical trial was designed to compare intraoperative bleeding, need for cauterization and surgical time a group that was administered phenylephrine. preoperatively and one which did not receive it. The sample was divided into two groups: 1st (n=27) received topical phenylephrine (F) 0.1ml (10%), twice in 5minutes before surgery. 2nd (n=30) did not receive phenylephrine (NoF). The technique was similar in both groups using conjunctival autograft suturing. In both groups, the subconjunctival aneasthesia was performed with 0.5% bupivacaine hydrochloride with epinephrine 1:200,000.
Results: A total of 57 patients were included in the study. The mean operation time for group F was 15.57minutes (SD: 1.8min) and the NoF group 16.51min (SD to 1.82min, P=.057). In the group F, it was necessary to use diathermy in 2 patients (7.4%) and in the NoF group cauterisation was used in 14 patients (46.7%, Chi-Square=10.848, P=.001. There is a relative risk 6.3 (95% CI 1.57 - 25.27) times greater than having to cauterise without phenylephrine when used phenylephrine.
Conclusions: The use of topical vasconstrictors prior to pterygium surgery reduces the rate of bleeding and the time of surgery.

Key words: Pterygium. Vasoconstrictors. Bbleeding. Complications. Phenylephrine.

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Introducción

Las recientes teorías etiológicas afirman que el pterigión no es sólo una enfermedad degenerativa, sino también una inflamación proliferativa¹. La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección. La literatura muestra que la escisión simple dejando esclera libre, es la única técnica que tiene altas tasas de recurrencia, de un 30 a un 70%². El injerto de conjuntiva autógeno parece ser el mejor método quirúrgico, que da tanto una baja tasa de recurrencia como menos efectos secundarios³.

Recientemente se ha demostrado que la raza hispana es un factor de riesgo para el aumento de la tasa de recurrencia del pterigión, incluso si la técnica se utiliza después de la escisión primaria y autoinjerto conjuntival (CAG)⁴. La contribución de la radiación UV a la patogénesis del pterigión ha sido apoyada por los datos epidemiológicos sobre la exposición solar ocular⁵. También existen estudios inmunohistoquímicos para demostrar las mutaciones de la proteína p53 por el daño de la radiación UV. Esta induce la producción de citoquinas, factores de crecimiento, y metaloproteinasas de la matriz responsable del crecimiento del pterigión^6,7.

En la bibliografía existente se demuestra la dificultad debida a la hemorragia intraoperatoria. A veces incluso se tiene que usar la coagulación monopolar o suspender la intervención por sangrado excesivo. Esto da lugar a numerosas interrupciones y el aumento de tiempo quirúrgico^8-11.

Nuestra hipótesis es que la reducción de la vascularización previa e intraoperatoria mediante la aplicación previa de un vasoconstrictor antes de la cirugía, disminuye la tasa de sangrado intraoperatorio, mejora la dinámica de la cirugía y reduce la dificultad de la actuación quirúrgica.

 

Sujetos, material y métodos

Un ensayo clínico aleatorizado prospectivo fue diseñado para comparar el sangrado intraoperatorio y su necesidad de cauterización y el tiempo de la cirugía entre los grupos a los que se les administró o no fenilefrina preoperatoriamente. De cada paciente se registró su consentimiento y el estudio se llevó a cabo entre septiembre de 2009 y febrero de 2010.

Selección de pacientes y métodos

Hemos seleccionado un grupo de pacientes (n=57) cuyo criterio de inclusión fue el diagnóstico de pterigión. Sólo los pacientes con pterigión primario se incluyeron en el estudio. Los pacientes que se sometieron a cirugía de filtración previa, trasplante de córnea, o una historia de trauma ocular y productos químicos de exposición fueron excluidos del grupo de estudio. La muestra se dividió en dos grupos, en el primero (n=27) recibieron fenilefrina tópica 0,1ml (10%) por dos veces 5 minutos antes de la cirugía. En el segundo (n=30) no se administró fenilefrina ni cualquier otro vasoconstrictor tópico. La administración de fenilefrina a cada paciente fue enmascarada al único cirujano que realizó todas las cirugías para evitar sesgos, y esta fue aleatorizada. La técnica fue similar en ambos grupos, mediante autoinjerto conjuntival y sutura descrito por Harvey et al (2005)¹¹. Según la descripción de este autor, se estableció la necesidad de usar o no diatermia para sangrado intraoperatorio. En ambos grupos, la anestesia subconjuntival se realiza con una combinación de anestesia y vasoconstrictor: 0,5% de clorhidrato de bupivacaína con epinefrina 1:200.000.

Evaluación y seguimiento

Después de la operación, los sujetos de ambos grupos fueron tratados con colirio de tobramicina y dexametasona cuatro veces al día, con una pauta de disminución de dosis gradual a lo largo de un período de 4 semanas. Todos los sujetos fueron revisados a las 24 horas de la cirugía, una semana, un mes y 3 meses después de la intervención. Durante cada visita post-operatoria, se realizó biomicroscopía de lámpara de hendidura y la tonometría de aplanación.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis estadístico descriptivo, seguido de un análisis de la comparabilidad de los dos grupos, según la edad y el sexo. Para comprobar la existencia de diferencias entre ambos grupos, se verificó previamente el ajuste de las variables cuantitativas a la distribución normal, mediante el test de Shapiro-Wilk o de Kolmogorov-Smirnov. Dado que estas variables seguían una distribución normal, se utilizó la prueba T de Student para muestras independientes. Para la comparación de variables cualitativas, se usó la prueba Chi-cuadrado. Se asumió un valor de p<0,05 (pruebas bilaterales). Los cálculos estadísticos se realizaron con el paquete SPSS, versión 17.0 (SPSS Inc, Chicago).

 

Resultados

Un total de 57 pacientes fueron estudiados, de los cuales 47 (82,5%) fueron hombres y 10 mujeres (17,5%), sin que se apreciaran diferencias entre ambos grupos (p=0,85). Del grupo en el que se usó fenilefrina preoperatoria (F) la media de edad fue de 50,59 años (SD: 12,11) y del grupo en el que no se usó fenilefrina preoperatoria (NoF) fue de 54,03 años (SD:12,31; p=0,29). Del total, 32 fueron ojos derechos y 25 ojos izquierdos (Tabla 1).

La media de los tiempos quirúrgicos para el grupo F fue de 15,57 minutos (SD: 1,8min) y para el grupo de NoF de 16,51min (SD; 1,82min; p=0,057). En el grupo F, fue necesario usar la diatermia en 2 pacientes (7,4%) y en el grupo NoF se tuvo que usar la cauterización en 14 pacientes (46,7%; Chi-cuadrado=10,848; p=0,001. Existe entonces un riesgo relativo 6,3 (IC 95%: 1,57 a 25,27) veces mayor de tener que cauterizar sin fenilefrina que cuando se usa fenilefrina. Dos pacientes (7,4%) del grupo F presentaron recidiva del pterigión, frente al 20,0% (n=6) del grupo de NoF, cuando no se usó fenilefrina preoperatoria (p=0,172) (Tabla 1).

 

Discusión

Ha habido muchos intentos para optimizar la cirugía del pterigión. Hoy en día, se usan una gran variedad de técnicas, desde el procedimiento de esclera libre sin usar un microscopio, hasta la técnica de trasplante de membrana amniótica y autoinjerto de conjuntiva o la de queratoplastia lamelar¹².

En todos estos métodos se informa de la existencia de complicaciones, desde una escleromalacia hasta alguno en los que se ha perdido la visión^13-15. Según la técnica usada, nos encontramos en la bibliografía, como principal complicación intraoperatoria el sangrado^8-10,16.

Este puede ocasionar diversas complicaciones durante la operación como dificultar la extracción del injerto, hacer obligatorio el uso de la diatermia para coagular el foco de sangrado u ocasionar dehiscencias del injerto por acúmulo de sangre.

En nuestro estudio, queda demostrado que al reducir la vascularización preoperatoria mediante el uso de vasoconstrictores tópicos, se reduce significativamente la tasa de necesidad de coagulación con diatermia intraoperatoria por sangrado. Así se consigue un mayor control quirúrgico de los pasos a realizar y existen menos interrupciones sobre la técnica elegida.

Por otra parte, aunque no existen diferencias significativas en cuanto al tiempo de cirugía se refiere, vemos que la media de tiempo quirúrgico del grupo F es de casi un minuto menos (15,57 minutos) que el grupo NoF (16,51 minutos). Vemos que la p es casi significativa con una valor cercano de 0,057. Esto según nuestro criterio, nos sugiere que futuros ensayos clínicos con una muestra mayor, podrían evidenciar de manera consistente que el uso de agentes vasoconstrictores tópicos previos a la cirugía, no sólo disminuirían la tasa de sangrado intraoperatorio, sino que además mejorarían el tiempo de cirugía de manera significativa.

Por consiguiente, y a la luz de los datos de este estudio, proponemos comenzar a desarrollar nuevos vasoconstrictores tópicos específicos para la vascularización conjuntival así como posibles combinaciones de estos para disminuir el sangrado intraoperatorio.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

1. Dushku N, John MK, Schultz GS, Reid TW. Pterygia pathogenesis: corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal epithelial basal cells. Arch Ophthalmol. 2001; 119:695-706.        [ Links ]

2. Youngson RM. Recurrence of pterygium after excision. Br J Ophthalmol. 1972; 56:120-5.        [ Links ]

3. Hall RC, Logan AJ, Wells AP. Comparison of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts. Clin Experiment Ophthalmol. 2009; 37:584-9.        [ Links ]

4. Kandavel R, Kang JJ, Memarzadeh F, Chuck RS. Comparison of pterygium recurrence rates in Hispanic and white patients after primary excision and conjunctival autograft. Cornea. 2010; 29:141-5.        [ Links ]

5. Chui J, Di Girolamo N, Wakefield D, Coroneo MT. The pathogenesis of pterygium: current concepts and their therapeutic implications. Ocul Surf. 2008; 6:24-43.        [ Links ]

6. Threlfall T, English D. Sun exposure and pterygium of the eye: a doseresponse curve. Am J Ophthalmol. 1999; 128:280-7.        [ Links ]

7. Dushku N, Reid T. P53 expression in altered limbal basal cells of pingueculae, pterygia, and limbal tumors. Curr Eye Res. 1997; 16:1179-92.        [ Links ]

8. Pherwani A, Vakil V, Eatamadi H, Singh R, Dua HS. Postoperative subconjunctival 5-fluorouracil in the management of recurring pterygium. Br J Ophthalmol. 2007; 91:398-9.        [ Links ]

9. Bahar I, Weinberger D, Gaton DD, Avisar R. Fibrin Glue versus vicryl sutures for primary conjunctival closure in pterygium surgery: long-term results. Current Eye Research. 2007;32:399-405.        [ Links ]

10. Donnenfeld ED, Perry HD, Fromer S, Doshi S, Solomon R, Biser S. Subconjunctival mitomycin C as adjunctive therapy before pterygium excision. Ophthalmology. 2003; 110:1012-6.        [ Links ]

11. Uy HS, Reyes JM, Flores JD, Lim-Bon-Siong R. Comparison of fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium excision. Ophthalmology. 2005; 112:667-71.        [ Links ]

12. Simona F, Tabatabay CA, Leuenberger PM. Lamellar corneal graft in the treatment of pterygium. A 10-year retrospective study of the recurrence and changes of astigmatism. J Fr Ophtalmol. 1988; 11:759-63.        [ Links ]

13. Barron A, McDonald JE, Hughes WF. Long-term complications of beta-radiation therapy in ophthalmology. Trans Am Ophthalmol Soc. 1970; 68:113-28.        [ Links ]

14. MacKenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, Bain C. Recurrence rate and complications after beta irradiation for pterygia. Ophthalmology. 1991; 98:1776-80.        [ Links ]

15. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF, Stoleru S, et al. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology. 1992; 99:1647-54.        [ Links ]

16. Marback PM, Marback EF, Marback RL. Foreign body after pterygium surgery simulating an epibulbar tumor. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009; 25:150-2.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
drvill@terra.es
(E. Villegas Becerril)

Recibido 20 Julio 2010
Aceptado 26 Octubre 2010