COMUNICACIÓN CORTA

 

Enfermedad de Von Hippel Lindau: estudio familiar

Von Hippel-Lindau disease: family study

 

 

A.B. González Escobar, M.J. Morillo Sánchez y J.M. García-Campos

Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

Dirección para correspondencia

 

 

---

RESUMEN

Caso clínico: Familia con cinco miembros afectos de enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL). Observamos como manifestación oftalmológica más frecuente, y a menudo la primera, el hemangioma capilar retiniano (HCR). La hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina traccional serían las principales complicaciones de estos pacientes.
Discusión: La enfermedad de VHL es una dolencia poco frecuente pero muy grave e incluso mortal, de ahí la importancia del diagnóstico precoz a través de la oftalmoscopia, que puede modificar el pronóstico visual y vital no solo del paciente, sino también de sus familiares afectos.

Palabras clave: Enfermedad de Von Hippel Lindau. Hemangioma capilar retiniano. Hemorragia vítrea. Desprendimiento de retina traccional.

---

ABSTRACT

Case report: The case of 5 members of a family who suffer from Von Hippel-Lindau disease (VHL) is presented. It is shown that retinal capillary hemangioma was the main ophthalmic symptom, with hemovitreous and tractional retinal detachment as the main complications.
Discussion: VHL disease is rare, but very serious, even fatal, thus it is important to obtain an early diagnosis by ophthalmoscopy, in order to change the visual prognosis and life expectancy, not only for the patient, but also for the family.

Key words: Von Hippel-Lindau disease. Retinal capillary hemangioma. Hemovitreous. Tractional retinal detachment.

---

 

Introducción

La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es una condición hereditaria que predispone a padecer hemangioblastomas en retina y sistema nervioso central, así como varios tipos de tumores, entre ellos el feocromocitoma y el carcinoma renal que es la principal causa de muerte en estos pacientes. Causada por una mutación en el gen de supresión tumoral VHL localizado en el cromosoma 3p25-26, se hereda de forma autosómica dominante con penetración irregular y gran variabilidad clínica intra- e interfamiliar¹.

 

Casos clínicos

Caso 1

Varón de 79 años de edad diagnosticado de enfermedad de VHL hacía 20, cuando, en una revisión oftalmológica, se hallaron hemangiomas capilares en ambos ojos (AO). Tiene siete hijos de los cuales, tres de ellos y una nieta están afectos de la enfermedad (fig. 1). Como afectación sistémica de la enfermedad solo presenta quistes renales. En la actualidad presenta una prótesis en su ojo derecho (OD) por antiguo desprendimiento de retina (DR) traccional, y en el ojo izquierdo (OI) presenta una agudeza visual (AV) de 0,3 con hemangiomas fotocoagulados nasales y otro de mayor tamaño inferior, junto con una membrana epirretiniana en polo posterior que altera la anatomía macular normal, compatible con la la línea hiperreflectiva superior mostrada en la tomografía de coherencia óptica (OCT) (fig. 2). La membrana apareció después de una vitrectomía realizada hace 2 años tras presentar el paciente una hemorragia vítrea grado III y un DR traccional inferior. Tras la vitrectomía, persistía la hemorragia vítrea por lo que se trató con una inyección intravítrea de anti-VEGF (bevacizumab) resolviéndose la misma.

 

Figura 1. Árbol genealógico de una familia con cinco
componentes afectos de enfermedad de Von Hippel-Lindau.
Se muestra con un cuadrado los hombres, y con un círculo las mujeres.
Las figuras sombreadas son los que padecen la enfermedad.

 

Figura 2. Resultado posterior a vitrectomía del ojo izquierdo,
tras un desprendimiento de retina traccional con hemovítreo grado III.
a) Hemangiomas capilares retinianos nasales fotocoagulados.
b y c) Retinografía y tomografía de coherencia óptica de
membrana epirretiniana que altera la anatomía de la mácula.
d) Gran hemangioma capilar retiniano tratado con endodiatermia y endofotocoagulación.

 

Caso 2

Varón de 46 años que fue diagnosticado de VHL presentando hemangiomas capilares en AO y, como afectación sistémica, un hemangioblastoma cerebeloso que fue extirpado en su totalidad, quistes renales y una tumoración sólida renal en estudio. En la actualidad, presenta en el OD una AV de la unidad. En la funduscopia observamos dos hemangiomas capilares retinianos (HCR9 endofíticos, uno temporal superior, de aspecto anaranjado de mayor tamaño, bien delimitado, con una arteria nutricia dilatada, y otro temporal inferior, de pequeño tamaño y aspecto rojizo, con vasos nutricios tortuosos. En la angiografía se observa una hiperfluorescencia debida al relleno de los HCR con un aumento de la intensidad en el tiempo (fig. 3). En el OI presenta una prótesis por antiguo DR traccional.

 

Figura 3. a) Hemangioma capilar retiniano del ojo derecho
bien circunscrito de coloración rojo anaranjada,
con dilatación del vaso aferente en arcada vascular temporal superior,
c) Hemangioma capilar retiniano de pequeño tamaño temporal inferior,
con vasos nutricios tortuosos pero poco dilatados.
b y d) Angiografía en fase precoz con hiperfluorescencia
del hemangioma capilar retiniano y la arteriola nutricia.

 

Caso 3

Mujer de 49 años diagnosticada de enfermedad de VHL, presenta una AV de unidad y HCR ecuatoriales dispersos en AO. Endofíticos temporales superiores e inferiores múltiples de color amarillento-anaranjado de ½ diámetro papilar en OD, y uno solitario temporal superior más blanquecino en OI. Presentan también múltiples exofíticos de pequeño tamaño en AO. En la angiografía se observan todos como una hiperfluorescencia con difusión tardía (fig. 4). Como manifestación sistémica presenta un hemangioblastoma aislado del tronco de encéfalo.

 

Figura 4. a y c) Hemangiomas múltiples en ojo derecho temporales superiores e inferiores.
b y d) Angiografía donde se aprecia la hiperfluorescencia de los hemangiomas temporales superiores e inferiores,
y se muestran los pequeños hemangiomas capilares retinianos exofíticos no visibles en la retinografía.

 

Caso 4

El tercero de los hermanos, con 42 años, diagnosticado de VHL también, presenta un feocromocitoma derecho ya tratado y tumores renales de células claras ya extirpados. A la exploración oftalmológica presenta amaurosis del OD, tras sufrir un DR traccional, con catarata blanca que impide su visualización, y en OI exudación blanquecina en forma de circinada temporal superior a la papila y un gran hemangioma sonrosado temporal superior. En la angiografía se muestra gran angioma papilar de un diámetro del mismo con gran hiperfluorescencia, al igual que el HCR superior. El OCT muestra edema intrarretiniano cerca de papila (fig. 5) sin llegar a afectar a la mácula, con una AV de 0,8. Está siendo sometido a tratamiento con inyecciones intravítreas de bevacizumabn.

 

Figura 5. a y c) Pequeña exudación lipídica en polo posterior sin afectar área foveal
apreciable en el tomografía de coherencia óptica del ojo izquierdo.
b y d) Angiografía donde se muestra un gran angioma papilar
de un diámetro del mismo, y otro hemangioma capilar retiniano superotemporal de gran hiperfluorescencia.

 

Caso 5

Mujer de 21 años y portadora del gen de VHL, presenta un hemangioblastoma cerebeloso diagnosticado hace 2 años, cuando al romperse acudió a Urgencias en parada cardiorrespiratoria. En la exploración oftalmológica, se aprecia en OI un HCR temporal superior de ½ diámetro papilar de aspecto amarillento, con otro HCR satélite, que, al igual que uno yuxtapapilar de pequeño tamaño, no se aprecian en la funduscopia pero sí en la angiografía, dando una imagen sacular hiperfluorescente (fig. 6) siendo el resto de la exploración oftalmológica normal en AO al igual que el OCT de mácula (fig. 6), con una AV de la unidad en ambos ojos.

 

Figura 6. a y b) Hemangioma capilar retiniano en temporal superior del OI
de aspecto blanquecino y bien delimitado con dos arterias nutricias y un
hemangioma capilar retiniano satélite de pequeño tamaño apreciable en la angiografía.
c y d) Hemangioma capilar retiniano yuxtapapilar de pequeño tamaño apreciable solo mediante
angiografía. Tomografía de coherencia óptica macular normal.

 

Discusión

El HCR es la manifestación oftalmológica más frecuente, y a menudo la primera, de la enfermedad de VHL, puede aparecer de forma aislada o asociado a la misma. Suelen aparecer en la segunda década de la vida, muchas veces de manera múltiple y la mitad de los casos de forma bilateral. La mayoría se localizan en la región ecuatorial o periférica de la retina, siendo el cuadrante temporal superior y el inferior, los más afectados (39 y 27% respectivamente)².

La importancia de la oftalmoscopia en estos pacientes radica en que, gracias a ella, se puede diagnosticar la enfermedad de manera precoz, antes de que aparezcan las complicaciones sistémicas que suelen acompañar a estos pacientes, ya que el HCR aparece en la segunda década de la vida y, el hemangioblastoma cerebral, alrededor de los 30 años al igual que el carcinoma renal, que es la principal causa de muerte en estos pacientes, alrededor de los 44 años. La detección temprana de tumores secundarios asociados al VHL se relaciona con un mejor pronóstico vital^2,3.

Las complicaciones asociadas al HCR se limitan a la exudación por descompensación del tumor y, a los fenómenos traccionales que estas lesiones pueden provocar sobre la retina. El fenómeno exudativo ocurre en un 25% de los casos, y de estos el 10%, es de localización intrarretiniana y otro 16% puede provocar un desprendimiento de retina. La proliferación fibrovascular (secundaria a la isquemia peritumoral) en el 9% de los casos, produce un DR traccional, ectopia macular, proliferación epimacular y la tracción puede desgarrar la retina convirtiéndose en un DR regmatógeno^2,4.

En el caso que presentamos, esta familia posee cinco componentes afectos de VHL todos asociados a tumores del SNC, y alguno al renal y suprarrenal. De ellos, tres pacientes poseen la pérdida de uno de sus ojos por una de las complicaciones oftalmológicas más graves como es el DR traccional tratado mediante vitrectomía. Un paciente presenta una exudación de polo posterior sin afectación macular debida al angioma papilar, que está siendo tratado con anti-VEFG. El resto, presenta HCR que no se han fotocoagulado por la negativa de los pacientes y, en la actualidad, siguen revisiones periódicas para descartar la aparición de complicaciones.

Concluimos haciendo hincapié en que aunque la enfermedad enfermedad VHL es poco frecuente, es una dolencia muy grave e incluso mortal, de ahí la importancia del diagnóstico precoz a través de la oftalmoscopia, que modifica el pronóstico visual y vital no solo del paciente, sino de sus familiares afectos a los que también hay que revisar sin exclusión^3,5.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

1. Wong WT, Agrón E, Coleman HR, Reed GF, Csaky K, Peterson J, et al. Genotype-phenotype correlation in Von Hippel-Lindau disease with retinal angiomatosis. Arch Ophthalmol. 2007; 125:239-45.         [ Links ]

2. Elizalde J, Nadal J, Escoto R, Abengoechea S. Tumores vasculares de la retina. Annals d'Oftalmologia. 2003; 11:222-34.         [ Links ]

3. Fons Martinez MR, España Gregori E, Aviñó Martinez JA, Hernandez Pardines F. Angioma retiniano como síndrome mascarada de tumor del nervio óptico en la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Arch Soc Esp Oftalmol. 2006; 81:294-6.         [ Links ]

4. Salazar R, Gonzalez Castaño C, Rozas P, Castro J. Hemangioma capilar retiniano y enfermedad de Von Hippel-Lindau: implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011; 86:218-21.         [ Links ]

5. Webster AR, Eamonn R, Moore AT. Clinical characteristics of ocular angiomatosis in von Hippel-Lindau disease and correlation with Germline mutation. Arch Ophthalmol. 1999; 117:371-8.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: anadupi83@hotmail.com
(A.B. González Escobar)

Recibido 28 Agosto 2011
Aceptado 27 Octubre 2011