Reparação cirúrgica de fístula traqueocutânea e de cicatriz pós-traqueostomia com rotação de retalho dermoadiposo

Reparación quirúrgica de fístula traqueocutánea y de cicatriz postraqueotomía mediante colgajo dermograso de rotación

Passos da Rocha, F.*, Franchini Torres, V.**

* Cirurgião Plástico, Professor Auxiliar de Cirurgia da Universidade Católica de Pelotas; Santa Casa de Misericórdia de Pelotas. Pelotas. Rio Grande do Sul. Brasil.
** Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. Rio Grande do Sul. Brasil.

RESUMO

Fístula traqueocutânea e retração cicatricial são complicações encontradas pós-traqueostomias.O objetivo do presente trabalho é apresentar uma técnica cirúrgica de fácil execução para reparação desses defeitos estéticos e funcionais.
Paciente masculino,61 anos, havia sofrido traqueostomia. Após decanulização, a cicatrização cursou com retração, aderência a planos profundos e permanência de fístula traqueocutânea.Realizou-se o fechamento da fístula, reparando o defeito funcional utilizando-se a técnica de rotação de retalhos dermoadiposos em “folha de livro ” para o preenchimento da área de retração, corrigindo o defeito estético.
A correção de retração cicatricial e da fístula traqueocutânea com rotação de retalho dermoadiposo garantiu reparação estética e funcional.
Retração cutâneo-hipodérmica é esteticamente desconfortável e estigmatizante. Fístulas traqueocutâneas com escape de ar são desagradáveis do ponto de vista funcional e estético. O método apresentado corrigiu a fístula e a depressão causada pela traqueostomia através de um procedimento simples, rápido e efetivo.
Conclusão :O presente procedimento supre as dificuldades encontradas em outras técnicas,garantindo correção funcional e estética através de um método simples e com baixa morbidade.

Introdução

Fístula traqueocutânea (FTC) é uma complicação benigna da traqueostomia, sendo devida ao crescimento cutâneo em direção à mucosa da parede traqueal anterior (1,2) ou à granulação tecidual crônica que impede o fechamento da fístula (3). A freqüência de FTC tem sido relatada entre 3,3 e 29%dos pacientes que sofreram decanulação (3,4) e está relacionada ao tempo de permanência da cânula (3-6)

A FTC pode significar mais que uma dificuldade puramente estética, podendo ser também responsável por distúrbios da fala,da tosse e ainda por limitações físicas às atividades diárias,como nadar e tomar banho (1).

Secreção excessiva, infecção do trato respiratório e disfagia,além de questões sociais,higiênicas e psicológicas igualmente podem se manifestar (6). Todos esses fatores, aliados à retração cicatricial resultante do fechamento espontâneo, são indicações de correção cirúrgica da FTC (6,7).

São dois os grandes grupos de tratamentos para as FTC: por primeira intenção, chamado fechamento primário – que pode ou não incluir excisão do trato fistuloso – e por segunda intenção, chamado de fechamento secundário. O fechamento secundário possui vantagens,como prevenção de complicações; todavia a técnica de fechamento primário parece ter um resultado estético e funcional de melhor qualidade com pouca ou nenhuma morbidade (4).

Diversos métodos de fechamento da FTC foram relatados na literatura e incluem avançamento de tecidos em V-Y¹ ,z-plastia (3,4), aproximação dos músculos esternoiódeo e esternotireóideo (6), utilização de cartilagem da orelha (8), rotação de retalho de pele (9), retalho duplo de músculos (10) (músculos em faixa da região infra-hioidiana e platisma), rotação do músculo esternocleidomastóideo (11,12), transplante de cartilagem da orelha associado à rotação de retalho miocutâneo deltopeitoral (13).

Propomos um método simples e efetivo de reparação de FTC utilizandose a rotação de tecido dermoadiposo para correção estética e funcional da retração cicatricial associada à fístula.

Material e método

Masculino,61 anos, branco, sofreu traqueostomia há um ano após estenose traqueal causada por excisão de neoplasia de laringe.A cicatrização cursou com retração,aderência a planos profundos e permanência de FTC, que causava escape de ar pelo trajeto formado,além de movimento de sobe-e-desce da traquéia cada vez que o paciente deglutia (Fig.1).

Foram demarcadas as projeções cutâneas da lesão (Fig.2) e respeitadas as técnicas de anti-sepsia e assepsia para a realização do ato operatório. Foi realizada sedação com Midasolan endovenoso 1mg/ml diluindo uma ampola de 3 mL em 12 ml de água e Cloridrato de Fentanila endovenoso na dose de 0,05 mg/kg de massa corporal. A área a ser operada foi infiltrada utilizando-se Lidocaína com Epinefrina 1:200.000 a 2%. Utilizou-se cateter nasal de oxigênio a 1l/minuto e monitoramento através de oxímetro de pulso e eletrocardiograma.

Procedeu-se uma incisão elíptica na pele,mantendo a fístula no centro desta elipse (Fig.3), sendo então desepitelizados os dois triângulos cutâneos laterais (Fig.4). A FTC foi dissecada até a superfície traqueal, onde foi identificada a comunicação traqueocutânea e ressecado o trajeto fistuloso,que foi ligado com Poliglactina 910 (Vicryl^® 3.0))(Fig.5).

Aprofundaram-se, então, os triângulos de maneira a constituir dois retalhos dermoadiposos de pedículo subcutâneo medial,os quais foram rotados em direção à linha média em “folha de livro ”, deixando base nutridora na região medial, bilateralmente,sendo desfeitas as aderências e retrações traqueocutâneas. Com esta manobra foi obtido o preenchimento da retração (Fig.6).

Os retalhos dermoadiposos bilaterais previamente rotados foram fixados com fio absorvível sintético multifilamentar,Poliglactina 910 (Vicryl^® 3.0)) na região da retração onde previamente localizavase a FTC.

Aproximaram-se, após, as áreas doadoras dos retalhos no sentido crânio-caudal, suturando-se o músculo platisma com fio absorvível sintético multifilamentar Poliglactina 910 (Vicryl^® 3.0) 4.0 e a pele com pontos em U vertical, utilizando fio de poliamida 3.0 (Mononylon) deixando dreno laminar de látex (dreno de Penrose) (Fig.7). O procedimento foi finalizado aplicando-se curativo compressivo no local.

Resultados

A FTC foi fechada com sucesso –garantindo o restabelecimento da função traqueal fisiológica –, a dissecção dos planos anatômicos até a traquéia corrigiu a aderência dos vários planos regionais e os retalhos adiposos preencheram satisfatoriamente a depressão cicatricial – conferindo à região um bom aspecto estético (Fig.8)

Não houve complicações pós-operatórias nem recidivas locais.

Discussão

A técnica demonstrada é de grande utilidade para fístulas menores que um centímetro. Todavia, seu emprego em orifícios maiores tem risco aumentado de recorrência de FTC e podem ocorrer problemas estéticos devido à tensão tecidual como o surgimento de “dog ears ” na cicatriz pós-operatória (1).

A utilização de anestesia local com sedação foi bem tolerada pelo paciente, que permaneceu durante todo o ato cirúrgico consciente, lúcido e cooperativo, não tendo relatado dor nem desconforto. A anestesia local assistida (sedação) parece-nos melhor em relação à anestesia geral, pois se pode pedir para o paciente engolir, avaliando-se o sucesso da dissecção tecidual ao redor da traquéia.Além disso, é possível que o paciente realize manobra de Valsalva, permitindo a avaliação da correção da fístula traqueocutânea.

A profilaxia antimicrobiana inibe o crescimento de bactérias patogênicas, reduzindo assim incidentes infecciosos. Os pacientes portadores de FTC estão mais expostos a esta situação clínica,sendo então recomendada a antibioticoprofilaxia (15).

Métodos como a rotação de retalhos musculares e miocutâneos (13), apesar de serem mais adequados aos casos de fístulas maiores de 1cm, possuem maior morbidade,haja vista a maior lesão cirúrgica e a possível perda de função muscular.

A técnica apresentada de correção de FTC com identificação e ligadura do trajeto fistuloso e com rotação de retalho de panículo dermoadiposo possui a vantagem de corrigir a fístula e a depressão causada pela traqueostomia prolongada, procedimento este de baixa morbidade.

Conclusão

Baseado na literatura,a correção cirúrgica de cicatriz e de fístula traqueocutânea pós-traqueostomia com rotação de retalho de panículo dermoadiposo supre as dificuldades encontradas em outras técnicas, garantindo correção funcional e estética através de um método simples e com baixa morbidade.

Agradecimentos

Agradecemos ao Professor Doutor Nilton Haertel Gomes,cirurgião torácico.

Referências

1. Lee B.J., Gow E.K., Wang S.G. y Hwang S.M.: "Closure of large tracheocutaneous fistula using turn-over hinge flap and V-Y advancement flap". Journ Laryngol Otol. 2002;116:627.        [ Links ]

2. Stanton D.C., Kademani D., Patel C. y Foote J.W.: "Management of Post-Tracheotomy Scars and Persistent Tracheocutaneous Fistulas with Dermal Interpositional Fat Graft". J Oral Maxillofac Surg. 2004 62:514.        [ Links ]

3. White K.A., Smitheringale A.J.: "Treatment of tracheocutaneous fistula in children". J Otolaryngol. 1989; 18:49.        [ Links ]

4. Goldsmith A.J., Abramson A.L. y Myssiorek D.: "Closure of tracheocutaneous fistula using a modified cutaneous Z-plasty". Am J Otolaryngol. 1993; 14:240.        [ Links ]

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