Braquioplastias: Uma abordagem simplificada

Braquioplastia: abordaje simple

Roxo del Pino, C.*; Roxo Weck, A.C.**; Pinto de Aguiar Becerra, E.***; Labanca, L.***; Martins Pinto, R.***

* Chefe do Serviçio de Cirugía Plástica e Reparadora. Hospital Geral do Andaraí. Río de Janeiro. Brasil.
** Residente do Serviçio de Cirugía Plástica. Hospital Pedro Ernesto. Universidad Estatal de Río de Janeiro. Brasil.
*** Residente do Serviçio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Geral do Andaraí. Río de Janeiro. Brasil.
Hospital Geral do Andaraí y clínica particular del primer autor. Río de Janeiro. Brasil.

Endereço para correspondência

Introdução

As deformidades dos membros superiores acompanham o processo de senescência, assim como fazem parte da vasta gama de alterações decorrentes da perda de grandes volumes corporais. Dentro das alterações sofridas pelos braços, destaca-se a lipodistrofia, que, na maioria das vezes, se encontra acompanhada de ptose tecidual. No entanto, em pacientes que sofreram perdas corpóreas maciças, a lipodistrofia geralmente não se limita aos braços, muita das vezes se estendendo para a axila e região torácica lateral. As técnicas de braquioplastia têm evoluído no sentido de tratar não apenas os braços, mas sanar as deformidades das axilas, assim como associar uma extensão do tratamento para a região torácica lateral, sem com isso acrescer morbidade ao procedimento. Neste contexto, o novo contorno deve ser esteticamente apreciável, as cicatrizes devem ser o menos visível possível, e as complicações devem ser mínimas (1). Mudanças na localização das cicatrizes e a associação da excisão tecidual com a lipoaspiração trouxeram um decréscimo no risco de injúria nervosa e de linfáticos, assim como resultou na melhora da qualidade das cicatrizes e reduziu o edema pos operatório (2-4).

Além disso, hoje em dia a braquioplastia é vista como uma cirurgia altamente segura, podendo ser associada com outros tipos de cirurgias, sem aumento da morbidade, sobretudo com a facilidade de duas ou mais equipes trabalharem em conjunto.

Diversas técnicas de braquioplastia têm sido descritas por diferentes autores (1, 3-13). O trabalho tem por objetivo demonstrar estratégias cirúrgicas para o tratamento das deformidades dos membros superiores em pacientes pós-grandes perdas ponderais.

Material e metodo

O estudo foi uma série retrospectiva de 22 pacientes, de 26 a 75 anos (media de idade de 35 anos) submetidos à braquioplastia no período de janeiro de 2006 a maio de 2008, todas do sexo feminino. Das 20 pacientes, 17 perderam peso através de cirurgia bariátrica e 5 através de dieta. O período de acompanhamento variou de 6 meses a 2 anos. As marcações cirúrgicas foram todas padronizadas e, da mesma forma que as cirurgias, realizadas pelo autor principal.

Foi realizado exame físico detalhado e discutido com as pacientes todas as etapas da cirurgia, suas possíveis complicações e os devidos cuidados pós-operatórios. As mesmas assinaram termo de consentimento e realizaram exames pré-operatórios rotineiros e registro fotográfico.

A marcação é feita com o paciente em ortostatismo e com os braços abduzidos a 90^o (Fig.1A). O objetivo da abordagem é que a cicatriz final esteja localizada no sulco braquial interno. Para isto, baseado nesta referência anatômica, realizam-se manobras bi-digitais ("pinch-test") determinando a quantidade de tecido cutâneo e adiposo que devem ser ressecados (Fig.1B-C). Caso haja necessidade de extensão da cicatriz nas regiões axilar e antecubital, esta deverá ser quebrada em uma zetaplasia evitando a formação de retrações (Fig.1D-E). Nesta serie de casos foram realizadas 7 zetaplastias na região axilar e nenhuma na região antecubital. Em braços que apresentam componente dermo-gorduroso significativo ("braços pesados") opta-se pela incisão sinuosa por se acreditar ser esta a que melhor contrabalança as forças de retração cicatricial no pósoperatório (Fig.2). Em casos de flacidez acentuada da região torácica lateral, estendemos a incisão desde o cotovelo, passando pela fossa deltopeitoral, realizando-se a zetaplastia, até a região torácica lateral, onde a mesma corre verticalmente ate aproximadamente a altura do complexo aréolo papilar (Fig.3A-C). Em casos de flacidez torácica lateral muito acentuada, podemos estender a ressecção ate a altura do sulco infra mamário.

Realiza-se o desenho de linhas transversas ao maior eixo da área desenhada no braço, para facilitar e guiar a montagem final dos retalhos (Fig.4). Na maioria das vezes as ressecções são similares em ambos os braços, mas em casos de assimetrias, onde um braço é diferente do outro, o importante é manter igual à forma final, não importando se a cicatriz se estender um pouco mais em um braço em relação ao outro.

Todas as cirurgias são realizadas com o paciente sob anestesia geral, em decúbito dorsal e com os braços abduzidos. É feita uma infiltração prévia na área marcada com solução fisiológica e adrenalina 1:200.000, visando facilitar o descolamento e favorecer a hemostasia. A ressecção cirúrgica da área marcada se dá em monobloco, em plano supra-fascial, evitando lesões de estruturas vásculo-nervosas presentes abaixo deste plano¹⁴. O descolamento da peça é realizado com auxílio do eletro-cautério, sem qualquer descolamento nas bordas remanescentes, de baixo para cima e de fora para dentro (Fig.5). Após esta ressecção, é realizada a montagem dos retalhos com fio forte inabsorvível, usualmente mononylon 3.0, guiada pelas linhas transversas descritas anteriormente. A síntese é feita em três planos: subcutâneo, subdérmico e na pele podem ser realizados pontos intradérmicos ou guilles. O uso de drenos é dispensável pela ausência de descolamento dos retalhos.

Das 22 braquiplastias realizadas neste período, 7 (31,8%) foram associadas, sendo 3 destas à mamoplastia; 2 pitanguy associada a implante de silicone e um implante por via periareolar (Fig.6A-B) , 2 à abdominoplastia, 1 à toracoplastia (Fig.7A-E) e 1 à lipoaspiração de abdome .

A lipoaspiração adjuvante foi realizada na região posterior dos braços em 6 pacientes que apresentavam lipodistrofia acentuada, proporcionando melhora do contorno. É importante enfatizar que nestes casos é necessário considerar a possibilidade de edema acentuado devido ao trauma da lipoaspiração, se diminuído então a quantidade de tecido ressecado, com o intuito de evitar-se o garroteamento do membro e também a possibilidade de deiscência de ferida operatória.

O curativo pós-cirúrgico é realizado com gaze sobre a ferida operatória. As gazes são fixadas com micropore. Os pacientes permanecem internados por 24 horas e são orientados a permanecerem na maior parte do tempo com os braços em semi-abdução apoiados em um travesseiro, abrindo e fechando as mãos para ativar a circulação. Além disso, não devem carregar peso ou elevar sobremaneira os membros superiores além do limite da cintura escapular por duas semanas. Os pontos não absorvíveis são retirados num período de 7 a 10 dias. Cintas pós-operatórias apropriadas são utilizadas por 4 semanas.

Resultados

Todas as pacientes apresentaram-se satisfeitas com o contorno braquial obtido com a cirurgia (Fig. 8A-B). As cicatrizes ficaram bem posicionadas no sulco braquial interno e apresentaram boa cicatrização (Fig. 9A-B).

As pacientes que foram submetidas a cirurgias associadas evoluíram bem, satisfeitas com os resultados e sem acréscimo de complicações.

Dentre as complicações locais, surpreendentemente foram observados 3 casos de linfocele (13,6%) localizadas na face anterior do braço próximo à prega antecubital. Estes foram tratados com aspiração semanal e compressão continua, tendo todos evoluído para completa resolução no período de 1 mês. Outras complicações locais também foram observadas como hematoma (1 paciente-4,5%), cicatriz hipertrófica (1 paciente-4,5%) e deiscência (1 paciente-4,5%). Estas duas últimas ocorreram numa mesma paciente, que foi submetida à lipoaspiração na face posterior do braço e evoluiu com grande edema no pós-operatório. Não foram observadas complicações locais como ressecção insuficiente ou excedente, localização inadequada da cicatriz, celulite, abscesso subcutâneo, parestesias ou necroses, assim como nenhuma complicação sistêmica, como tromboembolismo.

Discussão

A lipodistrofia e a ptose braquial aumentam significativamente com a idade e, especialmente, em pacientes que sofreram grandes perdas ponderais (15). Porem há de se avaliar o tipo de alteração adquirida individualmente, para que se possa planejar a melhor tática cirúrgica em cada deformidade. Desta forma, nos braços ainda com excesso de tecido adiposo, a combinação da lipoaspiração com a dermolipectomia resulta em decréscimo da extensão das cicatrizes, assim como possibilita seu melhor posicionamento e reduz a chance de uma cicatriz de pior qualidade, gerada por tensão na linha de sutura (15). Entretanto é importante frisar nestes casos que o edema gerado pela lipoaspiração poderá causar compressão nervosa e vascular, assim como deiscência da ferida operatória decorrente de tensão na linha de sutura. Por isso, nestes casos, a ressecção da peça deve ser feita com mais cautela.

Não foi observado nenhum caso de lesão nervosa, já que a dissecção da peça é realizada no plano supra fascial e a lipoaspiração apenas na região posterior do braço.

Os autores atribuem os casos de linfocele à extensão da incisão até a prega cubital, na margem ulnar do antebraço. Nesta localização os linfáticos se encontram mais superficiais (14), não tendo ainda atravessado a fáscia braquial, estando, por isso, mais susceptíveis à lesão.

Este tipo de abordagem permite o uso em pacientes que apresentam desde uma simples ptose causada pela flacidez cutânea até lipodistrofias acentuadas. Além do tratamento das deformidades dos membros superiores, podemos associar a braquioplastia ao tratamento da ptose da região axilar e ao tratamento da região lateral do tórax (Fig.10A-D), sem acréscimo de morbidade ao procedimento, apenas tendo o cuidado em se realizar zetaplastias que permitam o bom posicionamento das cicatrizes, sem o surgimento de bridas (Fig.11A-C).

Vale ressaltar que é possível a associação do procedimento a mamoplastias e a abdominoplastias, uma vez que o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica não se altera e pela possibilidade de duas ou mais equipes trabalharem ao mesmo tempo.

Conclusão

A braquioplastia é um procedimento que vem ganhando espaço entre as cirurgias plásticas do contorno corporal, sobretudo com a epidemia de pacientes "ex-obesos" advindos de cirurgias bariátricas. No contexto atual da moda, sobretudo em países tropicais, as pessoas querem usar roupas decotadas que revelam o contorno braquial, aumentando assim a procura por este tipo de procedimento.

A abordagem de braquioplastia proposta pelo autor mostrou resultados bastante satisfatórios, com baixa morbidade, bom posicionamento da cicatriz e possibilidade de sua associação com outros procedimentos. Além disso, é facilmente reprodutível e exeqüível inclusive para cirurgiões iniciantes.

Endereço para correspondência:
Dr. Carlos del Pino Roxo
Avenida Ayrton Senna 1850-352 Barra da Tijuca.
Río de Janeiro RJ CEP 22775-000
e-mail: drcroxo@rjnet.com.br

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