Lipoinjerto laminar: un tratamiento prometedor con factores vasculares estromales para las vulvo-vaginitis crónicas

Lamellar fatgrafting: a promissing treatment with stromal vascular fraction in recurrent vulvo-vaginitis

 

 

Stocchero, Ithamar N.*, Stocchero, Gelde H.F.**, Stocchero, Gustavo F.*, Stocchero, Vivian G.Z.**, Fonseca, Alexandre S.F.*, Fonseca, Eleonora F.S.**

* Cirujano Plástico.
** Ginecólogo
Gente Ferida. Grupo especializado en el tratamiento de escaras y heridas. Centro Médico Viver Melhor. Sao Paulo. Brasil.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Una de las situaciones más problemáticas para la vida íntima de una mujer, sobre todo si es joven, son las vulvo-vaginitis de repetición. Junto al herpes genital recidivante, suele ser causa de disarmonía en la relación de pareja por la situación en sí y por la frecuente presencia de dolor. Presentamos un caso exitoso en el que se aplicó un nuevo tratamiento consistente en la utilización de liponinjerto laminar submucoso, con preservación de la fracción vascular estromal (FVE), rica en células tronco derivadas de ese tejido (ADSCs), capaces de inducir neoangiogénesis que promoverá la defensa inmunológica normal de la mucosa de la vagina. De esta forma evitamos el uso de antibióticos y de otras terapias más costosas y, sobre todo, favoreciendo una vida sexual normal. Describimos en el presente artículo la técnica empleada.

Palabras clave: Vulvo-vaginitis, Lipoinjerto, Células Tronco, Factores Vasculares Estromales.

Código numérico: 631-19-1530

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ABSTRACT

One of the most inconvenient situations for a woman, mostly if young, is the recurrent vulvo-vaginitis. With the presence of a returning genital herpes infection, with its permanent pain, the sexual life of the couple will be a point of discordance that may lead to an unsustainable intimacy. The authors relate a successful case of a new treatment that consists in a submucosal lamellar fatgrafting, with preservation of the stromal vascular fraction (SFV) rich in Adipose Derived Stromal/Stem Cells (ADSCs) and able to induce a neoangiogenesis, that will promote the normal immunological defense of the mucosa of the vagina, providing against the use of antibiotics and expensive therapies, and, most of all, leading to a normal sexual life. The successful technique used in this case is described in the article.

Key words: Vulvo-vaginitis, Lipografting, Stem Cells, Stromal Vascular Factors.

Numeral Code: 631-19-1530

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Introducción

El tratamiento de heridas mediante utilización de lipoinjertos ha ido ganando cuerpo en los últimos años debido a su capacidad de inducir una recuperación tisular (1,2) a través de mecanismos que están todavía en estudio, entre los cuales están la células tronco y las proteínas inductoras de reacción inflamatoria presentes en el tejido adiposo. La fuente de células tronco no es el adipocito en sí, sino el tejido de sustentación del mismo, capaz de regenerar el parénquima graso en ciclos estimados de entre 2 a 10 años (2). Es una gran fuente de Factores Estromales Vasculares (FEV) y de Células Tronco Derivadas del Tejido Graso (ADSCs), que están en la columna densa del aspirado, en el centro del mismo (Fig. 1). El no retirar el envoltorio natural de esas células tronco, permite su mejor integración al nuevo tejido, además de que evita posibles contaminaciones por manipulación en laboratorio.

 

 

Estos datos motivaron el tratamiento aplicado en el caso que presentamos, pues la inexistencia de soluciones eficaces para una patología es lo que hace que la Medicina evolucione. El querer resolver el problema de cada paciente es el deber del médico. Innovar con seguridad, puede marcar la diferencia. El intercambio de Especialidades contribuye en gran manera a lograr este tipo de soluciones.

CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años, casada, unigesta (gemelar), con historia de 20 años de infecciones de repetición en el área genital. A los 22 años contrajo HPV; durante años fue tratada con láser, sin éxito. Padeció infecciones por Cándida albicans, al menos una vez al mes. A los 34 años padeció herpes genital. Los episodios de candidiasis empeoraron, alternando con herpes. El dolor vaginal constante le hacía imposible mantener una actividad sexual regular. A los 36 años se sometió a tratamiento de fertilización in vitro (FIV), con resultado de gestación gemelar llevada a término. A los 38 años, fue sometida a una nueva cauterización vaginal con láser, que evolucionó con ulceraciones repetidas, principalmente en dos localizaciones, siempre de muy difícil cicatrización. Presentaba vagina seca permanentemente y no podía usar pantalones por dolor constante. Ante la insatisfacción provocada por los tratamientos convencionales y sin éxito, con su vida íntima en un nivel inaceptable, la paciente buscaba otra alternativa.

Teniendo en cuenta el conocimiento adquirido sobre el tratamiento de heridas y la buena evolución de las úlceras crónicas tratadas con injerto de lipoaspirado (que contiene la mayor parte de los FEV y de las ADSCs (1)), le propusimos una solución innovadora para su caso.

Esta propuesta consistía en:

1. Resección de las áreas vaginales con heridas de repetición (Fig. 2 y 3), y cobertura con colgajos locales de rotación.

 

 

 

2. Lipoinjerto en labios mayores para aumentar su volumen y de esta manera, cerrar el orificio vulvar y retener la humedad natural.

3. Lipoinjerto laminar colocado debajo de la mucosa vaginal, en todo su hemisferio posterior, buscando aumentar la capacidad de respuesta inflamatoria, mejorar el poder de cicatrización y dar resistencia a los tejidos.

Una vez aceptada la propuesta por la paciente, se llevó a cabo la cirugía con programación previa y bajo anestesia general. Aunque las áreas donantes de grasa con mayor producción de células tronco sean las del tronco corporal (3), en este caso optamos por aspirar de las caderas, empleando técnica tumescente con suero fisiológico y adrenalina a 1 /500.000, siguiendo la práctica habitual de nuestro grupo (4). Para la lipoaspiración empleamos cánulas de 4 mm de diámetro y de 3 mm para el injerto. De la columna de aspirado (aproximadamente unos 400 cc. Fig. 1), tras una espera de 40 minutos para sedimentación, despreciamos la capa de aceite de la superficie, resultante de la rotura de los adipocitos, y el líquido residual del fondo, producto de la infiltración en su mayor parte. Injertamos 10 cc de grasa en cada labio mayor, tunelizados en capas, y 4 cc en la submucosa posterior de la vagina siguiendo técnica de retroinyección, de forma paralela y laminar; previamente habíamos realizado la resección de dos úlceras vaginales y aproximación del músculo transverso superficial del perineo, con pequeña perineoplastia posterior para el cierre (Fig. 4). La paciente recibió el alta hospitalaria al día siguiente de la intervención. Eliminó dos puntos internos de hilo de sutura de ácido poliglicólico a la tres y a las cuatro semanas.

 

 

En cuanto a la recuperación, retomó sus actividades profesionales a los tres días de la cirugía, sus actividades deportivas a las tres semanas y por recelo, no volvió a mantener relaciones sexuales hasta los dos meses. Por restricción del perineo, presentó pequeña fisura junto a la comisura vaginal posterior tras la relación sexual, que cicatrizó rápidamente (Fig. 5 y 6).

 

 

 

Hasta el momento, tras 9 meses de seguimiento, no ha presentado recidiva de herpes, ni de otro tipo de infección; presenta humedad permanente de la vagina, aspecto que ella desconocía ya que siempre había convivido con sequedad local. El introito vaginal se mantiene cerrado, los labios mayores presentan un aspecto juvenil y turgente (Fig. 7 y 8) y la paciente puede usar cualquier tipo de vestimenta. Sus únicas quejas son relativas a la aparición ocasional de fisuras en la comisura posterior tras el acto sexual, y una pequeña herida de 3 X 1 cm., dolorosa, que ocasionalmente aparece en el punto donde se colocó un punto de sutura irreabsorbible en profundidad, pero que no coincide con la zona donde estaban anteriormente la úlceras provocadas por la laserterapia. Estos problemas se producen por acción mecánica y son susceptibles de corrección; son debidos a un pequeño exceso en el cierre del perineo y a una reacción al hilo de sutura, y no por falta de resistencia de los tejidos, que era el principal objetivo del tratamiento y que obtuvo pleno éxito, ya que sabemos por Resonancia Magnética realizada a los 2 meses de la cirugía, que ya se había estabilizado el material lipoinjertado en su nuevo lecho (2), así como la angiogénesis inducida por los FVE, que ya actuaba plenamente, permitiendo una mejora en la resistencia de la mucosa y restaurándola a su normalidad. Tras este periodo, se considera superado el momento crítico para este tipo de cirugía.

 

 

 

Discusión

Desde hace más de 30 años trabajamos en conjunto en una clínica asociada de Ginecología y Cirugía Plástica, lo que ha hecho posible sumar esfuerzos para contribuir, mediante fusión de Especialidades, a la búsqueda de este tipo de soluciones en nuestro medio(5). El carácter familiar de nuestro trabajo, que hace que en muchas ocasiones comentemos entre todos las dificultades diarias, motivó que buscáramos una solución en conjunto para los casos de vulvovaginitis de repetición, atrofia y pérdida de defensas de la mucosa vaginal, con una buena respuesta, lo que nos estimuló a crear un grupo de trabajo dedicado a esta patología.

No hay actualmente Especialidades que no puedan colaborar entre sí. La asociación entre ginecólogos y cirujanos plásticos es un hecho reconocido de suma de experiencias en el área de la Mastología y en cirugías combinadas para la mejora del contorno corporal, aprovechando por ejemplo la oportunidad de una laparotomía ginecológica.

Para idear el tratamiento aplicado en el caso que presentamos, asociamos el conocimiento específico en Cirugía Plástica sobre las características inflamatorias positivas inducidas por los lipoinjertos a través de los FVE y de las ADCSs, a la necesidad de buscar una alternativa de tratamiento para una paciente que ya había agotado todos los tratamientos conocidos. De esta manera creamos un procedimiento fácil de realizar para profesionales habilitados, que se mostraba prometedor, reduciendo los costes y los inconvenientes comunes al uso de inmunomoduladores y de otras terapias de repetición. Valga decir que inicialmente orientamos a la paciente a la posible necesidad de varias sesiones de lipoinjertos laminares hasta alcanzar la resistencia de la mucosa deseada. Finalmente, en este caso, fue suficiente con una sesión. Por regla general, a mayor edad de la paciente, y por haber menores niveles hormonales, es posible necesitar tratamientos más largos.

La mucosa vaginal es un tejido de gran resistencia y elasticidad, capaz de resistir la atrición y la distensión extremas, así como el contacto con el medio externo preservando el medio interno. El fallo de esta barrera de protección, ya sea por atrofia secundaria a alteraciones hormonales (que como sabemos llevan a la pérdida de turgencia y al resecamiento), ya sea por la exposición constante del interior por flacidez o rotura, conlleva un desequilibrio en la protección y la aparición y reproducción de una flora indeseable. Restaurar la anatomía y la fisiología propias de esta zona es sumamente importante para devolver la naturalidad en un aspecto clave para la psicología humana que, cuando falla, puede provocar profundas repercusiones en el comportamiento habitual al influir sobre un bien precioso: la normalidad sexual.

 

Conclusiones

El lipoinjerto laminar conservando el tejido vascular estromal, es una solución potencial para el tratamiento de las heridas crónicas. En el caso que presentamos, injertando en el plano submucoso, resultó ser un tratamiento de gran valía para mejorar las defensas locales de la mucosa vaginal que se volvió más resistente a la infecciones, mientras que el injerto en los labios mayores permitió devolverles su volumen para que, al colaborar en el cierre del introito vaginal, se lograra mantener la humedad natural de la vagina y permitir así a la paciente una vida sexual normal.

 

Agradecimientos

Al doctorando en Medicina Guilherme Flosi Stocchero por sus constantes pesquisas bibliográficas, revisiones de texto y traducciones.

 

Bibliografía

1. Rigotti,G., Marchi,A., Galiè,M., Baroni,G., Benati,D., Krampera, M., Pasini,A. and Sbarbati,A.: "Clinical Treatment of Radiotherapy Tissue Damage by Lipoaspirate Transplant: A Healing Process Mediated by Adipose-Derived Adult Stem Cells", Plast. Reconstr. Surg. 2007, 119(5):1409.        [ Links ]

2. Stocchero,I.N., Stocchero,G.F., Stocchero,G.F. and Fonseca, A.S.F.: "Liposuctionable Fat: A Hypothetic Model", Plast. Reconstr. Surg. 2006, 117(1):337.        [ Links ]

3. Yoshimura,K.: in "ISAPS News - Features" 2008, 2(3):6.        [ Links ]

4. Almeida,K.A., Campa,A., Alonso-Vale,M.I.C., Lima,F.B., Daud,E.D. and Stocchero,I.N.: "Fracción Vascular Estromal: Cómo Obtener Células Madre y su Rendimiento de Acuerdo a la Topografia de las Áreas Donantes: Estúdio Preliminar", Cir.plást.iberolatinoam. 2008, 34(1):71.        [ Links ]

5. Stocchero,I.N.: "Ultrasound and Seromas", Plast. Reconstr. Surg. 1993, 91(1):198.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dr. Ithamar Nogueira Stocchero
Centro Médico Viver Melhor
Rua Abilio Soares, 1337.
04005-005 Sao Paulo SP Brasil
e-mail: dr.ithamar@vivermelhor.com.br

 

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Comentario al trabajo "Lipoinjerto laminar: un tratamiento prometedor con factores vasculares estromales para las vulvo-vaginitis crónicas"

 

 

Dra. Norma I. Cruz

Directora de la División de Cirugía Plástica.Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

 

 

Ante todo felicitar al Dr. Ithamar Stocchero y sus colaboradores por la presentación de este interesante caso. El artículo nos propone un innovador uso de los injertos de grasa, en particular de las células madre de alto rendimiento de la fracción vascular estromal (FVE) para el tratamiento de la vulvo-vaginitis crónica.

El Dr. Stocchero nos presenta el caso de una mujer de 42 años con un historial de vulvo-vaginitis crónica, con la mucosa vaginal persistentemente seca, e infecciones locales repetidas.

Aparentemente después de agotar todos los tratamientos convencionales le refieren la paciente debido a su experiencia en el tratamiento de úlceras crónicas con injertos de lipoaspirado (que contiene la mayor parte de las células madres de la FVE). El tratamiento ofrecido a la paciente consistió en injertos de 10 cc de lipoaspirado en cada labio mayor y 4 cc a la submucosa posterior de la vagina. Tras 9 meses de seguimiento, la paciente reporta humedad permanente de la vagina y no ha tenido recurrencia de infecciones vaginales.

El tejido adiposo representa una buena fuente de células madre, disponible de forma sencilla y en grandes cantidades a través de la liposucción. Las células madre derivadas del tejido adiposo consiguen diferenciarse en múltiples linajes (1-3) y se ha reportado que son capaces de revertir los cambios causados en la piel por la radioterapia en pacientes de mastectomías (cita 1 Rigotti et al. en artículo).

La paciente presentada en este reporte es un caso poco frecuente, dado que la vulvo-vaginitis crónica con una mucosa vaginal seca y atrófica es mucho más frecuente en las mujeres de mayor edad, después de la menopausia. Sin duda, nos gustaría pensar que este innovador tratamiento podría ser efectivo en ese grupo de pacientes. Sin embargo, estudios experimentales han reportado que la edad avanzada y la diabetes afectan estas células estromales derivadas del tejido adiposo (4) y el tratamiento con injertos de lipoaspirado podría no ser tan exitoso como en pacientes más jóvenes.

En los próximos años comenzaremos a ver en la literatura médica estudios bien diseñados, prospectivos, en que se estudie el efecto del tratamiento con las células de la FVE (células precursoras de adipósitos) comparando el grupo de estudio con un grupo control. Eso no le resta valor al reporte de caso de este innovador tratamiento, y felicito de nuevo a los autores por su resultado

 

Bibliografía

1. De Ugarte DA, Morizono K, Elbarbary A, Alfonso Z, Zuk PA, Zhu M, Dragoo JL, Ashjian P, Thomas B, Benhaim P, Chen I, Fraser J, Hedrick MH.: "Comparison of multi-lineage cells from human adipose tissue and bone marrow." Cells Tissues Organs. 2003;174(3):101.

2. Rydén M, Dicker A, Götherström C, Aström G, Tammik C, Arner P, Le Blanc K.: "Functional characterization of human mesenchymal stem cells derived adipocytes." Biochem Biophys Res Commun. 2003;311(2):391.

3. Gimble J, Guillak F.: "Adipose-derived adult stem cells: Isolation, characterization, differentiation potential." Cytotherapy. 2003;5(5):362.

4. El-ftesi s, Chang EI, Longaker MT, Gurtner GC.: "Aging and diabetes impair the neovascular potential of adipose-derived stromal cells". Plast Recontr Surg. 2009;123(2):475.

 

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Respuesta al comentario de la Dra. Norma I. Cruz

 

 

Dr. Ithamar, N. Stocchero

 

 

Lo primero, como latinoamericanos que somos, agradezco la gentileza de la Editora de nuestra Revista, la competente Dra. María del Mar Vaquero, por la elección de la respetada Dra. Norma I. Cruz, eminente colega cirujano plástico.

Algunas consideraciones sobre nuestra propuesta de tratamiento, para cuando los otros procedimientos clásicos fallan:

1. Aunque la patología descrita en nuestro caso no sea de alta prevalecía, la franja de edad en la que comenzó en nuestra paciente, la tercera década de la vida, la hizo más limitante e inconveniente.

2. Es cada vez más frecuente el reconocimiento de la acción protectora y regenerativa inducida por los lipoinjertos.

3. Por ser un procedimiento seguro, de baja morbilidad tanto para el área donante como para la receptora, nos entusiasmó experimentarlo.

4. Aunque no son exactamente conocidos los mecanismos que llevan a la mejoría, parece intervenir una asociación de factores: a) Inducción de un proceso inflamatorio dirigido, localizado, restringido al área que recibe el injerto, con liberación de proteínas específicas, objeto de estudio hace años por la Dra. Kátia A. Almeida, nuestra coautora, en un trabajo ya publicado en esta misma revista; b) Promoción de la neoangiogénesis, lo que, además de producir un mayor aporte de células de defensa, mejora y renueva el mesénquima local, con neocolagenogénesis incluida, produciendo sobre la textura del tejido un significativo engrosamiento; c) Las células-tronco aportadas tienen capacidad de potenciar esta regeneración, dando origen a un panículo subcutáneo consistente, amortiguador de impactos.

Agradezco la atención con que la Dra. Norma Cruz ha analizado nuestra colaboración, e informo de que, después de más de un año de seguimiento, si no es posible garantizar la curación, seguramente la calidad de vida de la paciente sí que es mucho mejor, sin ninguna recidiva de herpes y pudiendo usar incluso pantalones tejanos, cosa que para todos resulta tan natural, pero que no era posible para ella. La evolución a largo plazo, en el caso de que merezca más aclaraciones, será también comunicada.