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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.35 no.3 Madrid jul./sep. 2009

 

 

 

Lipoenxertia laminar: um tratamento promissor com factores vasculares estromais para as vulvo-vaginetes crônicas

Lipoinjerto laminar: un tratamiento prometedor con factores vasculares estromales para las vulvo-vaginitis crónicas

 

 

Stocchero, Ithamar N.*; Stocchero, Gelde H.F.**; Stocchero, Gustavo F.*; Stocchero, Vivian G.Z.**; Fonseca, Alexandre S.F.*; Fonseca, Eleanora F.S.**

* Cirujano Plástico.
** Ginecólogo.
Gente Ferida. Grupo Especializado no Tratamento de Escaras e Feridas. Centro Médico Viver Melhor. São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Uma das situações mais inconvenientes para a vida íntima de uma mulher, mormente jovem, é a vulvo-vaginite de repetição. Se acompanhada de herpes genital recidivante, não raro estabelece a desarmonia entre o casal dada à inconveniência da situação, além da dor, freqüentemente presente. Buscar o tratamento adequado, não prescrevendo apenas a antibióticoterapia, mas visando aumentar a resistência imunológica local da paciente, tem sido o objetivo de pesquisas nos últimos anos. Com o conhecimento da ação inflamatória induzida pelo tecido adiposo, associada à transferência de fatores vasculares estromais (FVE), grande fonte de células-tronco derivadas daquele tecido (ADSCs - Adipose- Derived Stromal/Stem Cells),bem como de indutores da angiogênese, facilitadora do acesso de células de defesa, foi idealizada uma nova e promissora linha de tratamento para estas pacientes: a lipoenxertia laminar. Relata-se a técnica bem sucedida, utilizada neste caso.

Palavras chave: Vulvo-vaginites, Lipoenxertia, Células-Tronco, Fatores Vasculares Estromais.


Introdução

O tratamento de feridas com a utilização de lipoenxertia vem ganhando corpo há alguns anos por sua capacidade de induzir uma recuperação tecidual (1,2) por mecanismos ainda em estudo, entre eles as células- tronco e as proteínas indutoras de reação inflamatória, presentes no tecido gorduroso. A fonte de células-tronco não é o adipócito em si, mas, o tecido de sustentação do mesmo, capaz de regenerar o parênquima gorduroso em períodos de turn over estimados entre 2 e 10 anos (2). E a grande fonte destes FVE e ADSCs está na coluna densa, no meio do aspirado (Fig. 1). Não retirar as células-tronco de seu arcabouço natural permite uma melhor integração ao novo leito, além de se evitar possível contaminação com a manipulação em laboratório (1).

 

 

Tais dados motivaram o tratamento aplicado neste caso, pois a não aceitação de soluções padronizadas com baixa eficiência é o que faz com que a Medicina evolua. Querer resolver o problema de cada paciente é o dever do médico. Inovar, com segurança, pode fazer a diferença. O intercâmbio de Especialidades contribui, em muito, para estas soluções.

RELATO DE CASO

Paciente de 42 anos, casada, unigesta (gemelar), com história de 20 anos de infecções de repetição na área genital. Aos 22 anos contraiu HPV; foi tratada durante anos com laser, sem sucesso. Infecções por Candida albicans durante dez anos, pelo menos uma vez por mês. Aos 34 anos, Herpes genital. Os episódios de candidíase pioraram, alternando com Herpes. Dor vaginal constante levava à impossibilidade de manter atividades sexuais regulares. Aos 36 anos, submeteu-se a Fertilização In Vitro (FIV), com gestação gemelar, levada a termo. Aos 38 anos, foi submetida a nova cauterização vaginal por laser, evoluindo com ulcerações repetidas, principalmente em dois locais, sempre de muito difícil cicatrização. Vagina seca permanentemente. Impossibilitada de usar calças, por dor constante. Diante de tamanha insatisfação com os tratamentos convencionais e insucessos com tratamentos teoricamente de ponta, com sua vida íntima levada ao inaceitável, a paciente procurou uma alternativa.

Considerando o conhecimento adquirido com o tratamento de feridas, a boa evolução de úlceras crônicas tratadas com o enxerto de lipoaspirado (que contém a maior parte dos fatores vasculares estromais - FVE - e das células-tronco derivadas de gordura - ADSCs) (1), foi proposta uma cirurgia inovadora para o caso.

Consistiria de:

1. Ressecção das áreas de feridas de repetição, na vagina (Fig. 2, 3), com rotação de retalhos de vizinhança.

 

 

 

2. Lipoenxertia em grandes lábios para aumentar o volume dos mesmos e, conseqüentemente, fechar o óstio vulvar para reter a umidade natural

3. Lipoenxertia laminar logo abaixo da mucosa vaginal em todo o seu hemisfério posterior, buscando aumentar a capacidade de resposta inflamatória, melhorando o poder de cicatrização e da resistência tecidual.

Uma vez aceita a proposta, a cirurgia foi realizada conforme a programação prévia, sob anestesia geral. Embora as áreas doadoras de gordura com maior rendimento de células-tronco sejam as do tronco (3), neste caso aspirou-se dos culotes, utilizando-se técnica tumescente, com soro fisiológico e adrenalina a 1/500.000, seguindo padrão do grupo (4). Cânulas com 4 mm de diâmetro foram utilizadas para lipoaspiração e de 3 mm para enxertia. Da coluna de lipoaspirado (cerca de 400cc, Fig. 1), após espera de 40 minutos para sedimentação, foram desprezadas as camadas de óleo da superfície, resultado da ruptura dos adipócitos, bem como a do líquido residual no fundo, produto da infiltração, principalmente. Foram injetados 10cc de gordura em cada grande lábio, tunelizados, em camadas, e 4cc na submucosa posterior da vagina, pela técnica de retro-injeção, de maneira paralela, laminar, após ressecção das duas áreas ulceradas na vagina e aproximação do músculo transverso superficial do períneo, com pequena perineoplastia posterior (Fig 4). A paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte. Apresentou eliminação de dois pontos internos de fio de ácido poliglicólico após três e quatro semanas.

 

 

Retomou suas atividades profissionais após três dias, atividades esportivas após três semanas e, por receio, só voltou a ter relações sexuais cerca de dois meses após. Por restrição do períneo, apresentou pequena fissura junto à comissura vaginal posterior após as relações, com rápida cicatrização (Fig. 5,6).

 

 

 

Tem, no momento, nove meses de acompanhamento, sem recidiva de herpes, sem outras infecções, com umidade permanente da vagina, fato que desconhecia, já que sempre convivera com a secura local. O intróito vaginal se mantém fechado, os grandes lábios continuam com o aspecto jovializado e túrgidos (Fig. 7,8). Pode usar qualquer vestimenta.

 

 

 

Após este tempo, suas únicas queixas são com relação às ocasionais fissuras na comissura posterior, que ocorrem após o ato sexual, e uma pequena ferida de 3X1mm, dolorida, que ocasionalmente aparece no local onde há um ponto de sutura, inabsorvível, de profundidade, não coincidente com o local das úlceras que existiam pela laserterapia. Tais problemas acontecem por ação mecânica e são passíveis de correção; um pequeno excesso no fechamento do períneo para o caso, uma reação ao fio de sutura, e não por falta de resistência tecidual, objetivo maior do tratamento e que obteve pleno êxito, já que é sabido, por avaliação através de Ressonância Magnética que, após dois meses, já há a estabilização do material lipotransferido em seu novo leito4, bem como a angiogênese induzida pelos FVE já estará plenamente atuante, permitindo a melhora da resistência da mucosa, levando-a à normalidade. Após tal período, considera-se, foi superado o momento crítico para este tipo de cirurgia.

 

Discussão

Há mais de trinta anos trabalhando em conjunto, em Clínica associada de Ginecologia e Cirurgia Plástica, foi possível somar esforços e contribuir para uma fusão feliz das Especialidades, inovando, já há décadas (5), em decorrência desta associação. O caráter familiar, que leva a todos comentarem entre si as dificuldades diárias, fez com que se buscasse uma solução para estes casos crônicos de vulvo-vaginites de repetição, atrofia ou perda da defesa da mucosa vaginal, com esta boa resposta. Estimulou a criação de um grupo de trabalho voltado para o assunto.

Não há Especialidade que não possa contribuir com outra. A associação entre ginecologistas e cirurgiões plásticos é um caso reconhecido de soma de experiências desde a Área da Mastologia, até às cirurgias combinadas para melhora do Contorno Corporal aproveitando-se a oportunidade de uma laparotomia ginecológica, por exemplo.

Para a idealização deste tratamento aqui descrito, o conhecimento específico da área de Cirurgia Plástica sobre as características inflamatórias positivas induzidas pela lipoenxertia, pelos fatores vasculares estromais e pelas ADSCs, foi adequadamente associado às necessidades de se buscar uma alternativa terapêutica à paciente, que já tinha esgotado todos os tratamentos conhecidos. Criou-se um procedimento de fácil realização por profissionais habilitados e que se mostra bastante promissor, baixando os custos e inconvenientes com o uso de imuno-moduladores e com outras terapias de repetição. Vale dizer que a paciente é orientada previamente sobre a possibilidade de precisar de várias sessões de lipoenxertia laminar para alcançar a resistência almejada da mucosa. Neste caso, foi suficiente uma sessão. Quanto mais idade, menor dosagem hormonal, provavelmente mais longo será o tratamento.

A mucosa vaginal é um tecido de grande resistência e elasticidade, capaz de resistir ao atrito, à distensão extrema, ao contato com o meio externo, preservando o meio interno. A quebra desta barreira de proteção seja por atrofia conseqüente a alterações hormonais (que, sabidamente, levam à perda do turgor e ao ressecamento), seja pela exposição constante de seu interior por flacidez ou ruptura, levará a um desequilíbrio de sua proteção, ensejando o aparecimento e a reprodução de uma flora indesejável. Restaurar a anatomia e a fisiologia típicas desta área é sumamente importante para devolver a naturalidade em um aspecto chave para a psique humana que, quando fragilizado, leva a repercussões profundas de comportamento por lhe faltar um bem precioso: a normalidade sexual.

 

Conclusão

A lipoenxertia laminar, preservando o tecido vascular estromal é uma potenical solução para o tratamento de feridas crônicas. Neste caso, injetado no plano submucoso, mostrou-se de grande valia para melhorar a defesa local da mucosa vaginal, tornando-a resistente às infecções e, quando injetado nos grandes lábios, permitiu devolver-lhes o volume o que, além de colaborar na oclusão do intróito vaginal, levou à manutenção da umidade natural da vagina, permitindo uma vida sexual normalizada.

 

Agradecimento

Ao doutorando em Medicina, Guilherme Flosi Stocchero, por suas permanentes pesquisas bibliográficas, revisões de texto e traduções.

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Ithamar Nogueira Stocchero
Centro Médico Viver Melhor Rua Abilio Soares, 1337.
04005-005 Sao Paulo SP Brasil
e-mail: dr.ithamar@vivermelhor.com.br

 


 

Comentario al trabajo "Lipoinjerto laminar: un tratamiento prometedor con factores vasculares estromales para las vulvo-vaginitis crónicas"

 

 

Dra. Norma I. Cruz

Directora de la División de Cirugía Plástica. Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

 

 

Ante todo felicitar al Dr. Ithamar Stocchero y sus colaboradores por la presentación de este interesante caso. El artículo nos propone un innovador uso de los injertos de grasa, en particular de las células madre de alto rendimiento de la fracción vascular estromal (FVE) para el tratamiento de la vulvo-vaginitis crónica.

El Dr. Stocchero nos presenta el caso de una mujer de 42 años con un historial de vulvo-vaginitis crónica, con la mucosa vaginal persistentemente seca, e infecciones locales repetidas.

Aparentemente después de agotar todos los tratamientos convencionales le refieren la paciente debido a su experiencia en el tratamiento de úlceras crónicas con injertos de lipoaspirado (que contiene la mayor parte de las células madres de la FVE). El tratamiento ofrecido a la paciente consistió en injertos de 10 cc de lipoaspirado en cada labio mayor y 4 cc a la submucosa posterior de la vagina. Tras 9 meses de seguimiento, la paciente reporta humedad permanente de la vagina y no ha tenido recurrencia de infecciones vaginales.

El tejido adiposo representa una buena fuente de células madre, disponible de forma sencilla y en grandes cantidades a través de la liposucción. Las células madre derivadas del tejido adiposo consiguen diferenciarse en múltiples linajes (1-3) y se ha reportado que son capaces de revertir los cambios causados en la piel por la radioterapia en pacientes de mastectomías (cita 1 Rigotti et al. en artículo).

La paciente presentada en este reporte es un caso poco frecuente, dado que la vulvo-vaginitis crónica con una mucosa vaginal seca y atrófica es mucho más frecuente en las mujeres de mayor edad, después de la menopausia. Sin duda, nos gustaría pensar que este innovador tratamiento podría ser efectivo en ese grupo de pacientes. Sin embargo, estudios experimentales han reportado que la edad avanzada y la diabetes afectan estas células estromales derivadas del tejido adiposo (4) y el tratamiento con injertos de lipoaspirado podría no ser tan exitoso como en pacientes más jóvenes.

En los próximos años comenzaremos a ver en la literatura médica estudios bien diseñados, prospectivos, en que se estudie el efecto del tratamiento con las células de la FVE (células precursoras de adipósitos) comparando el grupo de estudio con un grupo control. Eso no le resta valor al reporte de caso de este innovador tratamiento, y felicito de nuevo a los autores por su resultado

 

Bibliografía

1. De Ugarte DA, Morizono K, Elbarbary A, Alfonso Z, Zuk PA, Zhu M, Dragoo JL, Ashjian P, Thomas B, Benhaim P, Chen I, Fraser J, Hedrick MH.: "Comparison of multi-lineage cells from human adipose tissue and bone marrow." Cells Tissues Organs. 2003;174(3):101.

2. Rydén M, Dicker A, Götherström C, Aström G, Tammik C, Arner P, Le Blanc K.: "Functional characterization of human mesenchymal stem cells derived adipocytes." Biochem Biophys Res Commun. 2003;311(2):391.

3. Gimble J, Guillak F.: "Adipose-derived adult stem cells: Isolation, characterization, differentiation potential." Cytotherapy. 2003;5(5):362.

4. El-ftesi s, Chang EI, Longaker MT, Gurtner GC.: "Aging and diabetes impair the neovascular potential of adipose-derived stromal cells". Plast Recontr Surg. 2009;123(2):475.

 


 

Respuesta al comentario de la Dra. Norma I. Cruz

 

 

Dr. Ithamar, N. Stocchero

 

 

Inicialmente, agradeço a gentileza da Editora de nossa Revista, latino americanos que somos, a competente Dra. Maria del Mar Vaquero, pela indicação da respeitada Dra. Norma I. Cruz, nossa eminente colega cirurgiã plástica.

Algumas ponderações sobre a nossa proposta de tratamento, quando todos os outros clássicos tenham falhado:

Ainda que a patologia descrita no caso não seja de alta prevalência na faixa etária em que começou a acometer a paciente, sua terceira década de vida, tal motivo a torna ainda mais limitante e inconveniente.

É cada vez mais freqüente o reconhecimento da ação protetora e regenerativa induzida pelos lipoenxertos.

Por ser um procedimento seguro, de baixa morbidade tanto para a área doadora, quanto para a receptora, nos entusiasmou a experimentá-lo.

Ainda que não exatamente conhecidos os mecanismos que levam à melhora, parece uma associação de fatores: a) Indução de um processo inflamatório dirigido, localizado, restrito à área que recebeu o enxerto, com a liberação de proteínas específicas, objeto de estudo há anos da Dra. Kátia A. Almeida, nossa co-autora em trabalho já publicado nesta Revista; b) Promoção da neo-angiogênese, o que, além de levar a um maior aporte de células de defesa, melhora e renova o mesênquima local, com neo-colagênese inclusive, tendo a textura do tecido um significativo encorpamento; c) As células-tronco para ali carreadas teriam a capacidade de potencializar esta regeneração, dando origem a um panículo subcutâneo consistente, amortecedor de impactos.

Agradeço a atenção com que a Dra. Norma I. Cruz analisou a nossa colaboração e informo que, após mais de um ano de seguimento, se não é possível garantir a cura, seguramente a qualidade de vida da paciente já está muito melhor: nenhuma recidiva de herpes, e podendo usar inclusive uma calça jeans, coisa que para todos é tão natural, mas que a ela não era viável. A evolução em longo prazo, caso mereça maior esclarecimento, será reportada.

 

Referências

1. Rigotti,G., Marchi,A., Galiè,M., Baroni,G., Benati,D., Krampera, M., Pasini,A. and Sbarbati,A.: "Clinical Treatment of Radiotherapy Tissue Damage by Lipoaspirate Transplant: A Healing Process Mediated by Adipose-Derived Adult Stem Cells", Plast. Reconstr. Surg. 2007, 119(5):1409.        [ Links ]

2. Stocchero,I.N., Stocchero,G.F., Stocchero,G.F. and Fonseca, A.S.F.: "Liposuctionable Fat: A Hypothetic Model", Plast. Reconstr. Surg. 2006, 117(1):337.        [ Links ]

3. Yoshimura,K.: in "ISAPS News - Features" 2008, 2(3):6.        [ Links ]

4. Almeida,K.A., Campa,A., Alonso-Vale,M.I.C., Lima,F.B., Daud,E.D. and Stocchero,I.N.: "Fracción Vascular Estromal: Cómo Obtener Células Madre y su Rendimiento de Acuerdo a la Topografia de las Áreas Donantes: Estúdio Preliminar", Cir.plást.iberolatinoam. 2008, 34(1):71.        [ Links ]

5. Stocchero,I.N.: "Ultrasound and Seromas", Plast. Reconstr. Surg. 1993, 91(1):198.        [ Links ]

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