Resultados de los primeros casos de craneoplastia con tela de titanio y colgajo galeal bipediculado postraumatismo craneano

Results of first cases of craneoplasty with titanium mesh and galeal bipediculated flap after craneal trauma

Resultados dos primeiros casos da cranioplastia com tela de titânio e retalho galeal bipediculado pós-trauma crânio-encefálico

 

Dos Santos Fonseca, L.*, Cirne Azevedo Jr., H.**, Amorim de Paiva Jr., M.A.***, Batista Becerra, O.****, Melo Rocha, A.*****

* Jefe del Departamento de Cirugía Plástica del Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.
** Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.
*** Cirujano General del Hospital Infantil Maria Lucinda, Recife, Pernambuco, Brasil.
**** Cirujano General del Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.
***** Residente del Departamento de Cirugía Buco-Máxilo-Facial del Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La causa más frecuente de una solución de continuidad de los huesos de la calota craneana es un traumatismo craneoencefálico grave. La reparación de la misma es lo que conocemos como craneoplastia.
El objetivo de nuestro artículo es presentar nuestros primeros resultados de craneoplastia con tela de titanio y colgajo galeal bipediculado.
A través de un estudio retrospectivo, descriptivo, tipo serie de casos, relatamos los resultados de nuestra experiencia en craneoplastia con tela de titanio y colgajo sobre 10 pacientes operados entre Enero y Octubre de 2007, tras valoración con Tomografía Computerizada, de los cuales el 90% fueron de sexo masculino y con una edad media de 29,9 años. El tiempo medio de internamiento hospitalario fue de 10,3 días. Tuvimos un caso de complicación y una reintervención por desplazamiento de la tela de titanio a los 4 meses. Todos los pacientes quedaron satisfechos con los resultados.
Como conclusión, la craneoplastia con tela de titanio asociada a colgajo galeal bipediculado es un procedimiento eficaz y viable dentro de la red pública hospitalaria.

Palabras clave: Defectos craneofaciales, Craneoplastia, Tela de Titanio, Colgajo galeal.

Código numérico: 2024-24-242

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ABSTRACT

The discontinuity of skull cap bones is most frequently caused by severe crane-encephalic trauma. The repair of these deformities is known as cranioplasty. In our paper we evaluate first results of cranioplasty with titanium meshes and galeal bipediculated remnant, according to a retrospective, series of cases, one described the results of cranioplasty with titanium meshes and remnant involving 10 patients attempted from January to October 2007, after pre-surgery evaluation by computerized tomography. Ninety per cent of patients were males, with mean age equal to 29.9 years old. Mean internment time was equal to 10.3 days. There was one complication and one case of resurgery due to the blast of a mesh after four months. All patients were satisfied with surgical and esthetical results.
As a conclusion, cranioplasty with titanium mesh associated to galeal bipediculated remnant if effective and viable at public hospital services.

Key words: Craniofacial defects, Cranioplasty, Titanium mesh, Galeal flap.

Numeral Code: 2024-24-242

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RESUMO

A falta de continuidade entre ossos da calota craniana é mais frequentemente causada por trauma crânio-encefálico grave. A reparação dessas deformidades é conhecida como cranioplastia. Objetivo: Avaliar os resultados dos primeiros casos da cranioplastia com tela de titânio e retalho galeal bipediculado. Por meio de estudo retrospectivo, descritivo, tipo série de casos, relatam-se os resultados de cranioplastia com tela de titânio e retalho a que 10 pacientes foram submetidos, entre Janeiro a Outubro de 2007, após avaliação por tomografia computadorizada, sendo 90% do sexo masculino, com média de idade de 29,9 anos. O tempo médio de internamento foi de 10,3 dias. Houve uma complicação e uma reoperação por deslocamento da tela após quatro meses. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados. Conclusão: A cranioplastia com tela de titânio associada ao retalho galeal bipediculado é um procedimento eficaz e viável na rede pública hospitalar.

Palabras chave: Cranioplastia. Tela de titânio. Defeitos crâniofaciais.

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Introducción

La falta de continuidad de los huesos de la calota craneana es una consecuencia frecuente de un traumatismo craneoencefálico grave, aunque también puede ser secundaria a procedimientos nueroquirúrgicos extensos en casos de craniectomía descompresiva o resecciones tumorales. Además, las infecciones, preferentemente la osteomielitis y las lesiones congénitas o iatrogénicas, pueden provocar también este tipo de defectos (1).

En algunos casos estos defectos pueden tener grandes dimensiones o estar asociados a pésimas condiciones vitales de los tejidos adyacentes. La acción de la presión atmosférica sobre la zona del defecto afecta directamente a las estructuras intracraneanas y, como consecuencia, surgen síntomas como cefalea, confusión, irritabilidad, síntomas psiquiátricos, sensación de peso contralateral a la zona de la lesión y epilepsia (2). Por otro lado, también debemos considerar las alteraciones estéticas tipo herniación o hundimiento, que pueden llegar a comprometer en gran manera la calidad de vida del paciente (3).

Este tipo de defectos óseos deben ser reparados a la mayor brevedad posible, puesto que además del efecto estético está el efecto protector anulando la acción directa de la presión atmosférica sobre el encéfalo que provoca disminución de la resistencia vascular periférica, con lo que logramos restaurar el flujo sanguíneo cerebral hasta los niveles previos a la lesión (2).

La craneoplastia se define como la reparación de un defecto o de una deformidad del cráneo. La historia de esta técnica quirúrgica es una mezcla de arte y de ciencia. Históricamente podemos comprobar que la trepanación es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos y que la craneoplastia apareció pocos años después (4,5). La referencia más antigua a su realización data aproximadamente del año 3000 AC; consiste en un cráneo con un defecto frontal izquierdo (según parece resultado de una trepanación) que aparece cubierto por una placa de oro, hallado en la región de Paraca, en Perú, en una zona habitada por la civilización Inca (6).

La cobertura simple de los defectos craneanos, es decir, la confección de una barrera mecánica, no es una solución suficiente para este tipo de defectos; la reconstrucción debe respetar la topografía de la superficie craneana mediante la creación de contornos harmónicos. Para este fin están descritas una gran variedad de técnicas y de materiales, incluyendo auto, homo y xenoinjertos, materiales metálicos y acrílicos e incluso cementos óseos derivados del calcio. Todas estas posibilidades presentan tasas de éxito variables, dependiendo de la localización y del tamaño de la lesión (7).

El material ideal debe ser biocompatible, resistente, ligero, no magnético y estable a largo plazo. Además, y sobre todo en los pacientes oncológicos, debe posibilitar el seguimiento postoperatorio mediante métodos de imagen (8). Todas estas características limitan el uso de las técnicas de craneoplastia.

El titanio es un elemento químico descubierto en 1796, pero empleado por primera vez en una craneoplastia casi dos siglos después. Sus características más destacas son su biocompatibilidad y su resistencia. La fabricación de la tela de titanio favoreció la ligereza y la mayor estabilidad de este material, proporcionando una cobertura útil para los defectos craneanos, con menor tensión (9). En la actualidad, este material es utilizado en craneoplastias mediante la confección de telas o de placas en base a modelos craneales individualizados, obtenidos a partir de imágenes tomadas mediante Tomografía Computerizada o mediante el sistema CAD/CAM (Computer-Assisted Design/Computer-Assisted Manufacturing), consistente en el diseño mediante programación computerizada de la placa sólida de titanio seguida de su fabricación asistida por ordenador.

Hasta el momento no existen casos descritos en la literatura mundial al respecto de efectos adversos en el uso de este material o que hayan exigido su retirada (10).

En el Servicio de Neurocirugía del Hospital da Restauração de Recife, en Pernambuco, Brasil, el procedimiento modelo era la cobertura de los defectos óseos craneales con Polimetametilmetacrilato (PMMA) también denominado cemento óseo. Tras observar el gran número de complicaciones postoperatorias, principalmente de tipo infeccioso, así como la frecuente insatisfacción por parte de los pacientes en cuanto a los resultados obtenidos con esta técnica, se buscó en la craneoplastia con tela de titanio una alternativa eficaz y compatible con las condiciones disponibles en el Sistema Unico de Salud, red de sanidad pública hospitalaria.

El objetivo del presente estudio fue el avalar los primeros resultados en craneoplastia con tela de titanio e injerto galeal bipediculado, una vez adoptada esta técnica como modelo para la reconstrucción craneana en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital da Restauraçao.

 

Pacientes y método

Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo, tipo serie de casos, sobre 10 pacientes, independientemente de su edad y sexo, que presentaban defecto óseo en la calota craneana comprobado por Tomografía Computerizada, entre Junio y Octubre del 2007 (Fig.1-12), y tratado mediante craneoplastia con tela de titanio y colgajo galeal bipediculado. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes sometidos a craneoplastia mediante cualquier otra técnica.

Fig. 1. Hundimiento frontal secundario a craniotomía postraumática.

 

Fig. 2. Área intervenida con tela de titanio fijada con tornillos.
Obsérvese el colgajo de gálea en posición fronto-nasal.

 

Fig. 3. Colgajo bipediculado de gálea colocado sobre la tela de titanio.

 

Fig. 4. Aspecto del colgajo bipediculado de gálea sobre
tela de titanio a los 12 meses de la intervención.

 

Fig. 5. Hundimiento frontal secundario a
craniotomía postraumática.

 

Fig. 6. Planteamineto del abordaje quirúrgico
con el paciente en posición operatoria.

 

Fig. 7. Medición de la extensión del campo quirúrgico.

 

Fig. 8. Campo quirúrgico con tela de titanio fijada con tornillos.
Obsérverse el colgajo de gálea en posición fronto-nasal.

 

Fig. 9. Colocación del colgajo bipediculado de gálea
sobre la tela de titanio.

 

Fig. 10. Colgajo bipediculado de gálea colocado sobre la tela de titanio.

 

Fig. 11. Colgajo bipediculado de gálea suturado sobre tela
de titanio en el postoperatorio inmediato.

 

Fig. 12. Aspecto del colgajo bipediculado de gálea sobre
tela de titanio a los 12 meses de la intervención.

 

Se hizo valoración preoperatoria mediante toma de imágenes para valoración del defecto craneano (Fig. 1, 5, 6) y modelado de la tela de titanio, así como para exclusión de aquellos pacientes previamente sometidos a cobertura del defecto con cemento óseo, puesto que en esos casos el tamaño real de la lesión no es fácil de determinar, solo mediante el examen físico.

La técnica que describimos en este estudio fue llevada a cabo por los autores en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital da Restauraçao. El acceso al defecto craneano se hizo a través de la cicatriz previa, excepto en aquellos casos en los que los tejidos adyacentes estaban en malas condiciones o en los que la cicatriz estaba sobre el defecto. En estos casos practicamos una nueva incisión. La disección se hizo siempre sobre el plano infragaleal. Los márgenes del defecto óseo se dejaron libres de periostio para poder fijar mejor la tela.

Determinamos las dimensiones del defecto óseo (Fig. 7) para cortar la tela de titanio y adaptarla al tamaño de la lesión, dejando aproximadamente de 0,5 a 1 cm. por fuera de los bordes. Colocamos la tela y la fijamos con hilos de titanio (Fig. 2, 8). Confeccionamos un colgajo galeal bipediculado que colocamos sobre la tela (Fig. 3, 9, 10), dejamos un drenaje aspirativo y cerramos la herida operatoria (Fig. 11). Mantuvimos el drenaje durante 2 días como media, hasta que el volumen de drenaje fue menos de 30 ml.

Todos los pacientes fueron sometidos a antibioticoterapia postoperatoria con Ceftriaxona a dosis de 2 g/día, asociada a Metronidazol a dosis de 1,5 g/día, durante 5 días. Todos los pacientes fueron revisados mensualmente durante 6 meses.

El 90% de los pacientes del estudio fueron de sexo masculino y el 10 % femenino. El paciente más joven tenía 17 años de edad y el más mayor 51 años. La media de edad fue de 29,9 años y la franja etaria con mayor número de pacientes estuvo entre los 21 y los 30 años (5/10, 50%).

La causa más frecuente de los defectos craneales fue un traumatismos craneoencefálico grave (90%), por lo general secundario a accidentes de tráfico y el 10% restante, resultado de resección tumoral (meningiomas).

Recogimos en nuestro estudio todos los datos referentes a características de la lesión (tamaño y localización), tiempo transcurrido entre la craniectomía y la craneoplastia, duración de la cirugía, tiempo de internamiento hospitalario tras la cirugía, complicaciones asociadas y reintervenciones.

El grado de satisfacción de los pacientes con el resultado quirúrgico se evaluó en consulta de revisión postoperatoria entre el 6^o y el 12^o mes de seguimiento (Fig. 4, 12), empleando para ello la escala de Likert según las siguientes categorías: muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho e insatisfecho.

El estudio fue aprobado por el Comité de Etica en Investigación sobre Seres Humanos del Hospital da Restauração de Pernambuco. (Declaración de intereses: las telas de titanio fueron cedidas al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital da Resutauraçao por la empresa J.L. Material Quirúrgico para la realización de este estudio).

 

Resultados

En la Tabla I aparecen recogidas las características de los pacientes y de las lesiones. Podemos observar que el área de lesión varió entre los 20 cm² (5 cm x 4 cm) y los 180 cm². 15 cm x 12 cm), con una media de 70,1 cm².

En 6 casos (60%), la localización del defecto fue témporo-parietal, en 3 (30%) fue frontal y en 1 paciente la lesión fue parietal.

Hubo un intervalo medio de 16,1 meses entre la craniectomía y la craneoplastia; encontramos un periodo mínimo de 6 meses en 2 de los casos (20%) y 1 paciente esperó 5 años para acceder al procedimiento.

El tiempo medio de duración de la cirugía fue de 146 minutos, variando entre los 120 y los 200 minutos, correspondientes al menor y al mayor defecto tratados, con dimensiones respectivas de 20 cm² y de 180 cm².

La media de duración del internamiento hospitalario fue de 10,3 días. El 62% de los pacientes fueron dados de alta hospitalaria en menos de 10 días y 1 paciente fue dado de alta a los 20 días de la intervención debido a una infección del tracto respiratorio.

Un paciente presentó como complicación reabsorción ósea en dos de los puntos de fijación de la tela. Un paciente presentó una lesión grande (180 cm²) e irregular, por lo que para conseguir un contorno más harmónico de la superficie craneana en este caso, empleamos tres segmentos de tela de titanio. Al cuanto mes de postoperatorio se produjo un desplazamiento de uno de los segmentos, por lo que tuvimos que proceder a la reintervención del paciente para colocar una tela de titanio entera.

En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes con la cirugía practicada, avalado por 6 meses de seguimiento, el 90% se declararon muy satisfechos (Fig. 4, 12); 1 paciente (10%) se declaró satisfecho por presentar una leve depresión en la zona operatoria debida a reabsorción ósea, pero no se quejó de perjuicio estético o funcional y no manifestó deseo de ser reoperado. Todos los pacientes respondieron positivamente cuando se les preguntó sobre si se someterían nuevamente a una craneoplastia del mismo tipo.

 

Discusión

El titanio es el metal no magnetizable de mayor biocompatibilidad, por lo que es ampliamente empleado desde hace más de medio siglo para implantes en cirugías ortopédicas, odontológicas, máxilo-faciales, neuroquirúrgicas y en la creación de prótesis craneofaciales. También se han obtenido buenos resultados cuando se emplea tela de titanio en las técnicas de craneoplastia para reconstrucción de defectos importantes de la calota craneana.

Su biocompatibilidad fue comprobada por la constatación de que el titanio efectivamente sirve de sustrato para que las fibras endoteliales se unan mediante fibronectina y por su unión al receptor específico integrina a5a1, se multipliquen, logrando un efecto angio-conductivo, si no angiogénico, del metal (12).

La maleabilidad del titanio permite la confección de gránulos, tornillos, hilos, piezas articuladas y de telas. En nuestra investigación, la ventaja que nos daba la tela era el poder ser cortada y moldeada para ajustarla delicadamente sobre el área ósea a reconstruir. Además de eso, el procedimiento tenía menor coste y era más rápido que una programación computerizada con placa sólida de titanio mediante el procedimiento CAD/CAM (13).

El predominio de pacientes del sexo masculino, adultos jóvenes, parece explicar el que en nuestro estudio la principal causa de la lesión craneana haya sido el traumatismo craneoencefálico, al igual que aparece referido en la literatura al respecto (14).

A pesar de que algunos autores (15,16) consideran que el uso de tela de titanio favorece mejores resultados en lesiones de calota craneana menores de 100 cm², los resultados que hemos obtenido fueron satisfactorios, con una mínima morbilidad y apenas una sola complicación, similar a lo que encontramos en otros trabajos (11, 17, 18).

En cuanto a la necesidad de reintervención que tuvimos en uno de los pacientes, no se debió de hecho a la extensión de la lesión, sino más bien a una tentativa por obtener un mejor resultado estético empleando tres fragmentos de tela de titanio dada la irregularidad de la lesión a cubrir. Este hecho pudo haber facilitado la movilización de los implantes a medida que el paciente retornó a sus actividades diarias y a la práctica deportiva.

Estimamos que el riesgo de infección postoperatoria es menor cuando la craneoplastia se realiza antes de los 6 ó 12 después de la craniectomía (19). En nuestra investigación, como el intervalo entre la realización de la craniectomía y la cranioplastia fue largo para el 80% de los pacientes, la ausencia de infección parece derivarse de un conjunto de factores, entre los cuales encontramos: la antibioticoterapia postoperatoria, la localización de los defectos anatómicos corregidos en regiones de mejor acceso quirúrgico (70% de afectación en región parietal y 30% en región frontal) y empleo de cuidados perioperatorios con estricto control de asepsia y antisepsia.

De forma general, tras la craneoplastia, los pacientes tienen una buena aceptación en lo que se refiere a los resultados (20). El grado de satisfacción postoperatoria fue prácticamente del 100% con referencia a la mejoría de la autoestima y de la convivencia social.

El hecho de que la cirugía fuera realizada en un hospital de la red pública de salud del Nordeste de Brasil, estado de Pernambuco, que dispone de pocos recursos financieros para procedimientos de alta complejidad y cuya clientela tiene bajo poder socioeconómico, hizo que la mayor dificultad estuviera en la obtención de las telas de titanio dado su coste. Esta observación tiene importancia especialmente en países en desarrollo, puesto que, vencido este punto, la implantación de esta técnica de reconstrucción de cráneo hace posible una relación coste/beneficio bastante ventajosa para el sistema de salud en virtud de la corta duración del tiempo de hospitalización, el bajo índice de complicaciones y para los pacientes por el alto grado de satisfacción y de recuperación de su calidad de vida que obtienen.

 

Conclusiones

Verificamos que la craneoplastia con tela de titanio, asociada a colgajo bipediculado de gálea es un procedimiento capaz de proporcionar buenos resultados estéticos y bajo índice de complicaciones que además se asocia a la mejora en la calidad de vida de los pacientes y a un alto grado de satisfacción de los mismos, comprobados tras un periodo de seguimiento de 12 meses.

Además demostramos una alternativa atractiva y viable dentro de las condiciones disponibles en la red pública hospitalaria, sin perjuicio para los pacientes.

 

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Dirección para correspondencia:
Dra. Lucinda Fonseca dos Santos
Rua dos Navegantes 972, apto. 2102,
Recife, Pernambuco, Brasil. CEP 51021010
e-mail: dra.lucinda@gmail.com