EDITORIAL

 

Noções sobre células-tronco e o que esperar delas?

Nociones sobre células-tronco ¿Qué podemos esperar de ellas?

Notions about stem-cells. What can we expect?

 

 

Stocchero, I.N.

Cirugião Plástico
Visiting Scholar Yale Plastic Surgery
Visiting Professor Northwestern University
Director Médico do Centro Médico Viver Melhor
São Paulo SP, Brasil

Correspondência

 

 

"A Cirurgia Plástica é, em sua essência, a busca da forma. E forma é volume ou a sua ausência."

Há algum tempo, vislumbrou-se a possibilidade real de regenerar o corpo humano em suas partes deficientes a partir de um conceito em que a cura está contida no próprio organismo. A essência de tal solução residiria na simplicidade de devolver o que falta, a partir do todo. A palavra milagrosa que parece encerrar este dom quase divino é célula-tronco. Afinal, o que são os seres vivos, que não a perfeita engenharia oriunda da união de apenas duas células?

Honrado com o convite para escrever sobre minhas experiências, observações e pesquisas com estas envolventes células nos últimos dez anos, sob a ótica de um cirurgião plástico com suas necessidades e aspirações no campo da reconstrução e da estética, venho trazer o que de fato constatei até o presente. É importante lembrar que as buscas dependem de cada cabeça. Assim, a objetividade do cirurgião nem sempre é alcançada, ao mesmo tempo em que o pesquisador de bancada pode sentir uma imensa felicidade com uma simples transferência celular bem sucedida.

Procurarei dar as noções e o glossário básicos que permitam aos colegas que não estão ligados à área fazerem questionamentos sobre a efetividade do que se ouve sobre o assunto, para que possam levantar dúvidas sobre a veracidade das propostas por vezes empolgantes que alguns revelam, até mesmo em nossos Congressos. Célulastronco são matéria presente em todas as conversas e, mais e mais, seremos questionados sobre tais maravilhas da Natureza, posto que afeta os cirurgiões plásticos em dois pontos importantes: o aumento do Mercado de Trabalho como coletores de matéria prima e como usuários de seus produtos na construção e reconstrução de tecidos.

Da união do espermatozoide com o óvulo resultará a mais fantástica fábrica de tecidos orgânicos, o ovo, capaz de produzir mais de 200 modelos de alta especificidade, absolutamente sob medida e demanda. Faz de placenta a cérebro com a mesma simplicidade e competência. Gera tudo. Portanto, nada mais lógico e intuitivo do que solicitar à fábrica (ovo e suas sucessoras) uma peça de reposição faltante ou defeituosa. Só que a nossa comunicação com este incrível almoxarifado ainda é falha, imprecisa, tortuosa.

Se é um fato que as CTs são capazes de a tudo gerar, também é fato que elas não se auto-transformam em qualquer tecido. Costumo dizer que elas têm crise de identidade e falta de orientação: "não sabem quem são e nem onde devem ir". Precisam de mensagens que as orientem.

Células-tronco em laboratório podem ser induzidas a se transformarem em inúmeros tipos, já que temos algum domínio sobre os gatilhos (proteínas, substâncias indutoras) e a atmosfera (índice de CO₂, por exemplo) adequadas para esta modificação. Assim, criar tecidos em laboratório será um passo relativamente simples a ser completado. Já a sua transferência para seres vivos envolverá uma complexidade maior ou menor dependendo ou não da necessidade de pedículos vásculo-nervosos para a manutenção do enxerto criado extra-corpo. Sangue, pele, cartilagens, ossos, segmentos de nervos, apresentam uma saudável perspectiva de sucesso em relativamente curto prazo. Tecidos nos quais a tridimensionalidade é vital, com arcabouços complexos, múltiplas tramas de condutos (fígado, por exemplo, com artérias, veias, coletores da bile, drenagem porta), vão requerer o mesmo que a recriação de membros (com ossos, músculos, tendões, vasos sanguíneos, nervos): a exata identificação do "broto germinativo pertinente". Transplantar- se-á o exato segmento que dará origem a uma nova mão, a um novo órgão, e o veremos crescer ocupando a falha existente.

As células-tronco dão origem aos tecidos de acordo com a sua potencial capacidade de diferenciação (totipotentes, pluripotentes, oligopotentes ou unipotentes); de acordo com o seu período de captação (embrionárias ou adultas); de acordo com a fonte de sua obtenção: da medula óssea e sangue periférico (hematopoiéticas, as CTH); de gordura (mesenquimais, as CTM); do cordão umbilical ou gelatina de Wharton (Human Umbilical Cord Matrix, as HUCM).

As CTs embrionárias são coletadas quando no centro do blastocisto de oito células por apresentarem mínima aderência entre si. Tais células, além de enfrentarem todas as controvérsias éticas, religiosas e jurídicas que as envolvem, seu uso, em murinos, tem apresentado uma frequente propensão à teratogênese.

A grande fonte de células-tronco, crença do Prof. Yves Gérard Illouz da qual comungo, será o tecido adiposo (ADSCs - Adipose Derived Stem Cells).Apresentam um rendimento por grama de pelo menos 5.000 Unidades Formadoras de Colônias (UFC), contra um máximo de 1.000 que geram as do tecido hematopoiético. São fáceis de armazenar, além de apresentarem grande plasticidade, podendo dar origem a nervos, ossos, cartilagens, músculos, além da própria gordura. Podem, ainda, por um processo de engenharia genética, serem induzidas a se transformarem em células pluripotentes, ou seja, células adultas induzidas a terem um comportamento de embrionárias (iPC - Induced Pluripotent Cells).

Um conceito importante a ser guardado é o de que as células de gordura, os adipócitos, não dão origem a nada; estão já diferenciadas em seu estado final. CTs existem no estroma de sustentação do tecido adiposo, onde os adipócitos estão aderidos, por onde se nutrem, junto aos vasos; vivem na chamada fração vascular estromal. Portanto, se queremos transportar volume, levamos células gordurosas; já, se quisermos um predomínio de CTs, devemos levar a maior quantidade possível de estroma de sustentação. Costumo fazer a analogia com as árvores: "Se quiser volume, leve as folhas. Se quiser frutos, flores e também futuras folhas, leve o tronco e os galhos."

Uma vez que já temos a ideia do que são e onde estão as CTs, vem forçosamente a pergunta: - Para que servem? Bem, rigorosamente, células-tronco soltas não servem para nada; no máximo, se não forem digeridas e absorvidas, poderão se transformar em fibroblastos. Como não dispõem de GPS, precisam ser conduzidas ao local onde pretendemos que se diferenciem (Homing) e de um agente indutor que lhes diga em que devem se transformar (Trigger). Vários gatilhos indutores de transformação já são bem conhecidos em laboratório, e alguns outros in vivo. Portanto, se queremos ter um aumento de volume a partir de CTs, precisamos de um carrier que as transporte até o ponto ideal e de um gatilho adequado que as façam proliferar e diferenciar no que desejamos. Uma pergunta crucial: - E onde está o freio? Se elas se descontrolarem e crescerem desordenadamente, criaremos na verdade um tumor e não uma mama, por exemplo. Contornar tais limitações é uma das buscas no momento.

Problemas acessórios também existem: em cada divisão celular, há uma pequena perda da parte distal do DNA (telômero). A partir de um determinado encurtamento, não há mais divisões (senescência). A apoptose, a morte celular programada, será um fator limitante a transplantes de CTs com várias replicações, provavelmente.

Com uma rápida noção de como se chega à obtenção das CTs, ficará mais fácil ter a dimensão e a capacidade de analisar várias apresentações que estão sendo feitas, prometendo um resultado muitas vezes questionável. Uma quantidade de tecido adiposo (lipoaspirado ou fatiado) é levada ao laboratório, macerada e lavada em Capela de Segurança para limpeza de sangue e óleo. Após ação enzimática promovida, centrifuga-se; no fundo do frasco haverá a formação de um pellet, uma pequena quantidade de tecidos, onde estarão as células-tronco. Este pellet será semeado em meio de cultura contido em garrafas plásticas ou de vidro. As CTs têm a propriedade de aderir a estes materiais, onde se multiplicam, se expandem, e irão preencher o fundo das garrafas. Desde que a garantia de que estamos lidando com CTs só se dá a partir desta adesão ao vidro ou ao plástico, imaginem o quão difícil é afirmar que se está, de fato, com CTs, antes de todos estes passos. Existem no mercado kits que se propõem a fazer toda esta extração, até a interrupção da ação enzimática, em um período ao redor de duas horas. O que buscam oferecer seria um produto "enriquecido" de células-tronco em curtíssimo prazo, que teria uma maior viabilidade de "pega" e manutenção de volume. Questiono qual a real participação das CTs nesta melange, creditando mais o eventual sucesso ao conjunto com o fator vascular estromal enriquecido.

O problema começa quando pretendemos inocular tais células nos seres humanos: se injetarmos em uma área com presença de inflamação, elas tenderão, espontaneamente, a colaborar com a reparação necessária: acontece em um infarto de miocárdio, em uma lesão medular, em uma lesão renal. Se injetadas, por exemplo, na corrente venosa, irão parar nos pulmões e, em caso de enfisema, poderão adotar uma nova identidade, ocupando espaço nos alvéolos, recriando estes, motivo de algum sucesso em tal terapia.

O que não se pode esperar é que se coloquem célulastronco em tecido sadio e elas se transformem, por nossas "ondas cerebrais" em tecido de preenchimento, por exemplo. CTs inoculadas em tecidos normais não sabem em que se transformarem; migram aleatoriamente, desaparecem; no máximo assumem a sua aparência mais comum, como já citado, semelhante a um fibroblasto, com tempo de vida que será maior ou menor, de acordo com a sua programada apoptose; não veem por que se reproduzirem, já que não há uma ordem de comando.

A interação com as células vizinhas pode induzir à diferenciação celular, através do micro RNA (miRNA), um mensageiro das circunjacentes. A plasticidade, portanto, depende de vários fatores: a influência das células desejadas e a não influência das indesejadas, o que pode ser mais difícil. Por hipótese, gostaríamos que CTs se diferenciassem em tecido mamário e elas, por vizinhança, se transformam em vasos, nervos, linfáticos, ou o que mais tenha ao seu redor, menos em tecido mamário!!!

Chegar ao alvo é preciso, e a certeza absoluta de que as células que introduzimos de fato se diferenciaram nas células pretendidas, só pode ser confirmada através do uso de "marcadores celulares" que se replicarão com as descendentes já "transdiferenciadas".

Há situações onde ocorre a fusão das CTs com as células do tecido-alvo, sem que uma verdadeira diferenciação tenha acontecido. Ainda que se possa obter o resultado pretendido, não foram as células-tronco que se transdiferenciaram; elas fundiram-se com outras.

E nos lipoenxertos, o que se pode pretender das CTs? No máximo que regenerem alguma célula adiposa moribunda, a ser fato a teoria ainda não comprovada do Prof. Kotaro Yoshimura quanto às células dormentes que reagiriam à ordem de substituição emitida pela quase falecida. Jamais se viu um enxerto gorduroso começar a crescer porque estava enriquecido com CTs. O que há, comprovadamente, de positivo em enxertos de gordura é seu poder de gerar um processo inflamatório, o que melhora a circulação local, trazendo elementos de defesa e regeneração ao local do enxerto, Daí a sua eficácia no reparo de feridas e tecidos mal irrigados.

CTs retiradas, cultivadas e expandidas são uma terapêutica de sonho: por serem do próprio indivíduo, a sua aceitação será plena, sem rejeição. Esbarra-se no tempo de cultivo e eficácia, etapa com superação programada; logo será rotina para pele, por exemplo. A epiderme, com os queratinócitos, já é realidade (parcial, pois são frágeis como revestimento, falta-lhes textura). A derme consistente, resistente, ainda é um obstáculo sendo transposto.

Alguns trabalhos promissores estão acontecendo com o cultivo em laboratório de células de pele humana, a seguir liofilizadas e preparadas em suspensão, que é aplicada sobre áreas feridas, equivalentes a queimaduras de terceiro grau, e conseguem repovoar a lesão com rapidez e textura adequadas.

O armazenamento do tecido adiposo em Bancos de Tecidos permitirá que cada pessoa possa ter uma reserva técnica de suas próprias células-tronco, para eventual uso futuro.

Este modesto artigo não se propõe aprofundar nos incontáveis meandros do micro universo das célulastronco, mas permitir ao cirurgião plástico que forme uma ideia deste novo limiar do conhecimento humano, instigando a curiosidade daqueles que se identificam com a Pesquisa, e oferecendo aos mais pragmáticos um panorama que lhes permita conviver com estes novos desafios que se avizinharam da Cirurgia Plástica, enriquecendoa e consubstanciando o seu destino de Especialidade de Ponta.

Ainda estamos no caminho de domarmos estas inquietas máquinas de pleno poder, mas o futuro da nossa Profissão, seguramente, passará por elas. Se cuidarmos de tal manancial, evitando que seja destruído pelo marketing indevido, por promessas inalcançáveis, teremos em mãos o caminho das cicatrizes imperceptíveis, dos preenchimentos autólogos, das mamas aumentadas pela Mágica da Ciência.

Embora pareça um poder divino, a dedicação do Homem a seu estudo nos leva a estar perto de chegar lá. A partir das pequenas células, se chegará ao grande resultado.

Quem viver verá. Cirugía

 

 

Correspondência:
Dr. Ithamar Nogueira Stocchero
Rua Abílio Soares, 1337
04005-005 São Paulo SP Brasil
e-mail: dr.ithamar@vivermelhor.com.br

 

 

Referência

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