Presión negativa multinivel en cobertura tisular compleja

Multilevel negative pressure in complex skin coverage

 

 

Llanos, S.*; Calderon, W.*; Ríos, M.***; Arenas, C.***; Roa, R.** y Piñeros, J.**

* Cirujano Plástico, Profesor de Cirugía Plástica Universidad de Chile y Universidad de los Andes.
** Cirujano Plástico.
*** Residente Cirugía.
Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La pérdida de cobertura cutánea compleja secundaria a traumatismos, úlceras por presión, desforramientos cutáneos, etc, plantea un desafío a la hora de elegir la técnica quirúrgica que solucione el problema. Cualquiera que sea la elegida, conlleva un riesgo asociado de mayor pérdida cutánea, hematoma o seroma.
En base a un estudio experimental sobre medición de presiones bajo y sobre colgajos sometidos a aplicación de presión negativa, decidimos aplicar el método a diferentes planos anatómicos de profundidad en pacientes con defectos complejos de cobertura tisular.
Presentamos nuestra experiencia con el uso de presión negativa externa e interna (multinivel) como técnica de apoyo y prevención de complicaciones en la resolución de 19 casos de cobertura tisular compleja: desforramientos de piel, hematomas disecantes del tejido celular subcutáneo, úlceras por presión, colgajos complejos, cicatrices extensas y loxocelismo cutáneo, obteniendo resultados satisfactorios.

Palabras clave: Presión negativa, Terapia de vacío, Defectos tisulares complejos, Heridas complejas, Úlceras, Seromas, Colgajos.

Nivel de evidencia científica: III

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ABSTRACT

Complex tissue loss secondary to traumatisms, pressure sores, degloving, etc, are a challenge when we try to choose the surgical technique to solve the problem. Every technique brings a risk of major skin coverage defect, hematoma or seroma.
Based on an experimental study to measure pressure over and below a flap submitted to negative pressure, we decided to apply a vacuum system in different anatomic planes in patients with complex tissue loss.
We report our experience with the use of negative pressure as external and internal (multilevel) technical support and prevention of complication in resolving 19 clinical cases of complex tissue loss: degloving, subcutaneous hematoma, pressure sores, complex flaps, extensive scarring skin loss, loxoscelism, with successful results.

Key words: Negative pressure, Vacuum assisted therapy, Complex tissue defects, Complex injuries, Sores, Seroma, Flaps.

Level of evidence: III

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Introducción

Todo cirujano, en la práctica de su especialidad, se enfrenta con frecuencia a cuadros de defectos de cobertura tisular compleja secundarios a diversos mecanismos, tales como traumatismos, úlceras por presión con gran pérdida de tejidos blandos, desforramientos cutáneos francos o encubiertos, pérdidas cutáneas secundarias al loxocelismo cutáneo, etc. Estas lesiones complejas se pueden clasificar en aquellas en las que falta la cobertura cutánea y aquellas en las que se produce un seroma crónico como resultado del desforramiento secundario a un gran daño subcutáneo y de vasos perforantes.

El tratamiento de este tipo de lesiones supone un gran desafío quirúrgico (1), puesto que por lo general se debe optar por técnicas como capsulectomía, bursectomía, adhesivos de fibrina, drenaje durante periodos largos, punciones de repetición, inyección de adriamicina, etc. (2-4), y cierre del defecto ya sea como cierre primario, uso de colgajos, injertos o de técnicas microquirúrgicas, que conllevan alto riesgo de mayor pérdida tisular asociada, hematomas, seromas sobreinfectados, dehiscencia de sutura, infección de herida operatoria, además de que no siempre consiguen un resultado exitoso, ya sea por insuficiencia de tejido para cobertura, mala calidad del tejido circundante a la lesión o por las características sistémicas de un paciente que con frecuencia presenta un importante deterioro clínico, por ejemplo en el contexto de un politraumatismo o en el caso de pacientes postrados multiescarados.

En los últimos años se ha ampliado el uso de la terapia de presión negativa para el cierre de heridas y úlceras, o como asistencia para la integración de injertos de piel (5,6). Nuestro grupo publicó en 2009 la utilización de la presión negativa en el tratamiento del seroma crónico trocantéreo (7) y posteriormente, como resultado de los hallazgos en estudios experimentales (8), vimos como también se podía emplear este concepto en forma de ubicación multinivel para el tratamiento de lesiones diversas en diferentes áreas anatómicas.

Estos estudios experimentales a los que nos referimos, realizados por nuestro grupo en el año 2006 (8), midieron el efecto de la presión negativa en un colgajo miocutáneo elevado en el glúteo de un cerdo instalando transductores de presión a 1, 2 y 3 cm de la superficie del colgajo y en el lecho del mismo. Se midió la presión de reposo sin presión negativa de superficie y posteriormente se hizo una nueva medición en los transductores, habiendo aplicado presión negativa a 75, 100, 125 y 200 mmHg. El resultado mostró que la presión tisular medida a 1, 2 y 3 cm bajo la superficie del colgajo y la presión del lecho del colgajo, se ven incrementadas con presiones aplicadas en forma gradual en la medida que aumenta la presion negativa, sin importar la profundidad. No se afectó la irrigación del colgajo, puesto que las presiones aplicadas no sobrepasaron la presión de perfusión tisular.

Bajo este concepto, ideamos realizar el tratamiento de los seromas trocantéreos con un sistema de presión negativa consistente en colocar en el lecho receptor del colgajo, un drenaje de polietileno del n^o 14 exteriorizado por contrabertura, y sobre el colgajo un sistema de aspiración negativa (5), aplicando un tul sobre la sutura, sobre éste 2 láminas de poliuretano, y entre ellas una sonda de polietileno fenestrada. Este sistema va cubierto por una capa de adhesivo transparente para darle impermeabilidad a la cura. Tanto el drenaje procedente del lecho del colgajo como el del sistema aspirativo se conectan mediante una llave en Y al sistema de pared de aspiración centralizada del hospital.

Nuestra experiencia inicial de 5 casos tratados con este método fue presentada en la Seccional de Cirugía Plástica del LXXIX Congreso de Cirujanos de Chile (9) y publicada internacionalmente (7), describiendo el tratamiento del seroma secundario a la cobertura de úlceras trocantéreas por presión mediante un colgajo miofasciocutáneo de tensor de fascia lata. Los defectos tratados en esos 5 pacientes se resolvieron sin complicaciones ni recaídas con 1 año de seguimiento.

En el transcurso del tiempo hemos ampliado nuestra indicación de uso de esta metodología a otras áreas anatómicas, por lo que el objetivo del presente trabajo es exponer nuestra experiencia en la utilización del sistema de presión negativa multinivel mostrando su eficacia cuando se asocia a diversos tipos de colgajos y comparativamente frente a pacientes que no fueron tratados con terapia de presión negativa.

 

Material y Método

Para el estudio comparativo de uso del sistema de presión negativa multinivel en coberturas tisulares complejas establecimos 2 grupos de pacientes, cada uno con 19 pacientes con lesiones de mecanismo diversos que produjeron pérdidas de cobertura cutánea o colecciones subcutáneas sin pérdida de piel y que afectaban a diferentes áreas anatómicas, seleccionados consecutivamente desde diciembre del 2012 hasta obtener el número suficiente de integrantes en cada grupo y en base a los siguientes criterios:

Grupo Control: la selección fue regresiva, eligiendo pacientes a los que se les habían realizado colgajos sin indicación posterior de uso de algún sistema de presión negativa (Tabla I).

Grupo Activo: la selección fue progresiva, eligiendo pacientes en los que se habían realizado colgajos y en los que sí se empleó tratamiento complementario de presión negativa externa e interna como técnica complementaria de apoyo y prevención de complicaciones (Tabla II). Dependiendo de las características de la lesión tratada, se aplicó presión negativa doble (en 2 niveles: superficial y profundo) (Fig. 1), o presión negativa triple (en 3 niveles: 1 superficial y 2 profundos distintos) (Fig. 2).

 

 

 

Como criterios de exclusión determinamos: pacientes politraumatizados o pacientes en los que se habían empleado colgajos microquirúrgicos.

Todos los pacientes de ambos grupos, intervenidos quirúrgicamente, permanecieron hospitalizados y controlados hasta su alta hospitalaria. El control ambulatorio y a largo plazo se cumplió en todos los pacientes dado que contaban con cobertura de salud completa por su seguro de accidentes de trabajo, por lo que suponen una población de estudio cautiva que cumple controles de seguimiento cada año.

En los pacientes del Grupo Activo, tras la realización de la técnica quirúrgica de cobertura elegida para cada uno según los protocolos del grupo quirúrgico, o aquella con la cual el cirujano tuviese mayor destreza y experiencia, instalamos sistemas de aspiración con sonda de polietileno o Jackson Pratt^®, bien en plano profundo único o en plano profundo doble (submuscular y suprafascial). Los drenajes se exteriorizaron a través de la piel y se fijaron mediante una sutura 2-0 no absorbible. La incisión de piel en los colgajos se suturó con material no absorbible. Cubrimos las líneas de sutura con tul parafinado (Jelonet^®, Smith and Nephew, Inglaterra) y aplicamos un dispositivo externo de presión negativa. Este dispositivo consistió en cubrir el defecto con 2 hojas de poliuretano (espuma de alta densidad, Nuris Luisa, Santiago de Chile) y colocar un tubo de polietileno o de silicona fenestrado entre las 2 capas, cerrando el sistema con una película adhesiva transparente (Opsite^®, Smith and Nephew). (Fig. 3 A-C). Unimos todos los tubos de drenaje, el tubo externo de silicona y los internos, mediante conectores en Y comunes que se acoplaron a un sistema de vacío.

 

 

Todos los pacientes recibieron presión negativa a 80 mmHg, en modo contínuo, mediante conexión a la presión de aspiración central del establecimiento hospitalario.

La funcionalidad o impermeabilidad del dispositivo se puso a prueba en pabellón. Los drenajes de polietileno o Jackson Pratt^® se mantuvieron entre 7 y 21 días, retirándolos de forma secuencial, desde superficial a profundo, 1 cada 7 días.

El dispositivo de aspiración contínua multinivel se cambió en sala de acuerdo a los siguientes criterios: cuando la espuma de poliuretano se saturaba de exudado, o hasta completar un período de 3 semanas, momento en el cual se retiró en todos los pacientes.

Los datos de ambos grupos, incluidos en la Tablas I y II, fueron analizados cualitativamente. El diseño del trabajo considera que no es posible realizar un estudio con mejor evidencia estadística, dado que encontrar grupos comparables para un trial, estudio de casos y controles, o experimental, considerando el tipo de patología y la técnica a estudiar, no lo permiten.

Se considera en el diagnóstico:

Desforramientos: lesiones de piel con daño vascular que determina escara secundaria, pudiendo tener hematoma o grasa subcutánea necrosada. Puede ser con ausencia de piel u oculto, es decir, con piel indemne.

Úlceras por presión: lesiones ulceradas cutáneas cuyo mecanismo es la presión mantenida con una prominencia ósea involucrada.

Loxocelismo cutáneo: lesión ulcerada de piel secundaria a mordedura por Loxoceles laeta.

Fractura expuesta: pérdida de cobertura cutánea en relación a fractura de huesos largos.

Hematoma: presencia de colección de sangre licuada confirmada por ecotomografía.

Úlcera postraumática: lesión ulcerada que compromete sólo la piel y el tejido subcutáneo, secundaria a traumatismo pero sin existir lesión ósea.

Empleamos ecomotografía para corroborar la presencia de seroma postoperatorio en ambos grupos.

RESULTADOS

Grupo Control (Tabla I): 19 pacientes con edad media de 38,8 años (mínima de 26 y máxima de 57). Por sexo, 16 fueron varones y 3 mujeres.

De acuerdo con el diagnóstico encontramos: 4 desforramientos; 4 fracturas expuestas; 3 úlceras por presión; 3 casos de loxocelismo cutáneo; 3 úlceras postraumáticas y 2 hematomas.

Las intervenciones quirúrgicas practicadas para cobertura fueron: 8 colgajos de avance; 7 colgajos fasciocutáneos; 2 colgajos miocutáneos; 1 drenaje y un colgajo muscular.

En cuanto a la evolución de los pacientes fue: satisfactoria en 7 pacientes; fue necesario realizar injerto de piel complementario en 5 pacientes; hubo pérdida parcial del colgajo en 4 pacientes; dehiscencia en 3 pacientes; reavance del colgajo en 3 pacientes; seroma residual en 2 pacientes; hematoma residual en 2 pacientes; pérdida completa del colgajo en 1 paciente y epidermolisis en 1 paciente.

El alta hospitalaria se produjo entre 2 semanas a 3 meses, con un seguimiento posterior de entre 1 a 6 meses. La situación laboral actual es: 8 pacientes están trabajando; 8 pacientes no están trabajando y realizan rehabilitación traumatológica, y 3 pacientes son pensionados.

Grupo Activo (Tabla II): 19 pacientes con edad media de 40,3 años (mínima de 26 y máxima de 61). Por sexo, 14 eran hombres y 5 mujeres.

El diagnóstico de las lesiones fue: 5 desforramientos, 4 fracturas expuestas; 4 úlceras por presión; 3 hematoma; 2 úlceras postraumáticas y 1 caso de loxocelismo cutáneo.

Las intervenciones quirúrgicas practicadas fueron: 12 colgajos cutáneos de avance; 2 colgajos miocutáneos; 1 colgajo fasciocutáneo; 2 colgajos musculares; 2 drenajes quirúrgicos.

Empleamos presión negativa a 2 niveles en 13 pacientes (Fig. 4), y presión negativa a 3 niveles en 6 pacientes (Fig. 5 y 6).

 

 

 

 

En cuanto a la evolución: fue satisfactoria en los 19 pacientes, logrando el alta hospitalaria entre 1 semana y 2 meses, con un seguimiento postoperatorio de 1 a 8 meses.

El estado laboral de los pacientes es: están trabajando 4; 3 son pensionados; 11 no trabajan y realizan rehabilitación traumatológica y hubo 1 fallecimiento (paciente parapléjico antiguo con ateromatosis aorto-ilíaca y osteomielitis que progresó finalizando con un septicemia, sin relación con la intervención quirúrgica).

Al analizar ambas tablas de recogida de datos podemos notar que los 2 grupos estudiados son comparables en cuanto a edad, sexo, diagnóstico y tratamiento, excepto la variable de la introducción de presión negativa multinivel en el Grupo Activo. Pero al observar las variables de evolución y alta hospitalaria, determinamos que en el Grupo Control hay un 37 % de evolución satisfactoria, apareciendo en el resto de pacientes algún tipo de complicación como: pérdida parcial del colgajo en el 21 % ; dehiscencia en el 16 %; seroma residual en el 10,5 % ; hematoma residual en el 10,5 %; pérdida completa del colgajo en el 5 % y epidermolisis en el 5 %. Estos problemas se resolvieron con: injertos de piel complementarios en el 26 % ; reavance del colgajo en el 16 %; colgajos en el 5 % y capitonaje en el 26 %.

En el Grupo Activo, hubo un menor tiempo de hospitalización y todas las lesiones cicatrizaron de forma satisfactoria, en algunos casos con mínimas zonas de epidermolisis superficial que no consideramos como verdaderas complicaciones puesto que no requirieron medidas terapéuticas adicionales para logar el cierre, excepto el uso de curas. Ninguno presentó dehiscencia cutánea ni tampoco seroma residual o crónico. Ningún colgajo sufrió pérdida parcial o total.

Es importante destacar que la gravedad de las lesiones en ambos grupos, tanto por su magnitud como por la existencia de lesiones agregadas, hicieron necesario un largo tiempo de hospitalización en algunos casos, así como que el estado de algunos pacientes, hizo que a pesar de haber sido dados de alta por Cirugía Plástica, fuera necesario que siguieran en tratamiento por Traumatología o permanecieran en fase de rehabilitación traumatológica. Este dato no se incorporó en este estudio como valoración final de evolución dado que lo que importaba para el mismo era saber el tiempo de efectividad en los tejidos blandos de la técnica utilizada.

 

Discusión

En nuestro estudio, empleamos la terapia de presión negativa pensando en el cierre de úlceras y en la optimización de la cicatrización (6,10,11) y utilizando toda la experiencia publicada, incluyendo la nuestra, referente a la mejora de la integración de los injertos dermoepidérmicos (5), al tratamiento del seroma crónico trocantéreo (7) y al estudio experimental in vivo midiendo la presión a diferentes niveles bajo un colgajo miocutáneo (8), lo que nos ha llevado a realizar refinamientos en la utilización terapéutica de este tipo de terapia.

El presente artículo tiene como objetivo mostrar nuestra aplicación con mayor experiencia acumulada, del sistema de presión negativa multinivel comparando un grupo de pacientes tratados con este sistema complementario y un grupo de pacientes en los cuales no se utilizó.

La selección de los grupos comparativos para nuestro estudio no fue fácil, puesto que las lesiones en la mayor parte de nuestro pacientes eran de alta energía, con daños agregados importantes como fracturas expuestas y compromiso de tejidos blandos, en los que debemos esperar en muchas ocasiones hasta la delimitación de la vitalidad cutánea y al tratamiento de las infecciones agregadas. Dada la gran cantidad de variables en el tipo de lesiones, no pudimos diseñar un estudio con mayor evidencia estadística.

Los resultados obtenidos muestran que la técnica de presión negativa multinivel ocasiona la ausencia de seroma bajo los colgajos. Por otra parte observamos que los pacientes sometidos a este tratamiento no presentaban epidermólisis, o si aparecía era insignificante dado que su resolución se logró con curas avanzadas sin necesidad de procedimientos de cobertura adicional, como reinjertos o reavance de colgajos. Esto se podría explicar por la teoría de un aumento del flujo sanguíneo en el colgajo debido a que al aplicar presión negativa en la superficie y presión positiva en el lecho del colgajo, se produciría una distracción del tejido blando, ocasionando la reapertura de capilares en reposo (1).

Todo esto nos ha motivado a poner en marcha este sistema terapéutico cada vez que se nos presenta una situación quirúrgica que plantea un desafío de cobertura tisular, en el que sabemos que las complicaciones postquirúrgicas pueden aparecer y que además son frecuentes.

 

Conclusiones

Mediante la aplicación del sistema de terapia de vacío multinivel exponemos una solución simple y de bajo costo para un problema frecuente que puede alargar, hacer tórpido o complicar un postoperatorio.

Avalamos esta idea con la presentación de una experiencia de años de aplicación basada en estudios experimentales realizados por nuestro mismo grupo quirúrgico y un estudio clínico comparativo de tratamiento, evolución y seguimiento.

 

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de Lissette Segovia, Secretaria del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, por la recopilación de datos para la realización de este trabajo.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Sergio Llanos Olmedo
Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Hospital del Trabajador de Santiago
Ramón Carnicer 201. Providencia
Santiago. Chile
e-mail: sergiollanos3@gmail.com