O Frontal Totalmente Exposto - E Agora?

Frontal totalmente expuesto ¿y ahora?

Frontal bone fully exposed, ¿what now?

 

 

Monteiro, E.*; Lopes, V.N.**; Dantas, M.J.***; Freitas, C.**** y Pinto-de-Sousa, J.****

* Assistente Hospitalar de Cirurgia Plástica.
** Interno Complementar de Cirurgia Geral.
*** Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral
**** Director do Serviço de Cirurgia Geral
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (Entidade Pública Empresarial), Penafiel, Portugal

Trabalho premiado com a Menção Especial pelo Júri do "V Reconhecimento no tratamento de feridas complexas com terapia de pressão negativa 2013-2014", lançado pela Revista de Cirurgia Plástica Iberolatino-americana e pela Fundação Docente da Sociedade Espanhola de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estetica, com a colaboração da KCI, entregue no 49 Congresso da SECPRE e 44 Congresso da SPCPRE, Granada, Espanha, Junho de 2014.

Correspondência

 

 

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RESUMO

Existem poucas séries publicadas com a utilização da terapia de pressão negativa em feridas nas regiões da cabeça e do pescoço. Tal acontece, provavelmente, pela complexa configuração anatómica destas regiões, que pode dificultar a realização de um penso selado.
Uma das principais vantagens desta tecnologia é o crescimento de tecido de granulação de forma mais rápida que com técnicas convencionais.
Apresentamos um caso de uma doente com uma úlcera extensa da região frontal, com atingimento ciliar e exposição óssea. Optou-se por uma estratégia de estimulação de crescimento de tecido de granulação com terapia de pressão negativa sobre uma superfície óssea e posterior confecção de enxerto cutâneo, com excelentes resultados finais.
A utilização de adjuvantes ao penso de pressão negativa possibilitou um penso seguro e eficaz numa área de difícil abordagem. O conhecimento prévio de potenciais complicações permitiu a profilaxia das mesmas.

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RESUMEN

Existen pocas publicaciones sobre el uso de terapia de presión negativa en heridas de cabeza y cuello, probablemente por la compleja configuración anatómica de estas áreas, que dificulta el lograr un correcto sellado.
Presentamos el caso de un paciente con úlcera extensa de región frontal, con afectación ciliar y exposición ósea. Optamos por una estrategia de estimulación del crecimiento del tejido de granulación con terapia de presión negativa sobre la superficie ósea y posterior cobertura con un injerto cutáneo, logrando excelentes resultados.
La utilización de adyuvantes a la terapia de presión negativa posibilitó un cierre eficaz en un área de dificil abordaje. El conocimiento previo de las complicaciones potenciales nos permitió llevar a cabo su profilaxis.

Palabras clave: Heridas cabeza, Exposición frontal, Terapia de presión negativa, Terapia de vacío.

Nivel de evidencia científica: V

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ABSTRACT

There are few published studies regarding the use of negative pressure therapy in wounds located in the head and neck regions. This probably occurs because of the anatomical complexity of these areas, which may difficult the use of a sealed dressing.
We present the clinical case of a patient with a vast ulcer on the frontal region, extending to the eyebrow and with bone exposure. We decided to stimulate the growth of granulation tissue over bone surface through negative pressure therapy and proceed to an autologous skin graft, with excellent results.
The use of adjuvants to the negative pressure dressing allowed us to be safe and efficient in an area of difficult approach. The anticipated knowledge of possible complications made it possible to use prophylactic measures.

Key words: Head injuries, Frontal exposed, Negative pressure therapy, Vacuum assited therapy.

Level of evidence: V

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Introdução

As lesões do escalpe podem ser classificadas em feridas superficiais, profundas e ainda em profundas com exposição óssea. Independentemente da profundidade da lesão, o principal objectivo do tratamento é o encerramento total da ferida (1).

Desde que foi introduzido o conceito de terapia de pressão negativa para o tratamento de feridas complicadas, em 1997 (2,3) têm sido publicadas diversas séries com a utilização desta tecnologia em diversos segmentos anatómicos, com resultados favoráveis.

No caso das lesões a nível do couro cabeludo, a angulação da calote, assim como a presença de cabelo, complicam a realização de um penso selado (4,5). A complexa configuração anatómica das estruturas da cabeça e pescoço podem desencorajar a utilização da terapia com pressão negativa. Reiteret al apresentam uma das maiores séries publicadas, com apenas 23 doentes (5), que ilustra ainda a relativa inexperiência existente na comunidade médica quanto a esta técnica para esta região topográfica.

Apresenta-se o caso clínico de uma doente com ferida complexa da região frontal, tratada com sucesso com terapia de pressão negativa.

 

Caso clínico

Trata-se de uma doente do género feminino de 81 anos, com antecedentes médicos de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e síndrome demencial, medicada em ambulatório com candesartan + hidroclorotiazida, metformina, clopidogrel, omeprazol, donepezil, ciamemazina, mirtazapina, lorazepam.

Recorre ao Serviço de Urgência (SU) por queda da própria altura com traumatismo crânio-encefálico, do qual resultou uma lesão escoriativa associada a volumoso hematoma que ocupava a região frontal e com extensão para a região supraciliar direita. Apresentava-se com normalidade e estabilidade hemodinâmica, sem défices neurológicos de novo. Realizou tomografia computorizada craniana, que excluiu lesões intracranianas, identificando-se apenas o citado hematoma (Fig. 1).

 

 

Teve alta do SU para realização de pensos nos cuidados de saúde primários.

Voltou ao SU três dias após o episódio inicial por prostração e recusa alimentar, tendo sido diagnosticada infecção do tracto urinário baixo. Iniciou tratamento empírico com amoxicilina e ácido clavulânico.

Foi referenciada ao SU, pelo médico assistente sete dias, após o evento inaugural por apresentar sinais inflamatórios e aumento do hematoma epicraniano, com tensão associada. Mantinha-se apirética. Foi realizada drenagem da lesão, com saída de 300 centímetros cúbicos de sangue e efectuado penso compressivo, tendo alta com manutenção da antibioterapia já iniciada no episódio de urgência prévio.

No 11^o dia após o traumatismo, verifica-se nova admissão no SU por drenagem purulenta e fétida pela lesão. Encontrava-se apirética e apresentava ainda extensa área de necrose bem delimitada a ocupar toda a região frontal. Foi realizado desbridamento parcial da lesão. Decidido internamento para controlo de processo infeccioso local, cuidados de penso e planeamento de posterior reconstrução.

Iniciou pensos com sulfadiazina de prata, com melhoria dos sinais inflamatórios locais e da exsudação. Apresentava nesta fase, após 14 dias de realização de pensos diários com sulfadiazina de prata, exposição da calote óssea, com conservação muscular parcial, perda de substância até ao nível da região ciliar bilateralmente e com necrose marginal. (Fig. 2).

 

 

Optou-se pelo isolamento e protecção próxima a sobrancelhascom Stomahesive^® (ConvaTec, Deeside, RU), e pelo início de terapia de pressão negativa a 125 mmHg, modo contínuo, com V.A.C. Ulta^TM com apósito Granufoam ^TM (KCI Inc., San Antonio, Texas, EUA). (Fig. 3).

 

 

Foi removido o apósito às 72 horas de terapia com pressão negativa, do qual resultou uma drenagem serohemática escassa. Constatados focos de granulação sob a superfície óssea. Optou-se pela colocação de interface nas regiões de granulação com carboximetilcelulosee foi mantida a terapia de pressão negativa a 125 mmHg, modo contínuo. (Fig. 4).

 

 

Mantiveram-se os pensos de terapia de pressão negativa durante um total de 17 dias, com troca de apósito a cada 72h. Constatou-se limpeza progressiva da ferida, aumento do tecido de granulação durante este período e diminuição ligeira da ferida nas margens da mesma. (Fig. 5 e 6).

 

 

 

Face à melhoria das condições locais e com o leito da ferida favorávelapós 17 dias de vacuoterapia, foi realizado enxerto cutâneo de pele parcial, expandido 1:1,5, com dimensões aproximadas de 16x9cm, colhido da coxa direita da doente. (Fig. 7).

 

 

No pós-operatório, mantiveram-se cuidados de penso convencional e vigilância do enxerto, com progressiva cicatrização da ferida. A doente teve alta para a consulta externa de Cirurgia Plástica ao 46^o dia de internamento e 15 dias após a realização de enxerto. Mantinha pequenas áreas cruentas frontais para cicatrização diferida em ambulatório.

Durante o seguimento na Consulta Externa, verificouse cicatrização total da lesão. (Fig. 8 e 9)

 

 

 

Discussão

Com o aumento do conhecimento dos mecanismos de cicatrização, uma panóplia de ferramentas tem sido desenvolvida (6) não existindo, contudo, um instrumento universal.

Optou-se pela utilização da terapia de pressão negativa pela extensão da lesão e pela necessidade de acelerar a cura numa doente com demência e pouco colaborante com um tratamento previsivelmente demorado. Foi inicialmente estabelecido que a estratégia terapêutica seria a de promover a granulação sobre a calote óssea para posterior enxerto.

A utilização da pressão subatmosférica demonstrou resultados favoráveis aquando da sua utilização intermitente por permitir um aumento do fluxo sanguíneo local, pelo stress mecânico nas células da superfície da ferida, pela remoção de factores inibidores da cicatrização e pela prevenção da infecção (2). Por estes mecanismos, é possível o aumento do tecido de granulação quando comparado com técnicas convencionais.É expectável que os seus efeitos sejam semelhantes ao longo de toda a ferida, pela distribuição equitativa da pressão no leito (4).

A utilização de pressão intermitente demonstrou melhores resultados que a utilização de pressão contínua, ainda que esta última permita taxas de granulação superiores às das técnicas convencionais (7). Estabeleceu-se que a utilização de pressão contínua seria a modalidade ideal para esta doente, de modo a promover a granulação da ferida, com a menor dor local possível, quando comparada com a pressão intermitente. No período de 72h, já era notória a presença de tecido de granulação numa área de osso previamente exposta. Ao fim de 17 dias de terapia de pressão negativa, a densidade de tecido de granulação local permitiu a colocação de enxerto de pele com sucesso. Não se optou pela aplicação de vacuoterapia sobre o enxerto, contrariamente a outros casos em que tem sido aplicada, porque nos pareceu que a realização de um penso tradicional compressivo permitia uma melhor imobilização do enxerto de pele.

As principais dificuldades na confecção do penso foram dor aquando da troca de apósitos, a convexidade da região frontal e a extensão da ferida à região ciliar direita, com exposição do músculo orbicular direito. O controlo da dor foi alcançado com analgesia convencional. Os apósitos utilizados são flexíveis e versáteis e podem adaptar-se a praticamente qualquer tamanho e forma, tornando possível a sua utilização nesta área. Contornouse o problema da proximidade ao músculo orbicular com a colocação de Stomahesive^®. O Stomahesive^® é um material de enchimento utilizado frequentemente em estomas, com o objectivo de prevenir irritação cutânea na proximidade destes. A aplicação deste material selante permitiu que a pressão negativa não atingisse a região da órbita, aumentando a tolerância do penso de pressão negativa e diminuindo o risco de complicações locais. Para além disso, verificou-se maior facilidade na adaptação da pelicula oclusiva do penso de vácuo.

Estima-se que, apesar do custo desta terapia ser variável consoante os acordos estabelecidos, é semelhante ao do tratamento convencional. Ainda que o material utilizado seja mais dispendioso, os custos tendem a ser menores, atendendo principalmente à redução do tempo de internamento hospitalar e ao menor número semanal de pensos realizados (8,9).

 

Conclusão

A terapia de pressão negativa tem vindo a ser cada vez mais utilizada em feridas complexas e de grandes dimensões. Permite uma granulação mais rápida de feridas extensas com leito pouco favorável. Posteriormente, é possível realizar enxertos de grandes dimensões.

A maleabilidade dos apósitos e a utilização de adjuvantes na confecção dos pensos permite a sua adaptabilidade em regiões anatómicas difíceis, de forma segura e eficaz.

As complicações locais são evitáveis pelo seu conhecimento e prevenção atempada.

Na nossa opinião, esta tecnologia deverá constar da abordagem inicial em doentes com feridas complexas de difícil resolução com tratamentos convencionais.

 

 

Correspondência:
Dr. Eduardo Monteiro
Unidade de Cirurgia Plástica
Avenida do Hospital Padre Américo, n^o 210
4564-007 Penafiel. Portugal
e-mail: eduardojfmonteiro@gmail.com

 

 

Referência

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2. Morykwas M.J., Argenta L.C. Shelton-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553-562.         [ Links ]

3. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-577.         [ Links ]

4. Andrews, B.T, Smith, R.B., Goldstein, D.P., et al. Management of complicated head and neck wounds with vacum-assisted closure system. Head Neck 2006;28:974-981.         [ Links ]

5. Reiter M., Harréus U. Vacuum assisted closure in the management of wound healing disorders in the head and neck: A retrospective analysis of 23 cases. Head Neck 2013; 34; 411-415.         [ Links ]

6. Hopf H.W., Humphrey L., Puzziferri N., et al. Adjuncts to preparing wounds for closure: hyperbaric oxygen, growth factors, skin substitutes, negative pressure wound therapy (vacuum-assisted closure). Foot Ankle Clin 2001;6:661-682.         [ Links ]

7. Saxena V., Hwang C.W., Huang S., et al. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114:1086-1096.         [ Links ]

8. Buendía Pérez, J., Vila Sobral, A.,Gómez Ruiz, R., et al. Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa. Experiencia en los últimos 6 años en la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona. Cir. plást. iberolatinoam. 2011; 37-Supl.1; 65-71.         [ Links ]

9. Braakenburg A., Obdeijn M.C., Feitz R., et al. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuumassisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized control trial. Plast Reconstr Surg 2006;118: 390-397.         [ Links ]