ESTÉTICA
ORIGINAL / Ideas e Innovaciones

 

Ecotest mamario: una nueva herramienta para la elección del plano de ubicación de los implantes

Breast ecotest: a new tool for choosing the pocket location of the implants

 

 

Guillermo Siemienczuk*; Sandra Filiciani**; Bárbara Cappio***; Andrés Albertengo***; Guillermo Nozzi*** y Matías Caggioli***

* Jefe del Servicio
** Docente del Servicio
*** Médico Interno Residente
Servicio de Cirugía Plástica, Centro Quirúrgico Rosario, Rosario, Argentina.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y Objetivos. Para obtener los mejores resultados en mastoplastia de aumento con implantes, independientemente del volumen y la forma de los mismos, es necesaria la correcta elección del bolsillo de colocación. Para definir el plano apropiado, hasta ahora, nosotros usábamos el clásico test del pellizco (pinch test) siguiendo la corriente bibliográfica mundial.
Material y Método. El hecho de que esta medición puede resultar subjetiva y variable debido a las diferentes presiones ejercidas al ser realizado por distintos cirujanos, sumado a que no permite ver lo que realmente estamos pinzando, nos ha llevado a desarrollar la idea de medirlo fiel y objetivamente por medio de un estudio ecográfico preoperatorio al que denominamos ecotest del polo superior.
Resultados. Con ésta nueva herramienta diagnóstica hemos evaluado a 95 pacientes, con un seguimiento mínimo de 6 meses de postoperatorio.
Conclusiones. De este modo comprobamos la mejoría en nuestros resultados estéticos.

Palabras clave: Implantes mamarios, Mamoplastia aumento, Ecografía mamaria.

Nivel de evidencia científica: 2 Diagnóstico.

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ABSTRACT

Background and Objectives. For best results in breast implant augmentation, regardless of volume and shape, it is necessary choosing the right pocket location. To define the appropriate level, so far, we used the classic pinch test following the current world literature.
Methods. Taking on count that this measurement can be subjective and variable because of different pressures to perform the pinch test used by different surgeons, plus the fact that we are not seeing what we are really pinching, we developed the idea to measure it accurately and objectively by ab ultrasound preoperative study, which we call the ecotest polo superior.
Results. With this new tool, we evaluated 95 patients with a minimum follow-up 6 months postoperatory.
Conclusions. With this new toolwe found improvement in our aesthetic results.

Key words: Breast implants, Breast augmentation, Mammary ecography.

Level of evidence: 2 Diagnostic.

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Introducción

En la actualidad, las mujeres que consultan por cirugía de aumento mamario con implantes han aumentado su nivel de exigencia en cuanto al resultado gracias a la divulgación de información a través de los medios de comunicación masiva. Uno de sus requerimientos principales es lograr un aspecto natural de la mama.

Para lograr los mejores resultados en el postoperatorio a largo plazo, entendiendo como mejor resultado un polo superior mamario en el que el implante no sea evidente, ni se presente la complicación conocida como rippling u ondulaciones, debemos elegir el plano de colocación de los implantes óptimo para cada paciente dependiendo de sus características anatómicas propias (1,2), e incluir en la cobertura el espesor necesario de tejidos que quedarán por encima del implante para disimular la presencia del mismo, principalmente en este polo superior.

En nuestra experiencia, desde el año 2005 hasta la actualidad, los únicos planos de colocación de implantes mamarios que utilizamos en nuestra institución son el subfacial (3,4) y el submuscular, habiendo abandonado totalmente el plano subglandular (5). Desde el año 2008, incorporamos el doble plano argentino descrito y publicado por el Dr. Omar Ventura (subfascial/submuscular) (6,7).

Para definir el plano apropiado en el que ubicar el implante, utilizábamos el test del pellizco (8) manual o instrumental con calibre, en el que siguiendo la corriente bibliográfica mundial, el punto de inflexión para colocar el implante en el plano retromuscular serían los 2 cm de espesor tisular (Fig.1). Estos 2 cm resultan de la suma del espesor cutáneo, del tejido celular subcutáneo, y de la glándula mamaria, multiplicado por 2 al pellizcar los tejidos entre los dedos índice y pulgar en la región del polo superior de la mama.

 

 

Como esta medición puede resultar subjetiva y variable debido a las diferentes presiones que se pueden ejercer al realizar el pellizco, sumado al hecho de que no estamos viendo lo que realmente estamos pinzando, desarrollamos la idea de hacer una medición fiel y objetiva por medio de un estudio ecográfico al que denominamos ecotest del polo superior.

El objetivo de este trabajo es poder cuantificar certeramente el espesor de los tejidos que quedarán por encima del implante en el polo superior de la mama, al igual que el espesor de la fascia a ese nivel, y de esta forma determinar correctamente el plano de colocación del implante, subfascial o submuscular, para obtener los mejores resultados estéticos.

 

Material y método

Realizamos un estudio original, retrospectivo, en el Centro Quirúrgico Rosario (Rosario, Argentina), entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre del mismo año, evaluando 206 pacientes a las que se le realizó cirugía con implantes mamarios.

Como criterios de inclusión al estudio establecimos que fueran mujeres con hipomastia primaria o secundaria, y como criterios de exclusión: pacientes con cirugías mamarias previas, grandes asimetrías, ptosis mamaria y patología mamaria agregada.

Finalmente, de las 206 pacientes analizadas ingresaron al protocolo de estudio 95, ya que solo en éstas se realizó ecografía preoperatoria con ecotest mamario en nuestra institución. Su edad promedio fue de 32 años (rango entre 19 y 54 años). El peso promedio fue de 55 kg (rango entre 44 y 79 kg). De ellas, 53 (56%) no habían amamantado y 42 (44%) tenían como antecedente una o más lactancias.

Utilizamos para las mediciones un ecógrafo doppler color marca Ultrasonix^® de origen Canadiense, modelo SONIX OP, con un transductor lineal de banda ancha y alta resolución (5-14 MHz) y modo de imagen panorámica (9). Realizamos las mediciones del espesor de los tejidos mamarios en cortes transversales estrictos, cuyos valores fueron registrados en milímetros. Colocamos a la paciente en decúbito dorsal, con los brazos detrás de la cabeza y también semisentada con los brazos al costado del cuerpo, sin variación de la medida del ecotest mamario en las distintas posiciones (Fig. 2).

 

 

Tomamos como punto de referencia para nuestras mediciones el pezón, y las realizamos ecográficamente a 6 cm por encima del mismo, sobre la línea sagital medioclavicular, que denominamos punto E. Esta distancia resulta de calcular el radio promedio de los implantes de acuerdo a las medidas proporcionadas por los catálogos de las marcas utilizadas, entre los 300 y los 450 cc, tanto para implantes redondos como anatómicos. Las medidas a considerar en el punto E son: distancia entre epidermis y fascia del músculo pectoral mayor que denominamos distancia epidermis-aponeurosis, y el espesor de esta fascia. Las estructuras que abarcamos en esta medición son: piel, tejido celular subcutáneo, glándula mamaria y fascia pectoral. Si tradicionalmente el test del pellizco manual o instrumental es de 20 mm como límite para considerar necesaria la colocación del implante en el plano retromuscular, nuestra medida será de 10mm (10,11), ya que no duplica los espesores al no tener que pinzar la piel.

Debemos destacar que para que este estudio sea fidedigno, la presión ejercida con el transductor sobre la piel de la paciente debe ser la mínima necesaria para visualizar las estructuras (Fig. 3).

 

 

Recogimos todos los datos estadísticos en una planilla diseñada exclusivamente para este trabajo (Tabla I).

 

 

RESULTADOS

Del total de 95 pacientes a las que se les realizó el ecotest prequirúrgico, los valores hallados en el punto E fueron: 73 pacientes (77%) con más de 10mm de distancia epidermis-aponeurosis, y 22 pacientes (22%) con 10mm. o menos. En esas 22 mujeres es en las indicamos la técnica quirúrgica del doble plano argentino para colocación de implantes mamarios, y en las que tenían más de 10 mm indicamos la técnica subfascial.

La vía de abordaje elegida fue el surco submamario en el 100 % de las pacientes. Del mismo modo, el total de los implantes utilizados fueron texturizados, de los cuales el 84 % fueron implantes redondos de alto perfil de las marcas Nagor^®, Mentor^® y Natrelle^® y el 16% fueron anatómicos de la marca Nagor^® modelos XM 2 y XM3. Los volúmenes de los implantes estuvieron comprendidos entre los 300 y 450 cc (media de 340 cc).

Con el protocolo empleado, y tras un seguimiento postoperatorio mínimo de 6 meses, clínicamente no hemos encontrado en el polo superior de la mama en nuestras pacientes prótesis visibles ni palpables, ni evidencias de rippling, logrando así un alto grado de satisfacción por parte de los cirujanos. A las pacientes se les interrogó específicamente sobre su satisfacción en cuanto al aspecto de los implantes en el polo superior mamario, y todas coincidieron en sentirse muy conformes y satisfechas en ese aspecto (Fig. 4 y 5).

 

 

 

Discusión

En la actualidad, en nuestro Servicio de Cirugía Plástica, las consultas por implantes mamarios representan el mayor porcentaje de las cirugías estéticas que realizamos. Hemos notado que la elección del bolsillo para la ubicación del implante sigue siendo una etapa diagnóstica de suma importancia para obtener los mejores resultados a largo plazo. Esta elección depende exclusivamente de la experiencia del cirujano al realizar el test de pellizco manual, con el que el problema principal es que quien lo realiza no ve lo que realmente pellizca, y cuáles son los tejidos involucrados en la maniobra.

Por esta razón, desarrollamos la idea de poder medir fiel y objetivamente el espesor de los tejidos en esa región de la mama por medio de un estudio ecográfico al que denominamos ecotest del polo superior. Es de nuestro interés también poder transmitir a los cirujanos en formación una manera certera y reproducible de definir el plano más apropiado para la ubicación de los implantes, a través de esta nueva herramienta objetiva y precisa en la medición.

Desde los comienzos de la cirugía con implantes mamarios en 1962 (12) hasta la actualidad, y más allá de las preferencias de las distintas escuelas quirúrgicas, el plano apropiado de ubicación de los implantes, para cada paciente en particular, depende de sus características anatómicas propias y del espesor de los tejidos que van a quedar por encima del implante, haciendo que éste sea lo menos notable posible.

Como preconiza Hunstad, la utilización de un test del pellizco del polo superior de 2 cm o más asegura una correcta cobertura del implante utilizando la técnica subfascial, lo que disminuye la probabilidad de que se produzcan o noten las ondulaciones que denominmos rippling (13). Para las pacientes con menor espesor de tejido en el polo superior, es decir con un test de pellizco menor de 2 cm., la elección correcta del bolsillo sería el plano submuscular o el plano dual, tal y como refieren Tebbetts y Oscar Ramírez (7, 14).

En las publicaciones de Ruth Graf en los años 2000 y 2003 (15,16), de Omar Ventura en 2006 (5) y luego de Siclovan en 2008 (17), quienes utilizan la técnica subfascial, se obtienen resultados estéticamente satisfactorios a largo plazo, logrando una transición más suave en el polo superior entre el implante y los tejidos blandos y sin desplazamiento del implante con la contractura del pectoral mayor, cosa que si podría suceder en la ubicación submuscular total.

Entre los pioneros en la utilización de un amplio bolsillo subpectoral podemos citar en 1978 al Dr. Robles, de Argentina, empleando implantes de cobertura lisa (18).

Nosotros, en la actualidad, optamos por utilizar de forma rutinaria el ecotest mamario del polo superior. Con este estudio podemos cuantificar de forma certera el espesor de los tejidos que van a quedar por encima del implante en el polo superior de la mama. Se trata de una medición ecográfica precisa, en milímetros, en la que si el resultado es mayor de 10 mm optamos por disecar un bolsillo subfascial, y si es menor de 10 mm colocamos los implantes con la técnica de doble plano.

Desde que utilizamos esta nueva herramienta diagnóstica de medición preoperatoria, los resultados obtenidos a largo plazo han sido más satisfactorios en comparación a los que obteníamos al utilizar el test de pellizco manual, disminuyendo así el número de complicaciones tales como visualización de los bordes de los implantes y ondulaciones en el polo superior de la mama.

 

Conclusiones

Al haber implementado el uso del ecotest mamario como una nueva herramienta diagnóstica preoperatoria en la cirugía con implantes mamarios, hemos podido determinar más certera y fácilmente cuál es el plano de ubicación ideal del implante para cada paciente en particular, logrando así buenos resultados estéticos y un alto grado de satisfacción en el postoperatorio a largo plazo, tanto por parte de las pacientes como de los cirujanos.

Esta metodología de trabajo es fácilmente reproducible por todos los especialistas en ecografía, y aporta una mayor certeza en la elección del plano de ubicación de los implantes, que resulta necesaria para todos los cirujanos independientemente de su experiencia profesional. No por esto dejamos de reconocer que el ecotest mamario es un método complementario más, que nunca podrá reemplazar al criterio del cirujano para tomar las decisiones adecuadas para sus pacientes.

 

Agradecimiento

A la Dra. Carina Tarallo, especialista en diagnóstico por imagen del Centro Quirúrgico Rosario por su colaboración en este estudio.

 

Bibliografía

1. Hammond D.C. Brest augmentation. Atlas of aesthetic breast surgery. 2009; 4:39-81.         [ Links ]

2. Hamdi M., Hammond D., Nahai F. Mamoplastia de cicatriz vertical. Ed. Amolca, 2007. Pp.:1-8.         [ Links ]

3. Graf RM, Bernardes A, Rippel R, Araujo LR, Damasio RC, Auersvald A. Subfascial implant: a new procedure. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 904-908.         [ Links ]

4. Góes J.C. Landecker A. Optimizing outcomes in breast augmentation: seven years of experience with the subfascial plane. Aesthetic Plast Surg. 2003; 27 (3): 178-182.         [ Links ]

5. Ventura O. Marcello G. Implantes mamarios en plano subfascial en reemplazo del bolsillo subglandular, un cambio lógico. Cir plást iberolatinoam. 2006, 32 (1): 11-16.         [ Links ]

6. Ventura O. Mamoplastia de aumento en doble plano: una alternativa subfascial en la optimización de las indicaciones. Cir Plást iberolatinoam. 2008; 34 (4): 249-258.         [ Links ]

7. Tebbetts J. Dual Plane Breast Augmentation: Optimizing Implant-Soft-Tissue Relationships in a Wide Range of Breast Types. Plast Reconstr Surg. 2001; 15: 1255-1272.         [ Links ]

8. Umar Daraz Khan. Selection of Breast Pocket Using the Pinch Test in Augmentation. Mammoplasty: Can It Be Relied on in the Long Term? Aesth Plast Surg 2009; 33: 780-781.         [ Links ]

9. Benito-Ruiz JL, de Cabo F. Ultrasonography: a useful tool for plastic surgeons. Aesthetic Plast Surg. 2014; 38 (3):561-571.         [ Links ]

10. Jung Ho. Subpectoral-subfascial breast augmentation for thinskinned patients. Aesth Plast Surg 2012; 36: 115-121.         [ Links ]

11. Lo Brutto C, Alvarez F. Mamoplastia en plano dual ¿es la técnica de elección? Cir plást iberolatinoam 2011; 37 (2) 123-130.         [ Links ]

12. Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammaplasty: a new "natural feel" prosthesis. In: Transactions of the third international congress of plastic surgery. Excerpta Medica Foundation, Amsterdam, 1964, Pp.: 41-49.         [ Links ]

13. Hunstad JP, Webb LS. Subfascial breast augmentation: a comprehensive experience. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34(3):365-373.         [ Links ]

14. Ramirez, O.M., Heller, L. Dual plane breast augmentation: avoiding pectoralis major displacement. Plast Reconstr Surg 2002; 110(4):1198-1202.         [ Links ]

15. Graf RM, Bernardes A, Auersvald A, Costa Damasio RC. Subfascial endoscopic transaxillary augmentation mammaplasty. Aesth Plast Surg, 2000, 24:216-220.         [ Links ]

16. Graf RM, et al. Subfascial implant: a new procedure. Plast Reconstr Surg 2003, 111:904-908.         [ Links ]

17. Siclovan HR, Jomah JA. Advantages and outcomes in subfascial breast augmentation: a two-year review of experience. Aesthetic Plast Surg. 2008, 32(3):426-431.         [ Links ]

18. Robles JM, Zimman OA, Lee JC. A larger subpectoral pocket for breast implants. Plast Reconstr Surg 1978, 62(1):78-80.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Guillermo Siemienczuk
Centro Quirúrgico Rosario
La Paz 697
Rosario. Santa Fe,
Argentina CP 2000
guillermocqr@gmail.com

Recibido (esta versión): 2 enero/2016
Aceptado: 23 enero/2016

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Comentario al artículo "Ecotest mamario: una nueva herramienta para la elección del plano de ubicación de los implantes"

 

 

Dr. Jesús Benito Ruiz

Especialista en Cirugía Plástica, Clínica Tres Torres, Barcelona, España.

 

 

Los autores describen su experiencia con el uso de la ecografía para la medición del grosor del tejido mamario y la elección del plano más adecuado para la colocación de implantes. El estudio consta de 95 pacientes sometidas a aumento mamario con un seguimiento mínimo de 6 meses. Cuando el grosor es menor de 10 mm utilizan la técnica subfascial y si es mayor de 10 mm, la técnica subfascial/submuscular de Ventura. Plantean la ecografía como una medida más precisa que el clásico pinzamiento.

En primer lugar es obligado felicitar a los autores por su interés en incorporar herramientas que permitan tomar decisiones basadas en mediciones. Utilizo la ecografía de forma diaria en mi práctica clínica y la considero actualmente una ayuda indispensable en el seguimiento de las pacientes intervenidas para aumento mamario (los autores citan nuestra publicación al respecto en su bibliografía). El artículo plantea sin embargo algunas preguntas. Los autores afirman que el test de pinzamiento puede no ser todo lo objetivo que nos gustaría, ya que hay una variabilidad respecto a la presión ejercida por el cirujano. Proponen que la ecografía es más fiable en este sentido, pero en mi opinión, también la presión ejercida por el operador con el transductor puede hacer que el grosor sea diferente. Para la mayor fiabilidad posible el transductor se ha de apoyar sin presión alguna o bien con la máxima presión posible (simulando de alguna manera la que realiza el implante cuando está en posición). También se puede interponer el gel o un distanciador de gel para minimizar la presión. En este sentido por tanto, ambas técnicas tienen la misma limitación.

Hubiera sido extremadamente interesante que los autores compararan la medición en el punto E entre calibración del pinzamiento y con ecógrafo y establecer la validez de ambos métodos. Es evidente además que existe un paralelismo entre ambos métodos, ya que asignan 10 mm como el determinante para usar un plano u otro. Es exactamente la mitad de la medida establecida para el pinzamiento (20 mm). Creo que el estudio de la validez del método hubiera tenido mucho más fuerza asignando una comparación entre grupos de plano subfascial frente a subfascial/submuscular con un seguimiento de grosores ecográficos en el mismo punto, registro de variaciones del Índice de Masa Corporal, evaluación fotográfica de presencia o no de rippling y satisfacción de paciente (con Breast-Q, MBSRQ u otro tipo de cuestionario de satisfacción y/o imagen corporal). Este tipo de estudio hubiera dado información muy valiosa sobre la validez de la decisión del plano en función de los 10 mm asignados empíricamente.

Es bastante probable que el grosor del tejido haya variado durante el proceso postoperatorio, y que muy posiblemente sea diferente entre ambas técnicas de colocación de implantes. Seis meses considero que es un tiempo de seguimiento muy justo para observar complicaciones como rippling. Los datos aportados por los autores respecto al seguimiento son muy generales y subjetivos, faltando datos con significancia estadística que soporten la conclusión de que el ecotest es superior al test de pinzamiento en la elección del plano de implantación.

Confío que este trabajo sea en cualquier caso el punto de partida para futuras investigaciones por parte del Dr. Siemienczuk y col., y sigamos obteniendo valiosos datos científicos que nos permitan mejorar nuestros resultados y ofrecer lo mejor para nuestras pacientes.

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Respuesta al comentario del Dr. J. Benito Ruiz

 

 

Dr. G. Siemienczuk

 

 

Agradecemos los comentarios y felicitaciones del Dr. Jesús Benito Ruiz sobre nuestro trabajo original, y compartimos la idea de que las mediciones certeras ayudan muchísimo en nuestras decisiones quirúrgicas y facilitan la labor docente.

La mayor certeza y beneficio que aporta este estudio ecográfico sobre el pinzamiento manual, y más allá de las presiones ejercidas sobre los tejidos involucrados tanto con los dedos como con el transductor del ecógrafo, es ver y saber lo que realmente estamos midiendo. Si es que solo pinzamos la piel, celular subcutáneo y glándula, o incluimos también a ciegas y sin saberlo parte de la fascia y de fibras musculares del pectoral, lo que alteraría la certeza del resultado. Ya que nadie puede asegurar palpando desde la superficie qué es lo que tiene entre los dedos, y menos aún quienes están en los primeros años de formación en la especialidad.

Vale la pena aclarar que si la medición del espesor de los tejidos es mayor de 10 mm, nosotros indicamos implantes subfasciales, y si es menor de 10 mm indicarlos en el plano submuscular es mandatario.

Le informamos también que ya tenemos en marcha un estudio que analiza mediante ecografía las variaciones de los espesores de los tejidos mamarios en el postoperatorio de implantes a largo plazo, y que sus certeras apreciaciones nos inspiran para mejorar nuestras presentaciones.

Nuevamente muchas gracias de parte de todo nuestro equipo de trabajo.