ESTÉTICA
ORIGINAL / Investigación

 

Factores etiológicos implicados en la contractura capsular en mamoplastia de aumento estética: estudio prospectivo observacional

Etiological factors involved in capsular contracture in aesthetic augmentation mammoplasty: observational pilot study

 

 

Vanessa Piña-Martínez* y Alfonso Castro-Sierra**

* Doctora en Ciencias Biomédicas
** Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Clínica Ruber, Madrid, España.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y Objetivos. La contractura capsular (CC) es la complicación más común y frustrante en mujeres que se han sometido a cirugía de aumento mamario con fines estéticos. La causa es actualmente desconocida y se considera que a menudo participan varios factores conjuntamente.
Material y Método. Realizamos un estudio prospectivo observacional de casos y controles anidados en una cohorte de pacientes y llevado a cabo durante 4 años en la Clínica Ruber de Madrid.
Resultados. Determinamos que el ejercicio físico es un factor de riesgo en el desarrollo de CC, con una probabilidad 5 veces mayor de desarrollo en pacientes que lo realizan respecto a las que no lo practican; sobre todo los ejercicios relacionados con la movilidad de los miembros superiores, entre ellos los aeróbicos suaves, la natación y la musculación. El ejercicio físico actuaría como principal causa de fricción entre cápsula e implante rugoso, y llegado un momento, dicha fricción originaría pequeñas roturas en la cápsula periprotésica generando una respuesta inflamatoria. El brazo hábil dominante resultó ser un factor de riesgo en el desarrollo de contractura, determinando el lado de la mama que se contractura.
Los hallazgos microbiológicos de las cápsulas periprotésicascontracturadas demostraron que un mayor grado de contractura en aquellos implantes en los que hubo resultados microbiológicos positivos, encontrando Propionibacteriumacnes y especies de estafilococos coagulasa negativos.
Conclusiones. Las pacientes con implantes mamarios que realizan ejercicio físico habitual presentan mayor riesgo de sufrir contractura capsular mamaria.

Palabras clave: Contractura capsular, Mamoplastia de aumento, Biopelículas, Ejercicio físico.

Nivel de evidencia científica: 3 Diagnóstico.

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ABSTRACT

Background and Objectives. Capsular contracture (CC) is the most common and frustrating complication in women who was been operated of breast augmentation. Nowadays capsular contracture cause is unknown. Often there are some factors with influence.
Methods. We conduct a prospective observational studies and nested in a cohort of patients, conducted over 4 years.
Results. The study determined that physical exercise is a risk factor in the development of CC and there is a 5 times more likely to develop CC in those patients who exercise compared to those who do not practice. Patients with CC do more physical exercise especially related to the mobility of the upper limbs, including soft aerobics, swimming and bodybuilding. Performing physical exercise produce friction between the capsule and the rough implants, and reached a moment, that friction may create small breaks in the periprosthetic capsule generating an inflammatory response. In addition, the business arm proved to be a dominant risk factor in the development of contracture, determining which side of the breast develops contracture.
Microbiological findings of periprosthetic contracture capsules showed a greater degree of contracture in those implants with positive microbiological results, with Propionibacterium acnes and coagulasenegative staphylococci species of microorganisms found.
Conclusions. Patients with breast implants who perform regular exercise present an increased risk of suffering capsular contracture.

Key words: Capsular contracture, Augmentation mammoplasty, Biofilms, Physical exercise.

Level of evidence: 3 Diagnostic.

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Introducción

La contractura capsular (CC) es la complicación más común y frustrante en mujeres que se han sometido a cirugía de aumento mamario (1-7). Aparece cuando la cápsula periprotésica (envoltura fibrosa que se forma alrededor del implante) se engrosa y contrae, apretando el implante y deformándolo, con el fin de aislar completamente el cuerpo extraño (8). Su consecuencia final se traduce en un resultado cosmético inadecuado de la cirugía y en la aparición de molestias tanto físicas como psicológicas en la paciente.

La CC puede desarrollarse lenta o rápidamente. Se suele observar entre los 4-8 meses después de la cirugía, pero el riesgo de su aparición se extiende hasta varios años después (3,9). La cápsula contraída comprime la prótesis y, a medida que la superficie capsular disminuye, la presión dentro de la mama aumenta. La prótesis mamaria tiende a volverse esférica, y en contracturas severas puede producirse un ensanchamiento marcado de su base. El resultado es un endurecimiento de grado muy variable, con deformidad de la mama operada (2), que puede ser uni o bilateral y a menudo asimétrica (9,10).

Estudios a largo plazo han demostrado que la incidencia de CC es de aproximadamente un 30% en los casos de cirugía primaria de aumento mamario con fines estéticos (11,12).

Los signos de la CC son: dureza del implante a la exploración, alteración de su forma original y desplazamiento del mismo. Los síntomas que percibe la mujer son: dolores permanentes, dificultad para las relaciones sexuales, y afectación psicológica que puede llegar incluso al desarrollo de fobia a portar implantes mamarios.

Después de la colocación de implantes mamarios, las cápsulas periprotésicas suelen estar bien definidas macroscópicamente a las 3 a 4 semanas de la cirugía (13-16). Histológicamente la cápsula periprotésica está constituida por múltiples elementos: polimorfonucleares, macrófagos, linfocitos, ocasionalmente eosinófilos, células gigantes multinucleadas, fibrina y fibroblastos. Está descrito que a los 3 días de la cirugía ya se puede distinguir una cápsula bien desarrollada en la que algunos elementos celulares iniciales van desapareciendo y otros van adquiriendo una mayor presencia e importancia, tal es el caso de los fibroblastos, miofibroblastos, histiocitos y tejido conectivo (17).

La causa de la CC es hoy por hoy desconocida, y se considera que a menudo participan varios factores de forma conjunta (3,9). Atendiendo a la bibliografía al respecto, destacamos como factores de riesgo: factores sobrevenidos (complicaciones), factores técnicos quirúrgicos (médicos), factores idiosincráticos (individuales), factores accidentales (paciente) y otros, que serán objeto de estudio en el presente trabajo.

El abordaje terapéutico de la CC consiste básicamente en la realización quirúrgica de una capsulectomía abierta, que es la única opción cuando la CC es resistente al resto de los tratamientos. La técnica consiste en resecar la cápsula periprotésica contracturada y ampliar el bolsillo de disección en el que estaba colocado el implante. Otra opción consistiría en cambiar el plano de colocación del implante.

Entre los tratamientos no quirúrgicos de la CC destacamos: el tratamiento con ultrasonidos (18) y el empleo de zafirlukast (Accolate^®) en contracciones tempranas (19-21). En vías de investigación destacamos el empleo de dimetilsulfóxido (DMSO) útil en animales de experimentación para disminuir la formación de cápsula alrededor del implante (22). También se han obtenido resultados muy prometedores con el uso de matrices dérmicas acelulares (MDA) que en primates inhiben completamente la formación capsular y disminuyen considerablemente la formación de miofibroblastos, actuando como barrera y previniendo el inicio de la reacción a cuerpo extraño (23).

La dificultad para comprender la causa de aparición de la CC como complicación en la cirugía de aumento mamario con implantes, dificulta su estudio y provoca una falta de intervenciones terapéuticas bien definidas para disminuir su incidencia. A día de hoy no existe un consenso sobre su etiología, mecanismo, ni abordaje terapéutico a seguir. Por este motivo, consideramos apropiado realizar un trabajo de investigación que integre múltiples factores etiológicos, algunos de ellos no estudiados hasta el momento, y que creemos relevantes, realizando un análisis objetivo, con una metodología de tratamiento protocolizada, y un seguimiento adecuado, a fin de intentar clarificar algunas de las incógnitas existentes.

En base a ello, nos planteamos como hipótesis si las pacientes con implantes mamarios que realizan ejercicio físico de forma habitual presentan mayor riesgo de sufrir CC mamaria que las pacientes que no realizan ejercicio físico.

Para ello, nuestro objetivo principal será el analizar la frecuencia de aparición de CC y los factores de riesgo para su desarrollo en una cohorte de pacientes sometidas a cirugía de aumento mamario con implantes y describir los hallazgos microbiológicos encontrados en las cápsulas periprotésicas de pacientes con CC.

Como objetivos específicos nos planteamos: analizar si el brazo hábil de la paciente determina el lado del implante que sufre CC; determinar si su actividad física diaria influye en la aparición de CC y observar la evolución en meses del desarrollo de la misma entre las pacientes que realizan o no ejercicio físico; analizar si la ocupación de la paciente influye en la aparición de CC; estudiar si la realización de ejercicio físico influye en el grosor de la cápsulas periprotésicas retiradas y si existe correlación entre el grosor y la evolución en meses de la CC; y finalmente, determinar si la percepción del dolor en pacientes con CC está relacionada con la realización de ejercicio físico.

 

Material y método

Realizamos un estudio prospectivo entre febrero de 2010 y enero de 2014 en la Clínica Ruber de Madrid (España). El diseño es el de un estudio analítico observacional de casos y controles anidado en una cohorte.

Todas las pacientes intervenidas de mamoplastia de aumento con implantes que dieron su consentimiento para participar en el estudio, y que cumplían los criterios de inclusión, formaron parte de una cohorte inicial: 250 pacientes. Seguidamente seleccionamos a las participantes del estudio en función de haber desarrollado CC (casos) o no (controles) a lo largo del tiempo de estudio. Realizamos un muestreo aleatorio de la cohorte inicial para elegir el grupo control ideal: 156 pacientes, y las emparejamos con los casos: 52 pacientes, por intervalos de ±5 años. La proporción del estudio fue 3:1, la decisión de obtener 3 controles por caso fue determinada por los criterios de potencia estadística del estudio y por la eficiencia del análisis.

Las pacientes acudieron a revisiones a los 7 y 15 días de la intervención de cirugía de aumento mamario con implantes, y posteriormente a los 3 y a los 6 meses. Un mismo evaluador se encargó de rellenar una historia clínica detallada y evaluó la posibilidad de aparición de CC de los implantes en cada revisión. Ante la presencia de CC (casos), se solicitaron pruebas radiológicas y analíticas, y si la paciente no mejoraba en 6 meses, se valoró la realización de capsulectomía abierta.

Para el análisis estadístico utilizamos el Software SPSS v21.0^®. Comprobamos la normalidad de una variable mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Cuando las variables resultaron no normales usamos la U-Mann-Whitney.

Para la descripción de las variables continuas utilizamos la media y la desviación estándar, cuando la desviación resultó normal. En el caso de que la distribución no fuera normal, utilizamos la mediana y el rango de percentiles. Analizamos las variables categóricas mediante la Chi cuadrado de Pearson y la regresión logística binaria.

Realizamos una comparación bivariada utilizando la t-student si las variables resultaron continuas y normales. Asímismo, asumimos que existen diferencias significativas para un valor de p<0.05 y un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

Ordenamos los resultados obtenidos para cada variable demográfica en percentiles y comparamos los casos y controles observando que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las variables edad (p=0.443), peso (p=0.059), altura (p=0.561) e índice de masa corporal IMC (p=0.152) y la variable de agrupación contractura (Tabla I).

 

 

Resultados de los objetivos principales

Frecuencia de aparición de CC

La frecuencia de aparición de CC fue del 25% (52/208) respecto al 75% restante de pacientes.

Estudio de posibles factores de riesgo

Al realizar el análisis estadístico bivariante obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p=0.001) entre los planos de colocación subglandular y retromuscular del implante de casos y controles y el desarrollo de CC. También obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p=0.003) entre la presencia de hematomas y el desarrollo de CC en ambos grupos. Al analizar la marca del implante utilizado, obtuvimos diferencias significativas (p=0.000) entre el empleo de la marca Nagor^® y Mentor^® y el desarrollo de CC.

No encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el hecho de haber sufrido infecciones previas (infecciones urogenitales, orales, etc.) a la realización de la intervención de mamoplastia de aumento y la aparición de CC, como tampoco en el hecho de haber empleado profilaxis con gentamicina o vancomicina durante el procedimiento quirúrgico.

Al desglosar la variable lactancia materna en preoperatorio y postoperatorio, observamos que no existían diferencias estadísticamente significativas entre el hecho de amamantar antes o después de la intervención con respecto al desarrollo de CC. Podríamos decir, que la lactancia preoperatoria y postoperatoria por sí solas no son significativas, pero sí combinadas.

Al estudiar la relación entre el brazo hábil y el lado de desarrollo de la CC, observamos que existían diferencias estadísticamente significativas entre pacientes zurdas y diestras y el desarrollo de CC. El OR indica que las pacientes zurdas tienen una probabilidad aproximadamente 4 veces mayor de desarrollar CC que las pacientes diestras.

Corroboramos que el ejercicio físico es un factor de riesgo en el desarrollo de CC (p=0.000). El OR indica que las pacientes que realizan ejercicio físico de forma habitual tienen una probabilidad aproximadamente 5 veces mayor de desarrollar CC que las que no realizan ejercicio físico.

Hallazgos microbiológicos de las cápsulas periprotésicas contracturadas

De las 52 cápsulas periprotésicas retiradas quirúrgicamente, 19 resultaron microbiológicamente positivas. Los hallazgos microbiológicos encontrados se correspondieron con Propionubacterium acnes en 6 implantes, y especies de estafilococos coagulasa negativos en 15 implantes (Tabla II).

 

 

Resultados objetivos especíifcos de estudio

El brazo hábil determina el lado de la mama contracturada (p=0.000). Del total de pacientes del estudio (n=208) encontramos un total de 193 diestras y 15 zurdas. Resultó interesante el dato de que las pacientes con mama izquierda contracturada eran todas zurdas (Fig. 1).

 

 

Existe una asociación estadísticamente significativa entre el tipo de ejercicio físico realizado (Fig. 2) y la evolución en meses del desarrollo de CC entre las pacientes que realizan ejercicio y las que no (Fig. 3). Las pacientes con contractura realizan más ejercicios, entre ellos los de tipo aeróbico suave, natación, musculación y otros como yoga, tenis, padel, etc.

 

 

 

No existe una relación estadísticamente significativa entre la ocupación profesional de las pacientes sometidas a mamoplastia de aumento con implantes y el desarrollo de CC.

Encontramos una relación estadísticamente significativa entre el grosor de las cápsulas retiradas quirúrgicamente y la realización de ejercicio físico (p≤0.005) (Fig. 4).

 

 

No existe una asociación estadísticamente significativa entre la valoración subjetiva del dolor por parte de las pacientes y la realización de ejercicio físico. Para realizar el análisis estadístico asumimos la normalidad de la variable cuantitativa "escala del dolor" (esto es, p>0.05) y asumimos la normalidad en ambos grupos ("ejercicio/ no ejercicio"). El valor de t fue de 0.327 y el valor de "p" asociado 0.745.

 

Discusión

En relación al resultado obtenido la frecuencia de aparición de CC de nuestro estudio se encuentra dentro del valor citado por múltiples estudios (11,12).

Según el análisis bivariante simple realizado el plano de colocación del implante, la presencia de hematoma/ seroma, la marca del implante, la lactancia materna, el brazo hábil y el ejercicio físico, actúan de forma independiente como factores de riesgo en el desarrollo de CC.

Respecto a la microbiología, las especies encontradas en las cápsulas retiradas quirúrgicamente fueron; Propionibacterium acnés y estafilococos coagulasa negativos. El grado de contractura capsular en estos implantes fue mayoritariamente III y IV. Atendiendo a los resultados obtenidos, atribuimos un mayor grado de CC en aquellos implantes en los que obtuvimos resultados microbiológicos positivos. Algunos autores han sugerido la formación de biopelículas alrededor de los implantes que estimularían la fibrosis y finalmente la formación de CC (24-27). Hay evidencia en modelos animales que atribuyen a los estafilococos la aceleración del desarrollo de CC (28,29). Del Pozo y col. (30) han comprobado que existe una asociación significativa entre CC y la presencia de bacterias en prótesis retiradas quirúrgicamente.

Consideramos que el brazo hábil dominante, al ser el que mayor movilidad tiene, genera más fricción entre la cápsula y la superficie rugosa de los implantes texturizados, con la consiguiente aparición de microrroturas de la cápsula periprotésica, generando una respuesta inflamatoria. Al realizar estudios de imagen mediante resonancia magnética, no encontramos relación entre la presencia de seromas tardíos y el lado del implante con CC, tal y como afirman algunos autores (31), aunque si apoyamos la idea de que el brazo hábil es determinante en el desarrollo de la CC.

Si bien somos conscientes de que son necesarios más estudios futuros que determinen si la fricción del brazo dominante efectivamente provoca pequeñas roturas de la cápsula periprotésica o existe otro mecanismo que explique la formación de CC, con este estudio únicamente concluimos que el brazo hábil dominante es un factor determinante en su desarrollo y que determina qué lado se contractura.

La realización de ejercicio físico, como la natación, musculación y en general todos los que utilizan los miembros superiores para su ejecución, actúa como un factor de riesgo en el desarrollo de CC, no así la ocupación profesional de las pacientes. También existe una asociación entre la realización de ejercicio físico y la evolución en meses de la CC, encontrando casos de contracturas tempranas en mujeres que realizan deporte y un mayor número de contracturas a partir de los 22 meses desde la fecha de la intervención, y sobre todo en mujeres que realizan ejercicio.

Solicitamos un estudio más exhaustivo en cuanto a la medición del grosor de la cápsula, ya que nuestro trabajo muestra una gran limitación al respecto.

La mayoría de estudios que hemos encontrado en relación a la percepción de dolor, hacen referencia al dolor agudo. Hay autores que atribuyen el dolor al proceso inflamatorio y el trauma producido durante el procedimiento quirúrgico (32). Si bien, a día de hoy, la etiología del dolor después de la cirugía de aumento mamario es incierta. Nuestro estudio no mostró ninguna relación entre la valoración subjetiva del dolor y la realización de ejercicio físico.

 

Conclusiones

Según el conjunto de resultados obtenidos de nuestro estudio, confirmamos la hipótesis de que las pacientes con implantes mamarios que realizan ejercicio físico de forma habitual presentan mayor riesgo de sufrir contractura capsular mamaria que las pacientes que no realizan ejercicio físico.

 

Bibliografía

1. Araco A, Gravante G, Araco F, Delogu D, and Cervelli V. Capsular Contracture: Results of 3002 Patients with Aesthetic Breast Augmentation. Plast. Reconstr Surg. 2006; 118: 1499-1500; author reply 1500-1502.         [ Links ]

2. Planas J. Tratamiento de la Contractura Capsular Periprotésica. Barcelona: Ed. Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética; 2003. Pp.: 193-199.         [ Links ]

3. Baker JL Jr, Donis R. Genesis and management of the hard augmented breast. Adv Plast Reconstr Surg. 1990; 6: 249-268.         [ Links ]

4. Scuderi N, Mazzocchi M, Rubino C. Effects of Zafirlukast on CC: controlled study measuring the mammary complicance. Int J Inmunopathol Pharmacol. 2007; 20: 577-584.         [ Links ]

5. Huang CK, Handel N. Effects of Singulair (montelukast) treatment for capsular contracture. Aesthet Surg J. 2010; 30: 404-408.         [ Links ]

6. Scuderi N, Mazzocchi M, Fioramonti P, Palumbo F, Rizzo MI, Monarca C, Onesti MG. Treatment of the capsular contracture around mammary implants: our experience. G Chir. 2008; 29: 369-372.         [ Links ]

7. Blount AL, Martin MD, Lineberry KD, Kettaneh N, Alfonso DR. Capsular contracture rate in a low-risk population after primary augmentation mammaplasty. Aesthet Surg J. 2013; 33: 516-521.         [ Links ]

8. Carter D. Tissue reaction to breast implants. Am J Clin Pathol 1994; 102: 565-566.         [ Links ]

9. Burkhardt BR. Capsular contracture: hard breasts, soft data. Clin Plast Surg. 1988; 15:521-532.         [ Links ]

10. Georgia de NG. Aesthetic surgery of the breast. Philadelphia: WB Saunders Co; 1990.         [ Links ]

11. Araco A, Gravante G, Araco F, Delogu D, Cervelli E, Walgenbach K. A retrospective analysis of 3.000 primary aesthetic breast augmentations: postoperative complications and associated factors. Aesth Plast Surg. 2007; 31: 532-539.         [ Links ]

12. Dancey A. Nassimizadeh A., Levick P. Capsular contracture- What are the risk factors? A 14-year series of 1400 consecutive augmentations. J. Plast Rec Aesth Surg. 2012; 65: 213-218.         [ Links ]

13. Escudero FJ. Reacción tisular a diferentes tipos de superficie y localización de implantes mamarios de silicona. Estudio comparativo experimental (Tesis doctoral). Pamplona: Universidad de Navarra; 1998.         [ Links ]

14. Smahel J. Structure of the capsules around silicone elastomer implants. Chir Plastica. 1980; 5: 119-125.         [ Links ]

15. Brohim RM, Foresman PA, Hildebrandt PK, Rodeheaver GT. Early tissue reaction to textured breast implant surface. Ann Plast Surg. 1992; 28: 354-362.         [ Links ]

16. Smahel J, Hurwitz PJ, Hurwirz N. Soft tissue response to textured silicone implants in an animal experiment. Plast Reconstr Surg. 1993; 92: 474-479.         [ Links ]

17. Vistnes LM, Kasander GA, Josek J. Study of encapsulation of silicone rubber implants in animal. Plast Reconstr Surg. 1978; 62: 580-588.         [ Links ]

18. Planas J. Migliano E. Wagenfuhr J Jr. Castillo S. Ultrasonic treatment of capsular contractures in breast implant. Aesth Plast Surg. 1997; 21: 395-399.         [ Links ]

19. Kossovsky N, Heggers JP, Parsons RW, Robson MC. Analysis of the surface morphology of recovered silicone mammary prostheses. Plast. Reconstr. Surg. 1983; 71:795-804.         [ Links ]

20. Baker JL Jr, Chandler ML, Levier RR. Occurrence and activity of myofibroblats in human capsular tissue surrounding mammary implants. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 905-912.         [ Links ]

21. Baker JL, Bartels RJ, Douglas WM. Closed compression technique for rupturing a contracted capsule around a breast implant. Plast Reconstr Surg. 1976; 58: 137-141.         [ Links ]

22. Meza-Pérez A. Cortez GA. Efecto del dimetilsulfóxiso en la formación de cápsula alrededor de implantes de silicón en ratas. Cirugía Plástica. 2002; 12: 94-99.         [ Links ]

23. Uzunismail A. Duman A, Perk C, Findik H, Gokhan B. The effects of acellular dermal allograft (AlloDerm^®) interface on silicone-related capsule formation experimental study. Eur J Plast Surg 2008; 31: 179-185.         [ Links ]

24. Pajkos A. Deva AK, Vickery K, Cope, Chang L, Cossart YE. Detection of Subclinical Infection in Significant Breast Implant Capsules. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 1605-1611.         [ Links ]

25. Dobke M K, Grzybowski J, Stein P, Landon BN, Dobak J, Parsons CL. Fibroblast Behavior in Vitro Is Unaltered by Products of Staphylococci Cultured from Silicone Implants. Ann Plast Surg. 1994; 32: 118-125.         [ Links ]

26. Virden CP, Dobke MK, Stein P, Parsons CL, Frank DH. Subclinical infection of the silicone breast implants surface as a possible cause of capsular contracture. Aesth. Plast. Surg. 1992; 173-179.         [ Links ]

27. Netscher DT. Subclinical infection in breast capsules. Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 818-820.         [ Links ]

28. Kossovsky N, Heggers JP, Parsons RW, Robson MC. Acceleration of capsule formation around silicone implants by infection in a guinea pig model. Plast Reconstr Surg. 1984, 73: 91-98.         [ Links ]

29. Shah Z, Lehman J A Jr, Tan J. Does infection play a role in breast capsular contracture? Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 34-42.         [ Links ]

30. Del Pozo JL, Tran NV, Petty PM, Johnson CH, Walsh MF, Bite U, Clay RP, Mandrekar JN, Piper KE, Steckelberg JM, Patel R. Pilot study of association of bacteria on breast implants with capsular contracture. J Clin Microbiol. 2009; 47:1333-1337.         [ Links ]

31. Vázquez G, Audoin F, Pellón A. Los microtraumatismos como etiología del seroma tardío en la mamoplastia de aumento. Cir plást iberolatinoam. 2011; 37: 215-221.         [ Links ]

32. Rzymski P1, Kubasik M, Gaca M, Opala T. Is the shear wave sonographic elastography correlated with pain after breast augmentation with silicone implants an indication of inflammatory activity? A preliminary report. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2011; 6: 217-225.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dra. Vanessa Piña Martínez
Clínica Ruber
C/ Juan Bravo 49
28006 Madrid, España
vanepiamartinez@gmail.com

Recibido (esta versión): 13 enero/2016
Aceptado: 29 febrero/2016

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Comentario al artículo "Factores etiológicos implicados en la contractura capsular en mamoplastia de aumento estética: estudio prospectivo observacional"

 

 

Dr. Guillermo Vázquez

Cirujano Plástico, Buenos Aires, Argentina.
Director del Capítulo de Mamas de la FILACP (2002-2006) y Director del Capítulo de Estética de la FILACP (2006-2008).

 

 

He leído el trabajo de los Dres. Piña Martínez y Castro Sierra y ellos llegan a la conclusión de que el ejercicio físico de tronco con la participación de los brazos aumentan la posibilidad de una contractura capsular fibrosa (CCF) en las pacientes con implantes mamarios.

Todos sabemos que la CCF se produce por una compleja sumatoria multifactorial en la cual intervienen: el cirujano actuante y la técnica quirúrgica aplicada, la asepsia del procedimiento, el plano quirúrgico, el tamaño del bolsillo, el tipo de implante, las complicaciones inmediatas (hematoma, seroma, infección, etc.), la infección subclínica (biofilm), etc., y tal vez otros factores que aún no están dilucidados. Pero un factor preponderante es el que las pacientes siguen con su vida habitual después de su recuperación mediata, y ahí es cuando los cirujanos perdemos el control. En la actualidad, las pacientes tienden a realizar actividades físicas de rutina, ya sean deportistas o por mantener una vida sana o recreativa.

Sabemos también que una mujer de 25 años que se realiza una cirugía de implantes mamarios tendrá que someterse, al menos, a otra cirugía en toda su vida y probablemente a dos como mínimo; ya sea por el cambio de los implantes, por rotura, CCF, ptosis mamaria, etc., o se conformarán con un resultado estéticamente no aceptable.

Después de estos comentarios y refiriéndome al trabajo de los autores, comparto totalmente la idea de que la actividad física del pectoral aumenta definitivamente la probabilidad de desarrollar una CCF en la mama del brazo hábil. Fundamentalmente en los deportes unilaterales (entiéndase en aquellos en los trabaja más una parte del cuerpo que la otra: pádel, tenis, golf, etc.), y los autores reflejan este hecho con su observación en las pacientes zurdas. Aportan una causa más a tener en cuenta en el desarrollo de una CCF.

Creo que hubiese sido importante que nos aclararan en su estudio los porcentajes de CCF en el plano submuscular y subglandular, porque no es éste un dato menor debido a que el implante submuscular está sometido a una mayor presión y fricción que el implante subglandular. Además, sería bueno saber el porcentaje del grado de contactura Baker II que han tenido, porque no lo mencionan, y en un estudio de 4 años podrían haber registrado este dato ya que parece que solo han tenido CCF grados III y IV, mientras que como sabemos, la CCF es evolutiva; sería por tanto interesante dar a conocer cuántas contracturas grado II han evolucionado a grados III y IV, o cuántas han permanecido en grado II.

Los autores presentan en su trabajo un alto porcentaje de CCF, 25%, un valor muy alto en estos días, teniendo en cuenta que hablan de grados III y IV de CCF.

En nuestro artículo sobre los microtraumatismos como etiología del seroma tardío en la mamoplastia de aumento, publicado en esta prestigiosa revista, manifestamos que después de un seroma tardío, aproximadamente el 80 % de las pacientes desarrolla una CCF posterior si no es tratada con una capsulectomia y el recambio de implantes. No como yo interpreto que los autores han considerado que una CCF tiene relación o conlleva a un seroma tardío; valga la aclaración para entender otra patología que cada día es más visible y que se suma actualmente al riesgo de presencia del Linfoma Anaplásico de Células Gigantes.

Este trabajo se enfoca en que la actividad física, con acción de los pectorales, favorece la producción de una CCF. Personalmente comparto sus conclusiones por la experiencia que hemos adquirido con el correr de los años. Considero que se debería ampliar el estudio a pacientes con implantes en el mismo plano de colocación, de la misma marca (los autores manifiestan que hay diferencias entre dos marcas), que no hayan sufrido complicaciones (hematoma, infección, etc.), para así dejar claro que las pacientes pueden desarrollar una CCF por la actividad física en sí misma o por la sumatoria del tipo de implante que tienen, un hematoma sufrido, un seroma, etc.

Finalmente, felicito a los autores por el grado de observación planteado en la hipótesis que se proponen.

 

Bibliografía

1. Peña Cabús, G.: Influencia de las cargas triboeléctricas y de la contaminación sintomática de los implantes. Cir plást iberolatinoam. 2007, 33 (4): 209.

2. Robinson, H.N.: Double capsule formation with textured silicone implants. In Proceedings of the 25th Annual Meeting of the Aesthetic Plastic Surgery Society, Los Angeles, Calif. May 3-8, 1992.

3. Zimman O, Robles JM, Lee J: The fibrous capsule around mammary implants: An investigation. Aesth Plast Surg, 1978: 2:217.

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Respuesta al comentario del Dr. Vázquez

 

 

Dra. V. Piña Martínez

 

 

Muchas gracias Dr. Vázquez por su comentario, así como por las aportaciones personales que viene realizando en la comprensión de la CCF. Coincidimos en la hipótesis que plantea la idea de que la actividad física del pectoral aumenta la probabilidad de desarrollar CCF, como así nuestro estudio corrobora.

El presente artículo es un pequeño extracto de un estudio de cuatro años de duración. Debido a la extensión del mismo y a la cantidad de variables empleadas, hemos tenido que omitir muchos datos y resultados.

Respecto a los datos que nos solicita, comentar que el porcentaje de CCF subglandular fue del 17.3% respecto al 7.7% en implantes colocados retropectoralmente. El OR obtenido indica que a las pacientes a las que se les coloca el implante de forma subglandular tienen un odss casi 2.4 veces mayor de desarrollar CCF que las que tienen los implantes en plano submuscular. Opinamos que la colocación submuscular favorece que la cápsula se mantenga blanda. Esto puede deberse al masaje realizado por el músculo pectoral mayor sobre el implante. Además, algunos autores consideran que la posición submuscular previene la contaminación periprotésica por bacterias del sistema ductal mamario.

En el estudio original también hemos tenido en cuenta los grados de CCF según la clasificación de Baker. Puesto que el grado II a veces resulta de difícil valoración, únicamente hemos analizado las cápsulas de los grados III y IV. Otro factor a tener en cuenta es que el cambio de implantes se realiza cuando la paciente presenta signos y síntomas clínicos claros.

Respecto al porcentaje tan elevado de CCF obtenido, no lo es tanto si consideramos las marcas de los implantes. Siendo de un 7.7% para la marca Mentor^® (valor dentro de la normalidad según las últimas estadísticas), y de un 17.3% para la marca Nagor^® . Estos datos nos indican que las diferencias específicas de fabricación de implantes son importantes para evitar contractura capsular.

Con el fin de comprobar la existencia de seromas tardíos pedimos a las pacientes con CCF la realización de una RM. Encontramos líquido periprotésico en 16 implantes de un total de 70 implantes. El informe radiológico no deja claro si se trata de un seroma en ningún caso; por lo que, en definitiva, no nos permite aclarar el papel que juega éste en el desarrollo de CCF.

El estudio deja bastante claro que el ejercicio físico juega un papel fundamental en el desarrollo de contractura capsular. Actualmente no existe ningún protocolo de seguimiento de las pacientes. Una vez operadas, y como bien decía, perdemos el control de la situación. Serían aconsejables más estudios que nos permitan la elaboración de medidas claras para evitar la aparición de CCF y conseguir cirugías más satisfactorias.