Técnicas de neo-ombligo

Cuando en el transcurso del tratamiento de la hernia umbilical no es posible conservar el ombligo, para reconstruirlo, en la dermolipectomía con incisión horizontal trazamos una X en el lugar elegido para su ubicación, lo que origina cuatro pequeños colgajos, que cuando se fijan a la profundidad en la aponeurosis forman una depresión infundibuliforme que imita un nuevo ombligo (Fig. 19-21). En las demás situaciones, cuando se conserva la cicatriz umbilical, realizamos sobre ella un corte de 2 cm de largo en posición de la hora 12, que al abrirse recibe, a modo de cuña, un pequeño colgajo tallado en la piel en forma de V de 20 mm de largo por cada rama, de tal forma que el primer punto une el vértice del colgajito con el ángulo creado en la cicatriz umbilical (16, 18).

La dermolipectomía con incisión vertical, utilizando su diseño original (Julián Fernández-Miguel Correa Iturraspe, 1951), nos provee los colgajos trapezoidales que, unidos por sus bordes y fijados en profundidad, forman el nuevo ombligo (Fig. 17, 18 y 22) (17).

Sea cual fuere el procedimiento utilizado, a los pequeños colgajos se les debe resecar parte del tejido celular subcutáneo y a su periferia, en forma anular y extensa, lo que favorece conseguir la forma umbilicada deseada.

Resultados

Desde enero de 2005 a diciembre de 2012 hemos intervenido 104 abdominoplastias estéticas; todos los pacientes fueron mujeres, entre los 30 y los 55 años (edad media de 42.5 años). Según la clasificación de Matarasso, el 30% (n=32) correspondió al Tipo III y el 70% (n=72) al Tipo IV. De ese total, el 26% (n=27) presentaron hernias de pared. La hernia umbilical directa estuvo presente en el 26% de los casos (n=7), la hernia umbilical indirecta en el 33% (n=9), la hernia epigástrica en el 37% (n=10), y la hernia infraumbilical en el 4% (n=1) (Gráfica 1). A su vez, estuvieron asociadas en el 85% (n=23) a dermolipectomías con incisión transversal y en el 15% (n=4) a dermolipectomías con abordaje vertical (Gráfica 2). No comprobamos la presencia de hernias de Spigel ni hernias de Ritchie.

Para la creación del nuevo ombligo en la abdominoplastia con incisión horizontal empleamos el diseño en forma de X en el 18.5% (n=5) de las pacientes; el diseño en forma de V en el 66,5% (n=18); y en la dermolipectomía con incisión vertical hicimos la reconstrucción utilizando los colgajos trapezoidales en el 15% (n=4) restante (Gráfica 2).

La complicación más frecuente fue la necrosis del colgajo en distintos grados de superficie, que se dio en el 20% de los casos (n=6); seguida por la presencia de seromas, en el 8% (n=2). No registramos infecciones ni hematomas. Tampoco recidivas de hernias ni eventraciones.

Del total de pacientes intervenidas por nuestro equipo, a 60 se les solicitó ecografía abdominal. El resto de pacientes (n=44) fueron derivadas ya estudiadas por sus cirujanos de cabecera, de las cuales 7 presentaban hernia de pared. De las ecografías requeridas tuvieron resultados positivos para hernia de pared un 25% (n=15), hubo un 3% (n=2) de falsos negativos, y un 72% (n=43) de verdaderos negativos. Los falsos negativos fueron hallazgos intraoperatorios, de una hernia epigástrica y de una hernia infraumbilical. A 12 pacientes con ecografía negativa, pero que eran clínicamente sospechosas de hernia (por obesidad, dolor, cicatriz de operación previa, etc.), se les solicitó TAC abdominal, con un 25% (n=3) de casos positivos y un 75% (n=9) de casos negativos (Gráfica 3).

Discusión

En la actualidad, la liposucción como parte de una abdominoplastia ha ganado un mayor grado de participación, al extremo de que en los abdómenes que corresponden al Tipo I de la clasificación de A. Matarasso es el único procedimiento que se practica y ocupa el 52.5% de la totalidad, de conformidad con estadísticas del mismo Matarasso (10).

La liposucción no es una práctica inocua, por lo que requiere respetar ciertos parámetros clínicos quirúrgicos para disminuir la aparición de eventuales complicaciones que le son propias (19-21) y que se incrementan cuando la lipoaspiración se asocia a una dermolipectomía abdominal (22). Tanto el tromboembolismo pulmonar como la perforación de una víscera abdominal son causa de desenlaces fatales, que si bien afortunadamente son raros, se producen en el 0.01% de las liposucciones realizadas (8, 9).

Las hernias de la pared abdominal tienen una frecuencia de aparición que varía entre el 4 y el 5% en la población general. La hernia umbilical ocupa el segundo lugar con una incidencia del 2%, siendo más frecuente en el sexo femenino. Las hernias adquiridas del adulto aumentan a partir de los 40 años de edad por incremento de la tensión abdominal y debilitamiento de los elementos parietales; por embarazos reiterados y a causa de la obesidad. Algunos autores le asignan a las hernias epigástricas una presentación del 5% (23).

Si bien las hernias ventrales (umbilicales y de la línea alba) representan el 5% en la población general, el hallazgo en nuestro estudio es francamente más elevado: nosotros encontramos un 26% que correspondió a 27 hernias sobre las 104 abdominoplastias realizadas. Solo tiene su explicación en el hecho de que actuamos sobre una población restringida y específica, como es la de los pacientes que requieren una abdominoplastia estética.

La pared abdominal suele ser asiento frecuente de dolor originado por hernias. En situaciones normales y habituales, en el 95% de los casos, la clínica es efectiva para su diagnóstico y no es necesaria la asistencia de estudios por imagen. Sin embargo, en los casos clínicos difíciles, debemos apoyarnos en las nuevas técnicas disponibles.

Hodgson y col. indican la combinación de ultrasonido y radiografía tangencial en los pacientes ancianos y en los obesos (11). Cuando el examen físico es insuficiente, Rose y col. señalan a la TAC directa como estudio de elección (12). Toms y col. ponderan la eficiencia de la TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN) en el descubrimiento de hernias (13). Para Ianora y col. la TAC resulta de utilidad en el diagnóstico de hernias clínicamente ocultas y de difícil acceso, como son las hernias de Spigel, y para distinguirlas de otras patologías como hematomas, abscesos o tumores. Ha demostrado ser útil para evaluar el sitio anatómico, el contenido del saco herniario, y de cualquier complicación como oclusión, encarcelamiento o estrangulamiento intestinal (14).

La TAC brinda un aporte imagenológico en el diagnóstico de la hernia de pared abdominal. Nosotros la hemos indicado en aquellas pacientes que presentaban dudas o dificultades diagnósticas, especialmente en pacientes obesas. En la mayoría de estos casos, el empleo de la ecografía resulta satisfactorio pero a veces insuficiente debido a los falsos negativos. A pesar de que los autores mencionados precedentemente no lo expresan numéricamente, en nuestra muestra encontramos 2 casos de falsos negativos en el tiempo durante el que desarrollamos nuestro estudio. Fuera de ese tiempo, desde diciembre de 2012 a la fecha (abril 2015), hemos agregado más hallazgos intraoperatorios de hernias epigástricas (n=3). Precisamente, motivados por esa deficiencia, insistimos en que los gestos quirúrgicos en la disección del colgajo deben ser delicados y evitar dentro de lo posible la liposucción de la línea media abdominal (16, 17).

De conformidad con Bertrand Russell, filósofo, matemático y escritor británico, (1872-1970) cuando dice que: "Lo que los hombres realmente quieren no es el conocimiento sino la certidumbre", todo el celo puesto en obtener un diagnóstico cierto redundará en beneficios, tanto para el médico como para el paciente.

El objetivo de la reparación de la hernia es la reconstrucción de la integridad de la estructura de la pared con la menor morbilidad posible. En general, incluye el cierre primario de la debilidad, reforzada con la plicatura de las aponeurosis de la línea media. En nuestras pacientes, portadoras de pequeños defectos de pared, no hemos necesitado recurrir al empleo de malla de Vicryl como indica Robertson (24), ni de otro material (5). El empleo del elemento aloplástico de refuerzo no está exento de recurrencia y corre el riesgo de eliminación por intolerancia o infección. Creemos que la plicatura, practicada en dos planos, tal como describimos, es suficiente habitualmente para reparar la pared. No hemos tenido entre nuestras pacientes recurrencia de hernias. La tensión de la sutura no debe ser exagerada, con lo que evitaremos romper las fibras aponeuróticas y lograremos prevenir el aumento indeseable de la presión intrabdominal, que puede causar trastornos respiratorios (25, 26).

Lelio O. Zeno, cirujano plástico argentino (1890- 1968), señalaba que: "Un abdomen sin ombligo es como una cara sin nariz". Para conseguir un abdomen con un ombligo en posición y forma agradable, se puede recurrir a distintas técnicas. En las dermolipectomías verticales, para la reconstrucción del ombligo, utilizamos de prefepreferencia pequeños colgajos trapezoidales parcialmente desgrasados. Estos colgajos forman parte del diseño y son delineados en el preoperatorio. La indicación de la abdominoplastia con incisión vertical está limitada a aquellas personas que privilegian el contorno sobre la cicatriz, son en general pacientes portadores de abdómenes globulosos, con cicatrices supra e infraumbilicales, que presentan hernias o eventraciones abdominales. La mayoría son mujeres multíparas que manifiestan desinterés por el uso de trajes de baño de dos piezas (17). Además, el abordaje vertical nos proporciona un vasto campo para reparar los defectos de pared en la línea media abdominal (17). Nosotros hemos agregado a la técnica original la plicatura de las aponeurosis en dos planos, que realizamos de forma rutinaria, y que estamos convencidos resulta provechosa en el momento de la hernioplastia.

La reconstrucción umbilical a partir de cuatro colgajitos producto de incisiones en forma de X, en las dermolipectomías horizontales, ha sido satisfactoria.

Conclusiones

La lipoaspiración abdominal, asociada o no a dermolipectomía abdominal, es una práctica no exenta de riesgos. La perforación de una víscera hueca es una eventualidad rara, pero que puede ser fatal.

La ecografía de la pared abdominal es útil pero insuficiente en el diagnóstico preoperatorio, debido a la ocurrencia de falsos negativos. La TAC es el complemento adecuado para los casos de difícil diagnóstico.

La plicatura de las aponeurosis, realizada en dos planos, contribuye a fortalecer la pared en la línea media abdominal. Los pacientes que solicitan una abdominoplastia con fines estéticos raramente son portadores de grandes hernias o eventraciones que requieran la colocación de mallas de material aloplástico, y el amplio campo quirúrgico que ofrecen, es provechoso y oportuno para su reparación.

Agradecimiento

Del Dr. Ricardo Jorge Losardo, en su doble rol de Jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Oncología "Maria Curie" y de Director del Curso Superior de Especialización en Cirugía Plástica de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, hemos recibido toda la colaboración necesaria para la concreción de este trabajo, por lo cual le estamos profundamente agradecidos.

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Dirección para correspondencia:
Dr. José Héctor Soria
Yerbal 942 (1405) Ciudad de Buenos Aires
República Argentina
Correo electrónico: dr.josesoria@hotmail.com

Recibido (esta versión): 22 marzo/2016
Aceptado: 25 abril/2016

Comentario al artículo "Nuestra conducta en la asociación de hernia de pared y abdominoplastia estética"

Dr. Patricio Centurión

Cirujano Plástico, Universidad Científica del Sur, Lima, Perú.
consultorio@cirugiaplasticacenturion.com

Es de gran importancia llamar la atención de los colegas cirujanos plásticos que se inician en la especialidad sobre los cuidados que deben observar en cirugías estéticas como la abdominoplastia asociada a liposucción. Con el presente artículo, el Dr. Soria nos envía esta alerta.

Los exámenes complementarios por técnicas de imagen son muy importantes, pero siempre acompañados de una historia clínica y de un examen físico del área a tratar, que serán de exclusiva responsabilidad del cirujano.

Coincido en que la liposucción convencional, si bien no tiene una alta mortalidad, sí tiene una alta morbilidad por su mecanismo de disrupción mecánica, por lo que soy un opositor a seguir usando esa técnica quirúrgica y recomiendo incorporar tecnología moderna y probada a base de un mecanismo de acción de desnaturalización del tejido conectivo mediante laser, técnica menos traumática y más segura (1).

La presencia de hernias, como describe el autor, se puede dar en cualquiera de nuestros pacientes que vaya a ser sometido a lipoabdominoplastia. Es frecuente hallar debilitamiento de la línea alba o hernias umbilicales adquiridas en pacientes con embarazos múltiples y/o gemelares, lo que nos obliga a evitar incisiones a nivel umbilical para realizar la liposucción. Recomendamos emplear mejor una incisión a nivel subesternal y colocar al paciente en hiperextensión para tensar los rectos abdominales y de esa manera realizar la liposucción supraumbilical de forma más segura.

Para los pacientes Tipo III de Matarasso recomendamos evitar la cicatriz clásica y ofrecer una cicatriz reducida (cita 6 del artículo del Dr. Soria), a diferencia de la misma técnica que aplica el autor para los Tipos III y IV.

En lo referente a la plicatura de los rectos abdominales, debo mencionar que en la actualidad existen hilos no absorbibles de calibre 1 con doble aguja y espiculados (autorretentivos) que nos permiten realizar una sutura continua en 2 planos con el mismo hilo. Esto se traduce en menor tiempo quirúrgico, doble plicatura y mayor maniobrabilidad en túneles estrechos. Coincido con el autor en la no necesidad del uso de mallas de material aloplástico.

El Dr. Soria realiza una disección amplia, según las fotos, lo que sumado a la liposucción de la pared abdominal podría explicar los casos de necrosis de colgajo presentados, por lo que recomiendo siempre realizar túneles de disección estrechos para poder practicar una liposucción que permita afinar el colgajo sin complicaciones de vascularización.

Para concluir, el autor confirma la necesidad de estar entrenado en procedimientos quirúrgicos de la pared abdominal para poder resolver casos con diagnostico de hernias de la línea media asociadas a problemas estéticos del abdomen.

Bibliografía

1. Fat preserving by Laser 1210-nm. A new concept in Lipolaser. Journal of Cosmetic & Laser Therapy. 2013; 15: 2-12.

Respuesta al comentario del Dr. P. Centurión

Dr. J.H. Soria

Agradezco los reflexivos comentarios vertidos por el Dr. Patricio Centurión, que manifiestan su experiencia y conocimiento sobre el tema y me siento muy complacido por coincidir en los puntos centrales del artículo en cuestión.

Concuerdo con él en que la lipoaspiración clásica es francamente agresiva, toda vez que el tejido graso es literalmente "arrancado". Pero debemos reconocer que nuestro continente americano es extenso y profundo, donde hay lugares en que la tecnología óptima tarda en instalarse.

Estoy seguro de que el Dr. Centurión coincidirá conmigo en que los casos clínicos pertenecientes al Tipo IV de Matarasso requieren una mayor longitud en la incisión horizontal suprapúbica. Acuerdo con él que una disección amplia contribuye a una reducción del aporte vascular al colgajo abdominal, con la consecuente necrosis de una parte del mismo.

Como colofón, quiero reiterar mi reconocimiento al Dr. Centurión por sus comentarios y lo saludo cordial y respetuosamente.